孫長勝，蘇波，李文君，張輝，張玲玲，王婷婷，錢英俊

（上海中冶醫(yī)院 手外科，上海 201999）

拇指在手的功能中發(fā)揮重要作用，占全手功能的40%。因外傷所致離斷在具備條件的情況下需要進行再植，再植后由各種原因?qū)е碌哪粗笁乃佬枰M行壞死組織解脫并修復創(chuàng)面。拇指長度與功能成正相關，保留拇指長度的同時也保留了功能，2011年7月-2016年5月，我們采用接合神經(jīng)的拇指背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋拇指再植壞死后創(chuàng)面，保留了拇指長度，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7 月-2016年5月共再植拇指93例，成活86例，壞死7例，壞死率7.5%，其中男6例6指，女1例1指；年齡21～59歲，平均37歲。致傷原因：沖床沖軋傷離斷再植后壞死3例，機器擠傷離斷再植后壞死2例，指腹逆向撕裂原位縫合壞死1例，離斷后無血管可供吻合原位回植壞死1例。清創(chuàng)后創(chuàng)面大小為1.5 cm×1.2 cm～2.8 cm×2.5 cm，皮瓣大小為1.8 cm×1.5 cm～3.2 cm×2.8 cm，其中拇指橈背側(cè)皮瓣5例，尺背側(cè)皮瓣2例。

1.2 手術方法

準備與體位：拇指再植壞死如為干性壞死，感染的可能性較?。蝗鐬闈裥詨乃?，應做創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，以應對可能存在的感染?；颊呷⊙雠P位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后患肢上氣壓止血帶。清除壞死組織，徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)完畢，雙氧水、0.9%氯化鈉注射液多次沖洗。

皮瓣設計與切?。簻y量創(chuàng)面大小，制作布樣。創(chuàng)面偏橈側(cè)時，皮瓣設計于橈背側(cè)；創(chuàng)面偏尺側(cè)時，皮瓣設計于尺背側(cè)。解剖出創(chuàng)面相對側(cè)的指固有神經(jīng)，預留與創(chuàng)面接合。皮瓣旋轉(zhuǎn)點：可設計在掌指關節(jié)以近0.5～1.0 cm、近節(jié)基底0.5～1.0 cm、近節(jié)中遠端等多處，一般不超過指間關節(jié)，最遠處旋轉(zhuǎn)點與指間關節(jié)相距約1.0 cm。皮瓣軸線：橈側(cè)軸線在拇短伸肌腱橈側(cè)，尺側(cè)軸線在拇長伸肌腱尺側(cè)。此軸線為橈神經(jīng)淺支的分支的體表投影。皮瓣切取層面：腱膜淺層，保留拇長、短伸肌腱腱膜，以利植皮成活；皮瓣先自近鼻煙窩端切開，尋找拇指背側(cè)神經(jīng)的分支，神經(jīng)預留0.5～1.0 cm；橈側(cè)皮瓣自橈側(cè)向尺側(cè)掀起；尺側(cè)皮瓣自尺側(cè)向橈側(cè)掀起。蒂部處理：蒂部攜帶寬約1.0 cm的筋膜蒂，不必刻意解剖尋找動脈。蒂部皮膚寬約0.5 cm，旋轉(zhuǎn)點將尖端皮膚掀起，以利轉(zhuǎn)移，閉合創(chuàng)面。皮瓣轉(zhuǎn)移后，皮瓣內(nèi)的神經(jīng)與拇指創(chuàng)面內(nèi)指固有神經(jīng)端-端接合，用9/0顯微線于顯微鏡下仔細接合，利于皮瓣的感覺恢復。供區(qū)視缺損大小直接縫合或植皮。寬度小于2.0 cm時創(chuàng)面可直接縫合，張力較大時取全厚皮片植皮，加壓打包固定。

1.3 術后處理

石膏外固定制動2周，植皮打包固定1周，應用抗炎、抗凝、抗血管痙攣藥物對癥治療。觀察皮瓣血供、靜脈回流、植皮成活情況及切口愈后情況。2周拆線，3周加強掌指關節(jié)及指間關節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

7例皮瓣全部成活，1例出現(xiàn)皮瓣遠端壞死，經(jīng)換藥后愈合，1例出現(xiàn)靜脈危象，拆除部分縫線后緩解。經(jīng)3～12個月隨訪，皮瓣外觀滿意，不臃腫，色素沉著輕。按中華醫(yī)學會上肢部分功能評定試用標準，優(yōu)5例，良1例，可1例，差0例。優(yōu)良率85.7%。兩點辨別覺9～12 mm，恢復保護性感覺，未出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤（圖 1-4）。

圖1 尺背側(cè)動脈神經(jīng)

圖2 橈背側(cè)動脈神經(jīng)

圖3 皮瓣設計

圖4 皮瓣修復

3 討論

3.1 拇指再植壞死后創(chuàng)面的修復方式

拇指離斷傷后因功能重要，盡量給予再植，由于指體損傷重或各種原因均可導致再植指壞死，對于壞死后創(chuàng)面的修復方案大體有三類：⑴截指術，閉合創(chuàng)面。即將壞死指體清除后縮短指骨，閉合創(chuàng)面。⑵帶蒂皮瓣保留長度。有鄰指皮瓣、第1掌背動脈皮瓣、中環(huán)指指動脈島狀皮瓣、拇指背側(cè)皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等。⑶足趾移植再造拇指，恢復原有外觀和功能。由于再植拇指的壞死，患者對選擇足趾移植再造拇指的手術方案偏少，更傾向于選擇較為安全的手術方式即選擇截指術或帶蒂皮瓣的方式。拇指的長度與功能成正相關，保留了拇指的長度也就保留了拇指的功能，所以更傾向于帶蒂皮瓣的修復方式。

3.2 拇指背側(cè)皮瓣的解剖學基礎

拇指背側(cè)皮瓣的血供，已有較多的學者進行了研究[1-3]。我們?yōu)榱蓑炞C拇指背側(cè)動脈、神經(jīng)走行，進行臨床手術操作，對上肢標本進行灌注并解剖，觀察總結(jié)規(guī)律。

第1掌骨橈背側(cè)動脈：自鼻煙窩由橈動脈主干發(fā)出，穿過拇短伸肌腱深層后沿拇短伸肌腱橈側(cè)下行，并在掌指關節(jié)近側(cè)和近節(jié)基底分別與橈掌側(cè)動脈發(fā)出的背側(cè)支吻合溝通。拇指橈背側(cè)動脈終止于近節(jié)基底橈背側(cè)，近節(jié)中遠段由指固有動脈發(fā)出的背側(cè)支在指神經(jīng)周圍形成血管鏈，為橈背側(cè)逆行皮瓣血供的解剖學基礎。拇指近節(jié)橈側(cè)遠端有一恒定、粗大的背側(cè)支。

第1掌骨尺背側(cè)動脈：在第1掌骨尺背側(cè)變異較多，由第1掌骨背動脈或橈動脈深支發(fā)出，可走行在骨間肌表面，也可走行在肌肉深層，但在尺背側(cè)神經(jīng)周圍有豐富的營養(yǎng)支并形成血管鏈。拇指近節(jié)指背動脈在掌指關節(jié)以近由拇主要動脈發(fā)出并穿骨間肌后走行在拇長伸肌腱尺側(cè)，在拇指近節(jié)存在明顯的動脈干，并在近節(jié)遠端有一恒定、粗大的指背支相交通，在橈側(cè)相同平面，二者發(fā)出后跨越關節(jié)行向指背中央并形成指背動脈弓。尺背側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)點可在掌指關節(jié)、拇指近節(jié)基底至遠端的部分，根據(jù)創(chuàng)面位置放置在不同的旋轉(zhuǎn)點。切取皮瓣時可攜帶尺背側(cè)動脈，皮瓣血供較為豐富。

3.3 修復拇指創(chuàng)面的各種帶蒂皮瓣優(yōu)缺點

修復拇指創(chuàng)面的皮瓣有鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、示指背皮瓣、拇指背皮瓣、指動脈島狀皮瓣、足趾游離皮瓣等[4]。此幾種皮瓣血供可靠，成活率較高，均可覆蓋拇指創(chuàng)面，各有其優(yōu)缺點和適應證。鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣均需將拇指固定在強迫體位，且需二次手術斷蒂。示指背皮瓣可恢復皮膚感覺，但早期為了減少蒂部的張力，需要拇指內(nèi)收位固定，可能導致虎口攣縮，且皮瓣早期感覺為示指背側(cè)的感覺。中、環(huán)指指動脈島狀皮瓣需要解剖、分離的血管神經(jīng)路徑較長，手術難度不低于足趾移植再造術。足趾游離皮瓣可較好地恢復拇指的外形和功能，血供可靠，但由于需要解剖、吻合血管，對顯微外科技術要求高，有壞死的風險，患者選擇時有所顧慮，但對于年輕和美觀要求高、有強烈意愿的患者可選擇。拇指背側(cè)皮瓣修復拇指缺損，臨床應用較多[5-8]，皮瓣血供可靠，手術操作簡單，不需要吻合血管，成活穩(wěn)定，對拇指尺、橈側(cè)缺損均可修復，對于較小面積的缺損，即使不接合神經(jīng)，皮瓣也可恢復保護性感覺[9]。缺點是拇指背側(cè)瘢痕位于暴露部位，影響美觀。

3.4 手術注意事項

⑴如果皮瓣面積較大，應盡量避免直接拉攏縫合，以植皮較為適宜。因為斷指再植術后，即使干性壞死，手背腫脹也較為明顯。勉強拉攏縫合，會壓迫掌背靜脈，不利于靜脈回流，導致皮瓣腫脹或靜脈回流障礙加重。⑵有1例皮瓣出現(xiàn)遠端壞死，為皮瓣切取時皮膚與皮下組織分離，我們在之后的手術操作中注意皮瓣切取時將皮膚與皮下組織縫合固定幾針，未再出現(xiàn)皮瓣壞死的情況。⑶本組1例皮瓣術后出現(xiàn)靜脈危象，為再植拇指壞死后立即進行手術，手術時拇指腫脹明顯，蒂部縫合過緊，后拆除部分縫線緩解?？紤]拇指再植壞死后本身腫脹明顯，勉強縫合創(chuàng)面會導致靜脈回流障礙。我們手術時對拇指腫脹進行評估，待腫脹明顯消退后進行手術，且對于不能直接縫合的創(chuàng)面采用植皮覆蓋，未再出現(xiàn)皮瓣靜脈危象。植皮、抬高患肢、適當應用消腫藥物，均有利于減輕腫脹、降低皮瓣靜脈回流障礙的幾率。

拇指背側(cè)皮瓣修復拇指再植壞死后創(chuàng)面，手術操作簡單，皮瓣成活率高，不損傷主要動脈、神經(jīng)，不需要二次手術斷蒂，是修復拇指再植壞死后創(chuàng)面較為理想的方式。

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