龍文浩，何敏施，趙玲，呂圣飛

（東莞市虎門醫(yī)院樹田醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523900）

隨著顯微外科的發(fā)展，應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行斷肢（指）再植，近年來已取得了許多新的進(jìn)展與新的突破[1-3]。我院處于東莞經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)，工傷事故、車禍等原因引起斷腕損傷時(shí)有發(fā)生，由于斷腕損傷對(duì)患者的工作、生活及心理上都造成較大影響，應(yīng)用顯微外科技術(shù)對(duì)斷腕修復(fù)已成為減少斷肢致殘有效手段，而且有效縮短斷腕熱缺血時(shí)間，是提高再植成功率關(guān)鍵[2-4]。相關(guān)研究報(bào)道血管再通時(shí)間小于6 h，截肢率為6.17%，當(dāng)失血時(shí)間大于6 h，截肢率達(dá)33.13%[5]。Gneen等[6]報(bào)道血管再通時(shí)間大于8 h的截肢率達(dá)86%，因此，我們必須重視斷腕的熱缺血時(shí)間，對(duì)提高再植肢體的成活率起著至關(guān)重要的作用。2005年3月-2017年6月我們收治斷腕42例，進(jìn)行改良再植22例和普通斷腕再植20例并進(jìn)行比較，評(píng)估療效和并發(fā)癥發(fā)生幾率，發(fā)現(xiàn)改良再植能獲得較好臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)患者已完成的手術(shù)，將患者分為改良斷腕再植A組和普通斷腕再植B組。A組22例行改良斷腕再植，其中男18例，女4例，年齡19～58歲，平均27.6歲。傷因：機(jī)床鍘斷傷9例，機(jī)器絞斷傷6例，機(jī)器軋斷傷4例，刀砍斷傷2例，車禍離斷傷1例。傷情：全部為腕部完全離斷損傷，其中近排腕骨處與橈骨遠(yuǎn)端間離斷15例，近遠(yuǎn)排腕骨間離斷6例，腕部斜行離斷1例。絞斷傷的6例近端背面有中度皮膚肌腱撕脫，游離斷端掌面皮膚有撕脫，創(chuàng)面有黑色機(jī)油污染。4例壓砸傷近端創(chuàng)面及斷端掌部皮膚軟組織中度挫裂，掌面有不同程度皮膚組織缺損，有黑色機(jī)油污染，機(jī)床鍘斷傷5例輕度污染。

B組20例行普通斷腕再植，其中男17例，女3例，年齡17～52歲，平均26.3歲，傷因：機(jī)床鍘斷傷8例，機(jī)器絞斷傷5例，機(jī)器軋斷傷4例，刀砍斷傷3例。傷情：全部為腕部完全離斷損傷，其中近排腕骨處與橈骨遠(yuǎn)端間離斷12例，近遠(yuǎn)排腕骨間離斷5例，腕部斜行離斷3例。絞斷傷的5例近端背面有中度皮膚肌腱撕脫，游離斷端掌面皮膚有撕脫，創(chuàng)面有黑色機(jī)油污染。4例壓砸傷近端創(chuàng)面及斷端掌部皮膚軟組織中度挫裂，掌面有輕度皮膚組織缺損，有黑色機(jī)油污染。機(jī)床鍘斷傷5例輕度污染。42例均為急診再植。受傷至手術(shù)時(shí)間，A組最短時(shí)間為1 h，最長(zhǎng)時(shí)間為2.8h，平均1.8h。B組最短時(shí)間為0.9h，最長(zhǎng)時(shí)間為2.5 h，平均1.6 h，兩組術(shù)前一般臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）

表1 兩組一般臨床資料比較（n）

1.2 手術(shù)方法

兩組都選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上肢上氣壓止血帶。常規(guī)普通的斷腕再植程序：徹底清創(chuàng)→建立骨連接→肌腱縫合修復(fù)→重建血循環(huán)→縫合神經(jīng)→縫合皮膚傷口。而改良組斷腕再植是把重建血循環(huán)及縫合神經(jīng)置于肌腱縫合修復(fù)前，具體處理是完成清創(chuàng)及骨連接后，先在手術(shù)顯微鏡下采用9/0～11/0無損傷縫針線先吻合1條條件較好的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈，吻合后先緩慢松開放止血帶1 min，再逐步放開以恢復(fù)血循環(huán)10～15 min，放松止血帶時(shí)用鹽水紗布濕敷以減少出血，觀察通血后斷腕皮膚色澤，感覺斷指體溫及組織彈性情況。然后重新上止血帶，進(jìn)行吻合腕背靜脈2～4條，有條件的盡量多吻合靜脈，吻合靜脈完成后，再吻合另1條動(dòng)脈，動(dòng)靜脈吻合比例為1:2。每隔40～60 min松開止血帶10 min，吻合血管完成后，用3/0～6/0無損傷可吸收線修復(fù)肌腱；9/0無損傷縫針縫合神經(jīng)，神經(jīng)修復(fù)均采用外膜束膜縫合；用1/0線縫合創(chuàng)面皮膚組織，皮膚縫合張力不宜太大，如張力大，可間斷縫合，創(chuàng)面油紗覆蓋。縫合好后創(chuàng)面適當(dāng)放置膠管引流物。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后絕對(duì)臥床1周，予60 W側(cè)照燈持續(xù)保溫，禁止吸煙，給予心理安慰，清除緊張情緒，并常規(guī)抗炎、抗痙攣對(duì)癥治療。患肢腫脹嚴(yán)重的3～5 d內(nèi)每日予10～20 mg地塞米松靜注減輕應(yīng)激反應(yīng)，并適當(dāng)抬高患肢，密切觀察末梢毛細(xì)血管反應(yīng)、溫度、皮膚顏色等，如有血管危象發(fā)生及時(shí)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組比較計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

隨訪12～60個(gè)月，以最后一次隨訪結(jié)果評(píng)定臨床療效。

A組改良再植22例，吻合血管后，有效縮短斷腕熱缺血時(shí)間，最短時(shí)間2 h，平均約2.7 h；19例Ⅰ期愈合，3例出現(xiàn)并發(fā)癥，2例出現(xiàn)血管危象，1例動(dòng)脈，1例靜脈，經(jīng)處置后危象解除。1例出現(xiàn)小部分皮膚壞死及傷口感染，經(jīng)清除壞死皮膚組織，加強(qiáng)換藥、抗感染及植皮治療，傷口愈合。根據(jù)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、感覺、外形、后遺癥狀與工作能力恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定。即按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)16例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率86.36%。

典型病例：患者 男，23歲。右腕被刀砍斷致傷疼痛流血1 h入院。入院診斷：右腕完全離斷傷。創(chuàng)面較干凈，急診在右臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行改良斷腕再植術(shù)。術(shù)后傷口無感染，無血管危象發(fā)生，創(chuàng)面皮膚無壞死，傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪36個(gè)月，患肢無疼痛，手部?jī)?nèi)在肌無明顯萎縮，腕關(guān)節(jié)伸直位基本達(dá) 0°，腕屈達(dá) 45°，背伸達(dá) 50°，尺偏達(dá) 20°，橈偏達(dá)25°，掌指關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)屈曲范圍在70°～90°，感覺恢復(fù)好(圖1-6)。

圖1 右手?jǐn)嗤筮h(yuǎn)端掌側(cè)

圖2 右手?jǐn)嗤筮h(yuǎn)端背側(cè)

圖3 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線

圖4 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線

圖5 術(shù)后15個(gè)月功能及外觀

圖6 術(shù)后15個(gè)月功能及外觀

B組普通斷腕再植20例，縫合修復(fù)肌腱平均耗時(shí)1.5 h，加上術(shù)前熱缺血時(shí)間，平均熱缺血時(shí)間約4.5 h；11例Ⅰ期愈合，9例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致腕部壞死；6例出現(xiàn)血管危象，4例動(dòng)脈，2例靜脈，而且出現(xiàn)早，反復(fù)多次，每次經(jīng)對(duì)癥處理后，4例最終得以解除，2例解除失敗，再植壞死；2例出現(xiàn)不同皮膚壞死及傷口感染。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)8例，良3例，可5例，差4例，優(yōu)良率55%。改良斷腕再植A組優(yōu)良率高于普通斷腕再植B組，并發(fā)癥發(fā)生率A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2，3）。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

以往對(duì)于斷肢、指再植已有諸多方法及報(bào)道，每種方法都盡量使斷肢患者最大程度恢復(fù)到損傷前狀態(tài)。本研究對(duì)比普通方法及改良方法再植42例斷腕患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，改良處理斷腕再植的療效優(yōu)勝普通斷腕再植，原因是患者從入院到手術(shù)，斷肢缺血時(shí)間均大于2.5 h，而腕部離斷傷離斷的肌腱多，縫合耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，這樣先處理肌腱再吻合血管勢(shì)必造成缺血時(shí)間過長(zhǎng)，從而隨著缺血時(shí)間越長(zhǎng)，死亡越多，離斷肢體的手部組織細(xì)胞不可避免術(shù)后并發(fā)癥多[8]，加上組織創(chuàng)傷嚴(yán)重，是否還伴有失血性休克等都會(huì)影響斷腕再植成敗及功能恢復(fù)，因此我們必須重視斷腕的熱缺血時(shí)間。而斷腕再植兩組損傷因素沒有較大差別，但普通再植B組斷腕成功率、術(shù)后組織壞死率、傷口感染率增高，功能優(yōu)良率也遠(yuǎn)不如改良斷腕再植A組，原因可能是改良斷腕再植較普通斷腕再植提前恢復(fù)血液循環(huán)，有效地縮短斷腕的熱缺血時(shí)間，使細(xì)胞組織發(fā)生最大的生物體效應(yīng)，特別是神經(jīng)細(xì)胞對(duì)熱缺血更為敏感，神經(jīng)細(xì)胞對(duì)熱缺血時(shí)間耐受性更差，且恢復(fù)更為重要，因?yàn)閿嗤笕毖獣r(shí)間對(duì)神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷越多，術(shù)后功能恢復(fù)效果越差，這是臨床一線醫(yī)生的共識(shí)，也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9-11]。

我們體會(huì)缺血時(shí)間是各種因素中的重要因素，也是在再植中可以改變的一種因素，因而有效處理缺血時(shí)間是提高再植成活率及功能恢復(fù)良好的關(guān)鍵。而腕部離斷多為青中年，保肢期望值高，所以術(shù)后肢體成活對(duì)患者意義重大，如出現(xiàn)肢體壞死，患者往往難以接受。術(shù)后患者功能恢復(fù)要求也高，若出現(xiàn)各指關(guān)節(jié)強(qiáng)直僵硬，有的斷肢肢體呈現(xiàn)皮包骨現(xiàn)象，雖然再植成活，但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康，有的患者則強(qiáng)烈要求截除再植患肢，這是對(duì)社會(huì)資源的極大浪費(fèi)。本B組普通斷腕再植20例熱缺血時(shí)間長(zhǎng)，致斷腕組織細(xì)胞死亡增多，肢體壞死率、感染率、血管危象發(fā)生率就增高；A組改良再植22例缺血時(shí)間短，再植后各指末梢感覺恢復(fù)快，手掌內(nèi)在肌萎縮輕，外形及功能恢復(fù)較好，效果越優(yōu)。從表2可見普通斷腕再植整體功能優(yōu)良率低于改良斷腕再植。

與普通斷腕再植相比，改良斷腕再植具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴斷腕熱缺血時(shí)間短，斷腕組織細(xì)胞損傷及死亡就少，有利于組織功能的康復(fù)。⑵通過提前有效的短暫通血后，使細(xì)胞生物體整體發(fā)生改變效應(yīng)，能更有效提高斷腕組織細(xì)胞耐缺血性，提高機(jī)體組織細(xì)胞活性，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。⑶通過有效循環(huán)供血后，大大有利已壞死細(xì)胞組織的排出，減少身體組織器官及斷腕組織對(duì)毒素的吸收，降低斷腕壞死率。⑷術(shù)后并發(fā)癥的程度減輕，提高肢體成活率及功能的恢復(fù)，減少住院時(shí)間及多次手術(shù)痛苦，術(shù)后功能康復(fù)鍛煉的時(shí)間短，提高患者生活質(zhì)量，收到良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。注意事項(xiàng)：⑴在肌腱修復(fù)時(shí)，需要嫻熟的操作技術(shù)，切忌粗暴，避免牽拉過度，造成把吻合好的血管撕裂或撕斷。⑵轉(zhuǎn)換體位要小心，不便隨意放置，以免把吻合好的血管撕裂及再次損傷。⑶腕部肌腱多，修復(fù)肌腱時(shí)應(yīng)避免壓迫吻合好的血管，應(yīng)予逐條修復(fù)肌腱或轉(zhuǎn)接修復(fù)。

綜合上述，改良斷腕再植比普通斷腕再植的臨床療效更佳，功能恢復(fù)優(yōu)良率更高和臨床并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]顧立強(qiáng)，劉小林，汪華僑.見微知著震古爍今—廣東省顯微外科的發(fā)展[J].中華顯微外科雜志，2014，36(1)：5-9.

[2]喜占榮，彭鵬，周朝清.上肢雙平面離斷合并軟組織缺損的斷肢(手)再植[J].中華顯微外科雜志，2014，36(3)：233-234.

[3]封帆，龍文浩，謝統(tǒng)明，等.保留關(guān)節(jié)的腕部離斷再植治療[J].中華顯微外科雜志，2013，35(3)：285-286.

[4]斐國(guó)獻(xiàn).中華顯微外科50年[J].中華顯微外科雜志，2013，36(1)：4-6.

[5]夏雷，許玉本，張紅星，等.微血管吻合器在上肢離斷再植中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2015，38(2)：182-184.

[6]Green NE,Allen BL.Vascular injuries injuries associated with dislocation of the knee[J].Bone Joint Surg Am,1977,59（2）:236-239.

[7]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)傷指部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[8]龍文浩，封帆，黃偉明，等.改良斷腕再植16例臨床療效分析[J].中華顯微外科雜志，2015，5（6）：499-501.

[9]董寶貴，袁泉，高云峰，等.基層醫(yī)院常溫下缺血長(zhǎng)時(shí)限斷腕再植的臨床體會(huì)[J].中華顯微外科雜志，2004，27（5）：306-307.

[10]黃有華，周業(yè)淵，符林雄，等.刀砍傷腕部離斷再植[J].中華手外科雜志，2009，25（3）：189-190.

[11]師繼紅，黃耀添，傅炳峨，等.斷腕再植術(shù)后手內(nèi)在肌攣縮[J].中華手外科雜志，1997，13（4）：207-209.