王建暉，楊保元，劉春敏

表1 3組一般資料比較

原發(fā)性高血壓患病率居高不下，嚴重威脅人類健康。做到早期預防、穩(wěn)定治療，可使原發(fā)性高血壓及其并發(fā)癥得到預防、控制。1989年由世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學會修訂的高血壓治療指南中，運動療法作為非藥物降壓療法被推廣，之后其療效也被多項研究所證實[1-3]，廣受好評。運動類型包括抗阻運動、有氧耐力運動，研究顯示長期的運動療法所產(chǎn)生的療效較單純使用降壓藥物好[4-5]，其作用機制尚不能明確。心血管自主神經(jīng)功能紊亂是高血壓的重要患病機制之一，但關(guān)于抗阻運動、有氧運動以及有氧抗阻運動三者對原發(fā)性高血壓患者自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)影響的臨床報道較少。因此，我們進行了與其相關(guān)的前瞻性研究，希望能為臨床治療方式的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月～2017年6月南陽南石醫(yī)院收治的原發(fā)性高血壓患者。納入標準：符合原發(fā)性高血壓病診斷標準[6]，3次測得收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg；依從性高，可完成運動項目；納入本研究前6個月未進行規(guī)律運動者；對本研究知情，并簽署知情同意書；通過我院倫理委員會審核。排除標準：繼發(fā)性高血壓；因各種原因?qū)е碌倪\動功能受限者；高血壓3級，血壓≥180/110mmHg；心、腎、肺功能嚴重損害者及精神疾病患者；使用雌激素等對心血管系統(tǒng)有影響的藥物；無法隨訪者。根據(jù)上述標準，共納入患者106例。隨機將患者分為3組：抗阻組(35例)、有氧組(36例)以及聯(lián)合組(35例)。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 3組在口服藥物的基礎上進行運動輔助治療。運動前準備：所有患者測量身高、體重，計算BMI，測定VO2max，次日測定血流動力學參數(shù)及心血管自主神經(jīng)功能指標，于第3天開始接受運動干預，3組每周均運動3d，2次/d，運動期間監(jiān)測心率、血壓，防止不良事件發(fā)生，連續(xù)24周?？棺杞M：選擇中等強度抗阻運動，主要項目包括：單臂啞鈴彎舉、啞鈴交替彎舉、斜臥啞鈴彎舉、擺鈴彎舉、坐姿劃船、坐姿腿屈伸等，選擇2～3項，RM值40%～55%，每組10次，共30min；有氧組：選擇慢跑30min，40%～55% VO2max，全程1.5～2.5km；聯(lián)合組：先進行有氧運動，之后進行抗阻運動，具體方法、運動強度及時間同另外兩組一致。

1.3 評定標準 所有受試者在治療前及運動后靜候15min，進行血流動力學測定和心血管自主神經(jīng)功能評測。其中收縮壓和舒張壓采用標準水銀柱血壓計測量。心血管自主神經(jīng)功能評測時患者取仰臥位，選用生物信號處理和分析系統(tǒng)(PowerLab，澳大利亞)，自回歸模型頻譜分析法計算患者血壓變異性(blood pres-sure variability,BPV)和心率變異性(Heart rate variability，HRV)，其中包括：高頻(High frequency，HF)功率、低頻(Low frequency，LF)功率、LF/HF比值。右手指處同步記錄逐跳動脈血壓信號(日本Panasonic公司無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀)，均持續(xù)測量5min。

2 結(jié)果

2.1 患者血壓變化 治療后，3組收縮壓和舒張壓均明顯低于治療前(均P<0.05)。治療后3組間比較：聯(lián)合組收縮壓和舒張壓均較抗阻組和有氧組低(均P<0.05)，有氧組和抗阻組比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 治療前后HRV變化 療程結(jié)束后，抗阻組HRV-HF明顯低于治療前(P<0.05)，HRV-LF和HRV-LF/HF明顯高于治療前(均P<0.05)。有氧組與聯(lián)合組治療后HRV-HF明顯高于治療前，HRV-LF和HRV-LF/HF治療后低于治療前(均P<0.05)。3組治療后HRV比較：3組中聯(lián)合組HRV-HF最高，其次為有氧組，再次為抗阻組；HRV-LF、HRV-LF/HF聯(lián)合組最低，其次為有氧組，再次為抗阻組，3組比較差異均具有顯著性(均P<0.05)。見表3。

2.3 治療前后BPV變化 療程結(jié)束后有氧組與聯(lián)合組BPV-LF明顯低于治療前(均P<0.05)，抗阻組BPV-LF較治療前明顯增高(P<0.05)；3組治療后BPV-LF比較：聯(lián)合組最低，其次為有氧組，抗阻組最高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，BPV-HF值3組治療前后及治療后組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

組別n收縮壓治療前治療后舒張壓治療前治療后抗阻組35147．60±11．54137．42±5．25a96．56±8．3085．32±5．65a 有氧組36148．35±10．60136．76±6．30a96．43±8．3184．20±6．54a 聯(lián)合組35147．83±11．29125．33±5．70abc97．65±7．8973．21±4．78abc

與治療前比較，aP<0.05；與抗阻組比較，bP<0.05；與有氧組比較，cP<0.05

組別n時間HRV?HFHRV?LFHRV?LF/HF 抗阻組35治療前56．24±2．0642．26±2．3038．31±2．02 治療后50．63±2．30a47．37±2．20a43．81±2．21a 有氧組36治療前56．55±2．2543．51±2．2141．20±2．50 治療后60．32±2．01ab39．48±2．11ab30．19±2．01ab 聯(lián)合組35治療前57．28±2．4344．42±2．2040．30±2．26 治療后64．55±2．14abc36．32±2．20abc25．72±2．11abc

與治療前比較，aP<0.05；與抗阻組比較，bP<0.05；與有氧組比較，cP<0.05

組別nBPV?HF治療前治療后BPV?LF治療前治療后抗阻組356．85±1．356．81±1．209．88±2．6112．42±2．02a 有氧組366．83±1．436．71±1．429．82±1．987．53±2．31ab 聯(lián)合組356．80±1．286．67±1．419．92±2．035．84±1．56abc

與治療前比較，aP<0.05；與抗阻組比較，bP<0.05；與有氧組比較，cP<0.05

3 討論

運動康復療法是治療原發(fā)性高血壓的重要輔助方法之一，可有效降低1級和2級原發(fā)性高血壓患者血壓，其機制較為復雜，目前仍在進一步研究中。猜測可能與運動可降低血容量和外周阻力，改變血管運動中樞適應性，調(diào)節(jié)患者情緒，糾正原發(fā)性高血壓的危險因素等有關(guān)[7]。關(guān)于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的研究相對較少。

自主神經(jīng)功能主要包括交感神經(jīng)系統(tǒng)與副交感神經(jīng)系統(tǒng)，其在心血管系統(tǒng)功能中具有重要意義。原發(fā)性高血壓患者出現(xiàn)心血管自主神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，表現(xiàn)為交感神經(jīng)異常激活，迷走神經(jīng)功能相對減弱，交感-迷走均衡性破壞，且呈現(xiàn)交感優(yōu)勢，壓力反射功能明顯受損。臨床研究已證實HRV是心血管疾病嚴重程度和預后的獨立危險因子，而BPV則可定量評價血管自主神經(jīng)活動[8-9]。HRV、BPV是反映自主神經(jīng)功能狀態(tài)的無創(chuàng)檢測項目，HRV-HF可有效反映迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，HRV-LF則反映交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的復合調(diào)節(jié)功能，LF/HF比值可反映交感與迷走神經(jīng)的動態(tài)平衡狀態(tài)[10]。BPV-HF是由呼吸運動對血壓的機械效應，BPV-LF反映阻力血管節(jié)律性活動，主要為交感神經(jīng)縮血管神經(jīng)纖維調(diào)節(jié)外周血管的結(jié)果。BPV-LF升高可說明患者存在自主神經(jīng)功能紊亂[11-13]。隨著HRV、BPV不斷被深入研究，其在臨床及科研中被推廣與應用，這對闡明心血管調(diào)節(jié)機制也開辟了一條新的途徑，同時對研究高血壓的發(fā)病機理、療效和預后評估均具有重大臨床意義。

在保障安全的前提下，抗阻運動的練習對原發(fā)性高血壓患者具有積極效果。研究顯示抗阻運動與有氧運動相比，其收縮壓降低效果沒有有氧運動顯著[14-15]。本研究結(jié)果與其一致，結(jié)果顯示：雖然療程結(jié)束，采用抗阻運動的患者收縮壓與舒張壓均較治療前明顯降低，但其效果并沒有其他兩組好，且3組比較，HRV-HF最低，HRV-LF、HRV-LF/HF、BPV-LF最高；說明抗阻運動在改善患者心血管自主神經(jīng)功能方面較有氧運動及有氧抗阻運動差；其發(fā)生原因有待進一步研究。因此，對于輕度高血壓患者，我們認為應先進行約1個月的有氧訓練，然后再接受低強度、高頻率的抗阻訓練。

有氧運動是防治高血壓進展較為常見的康復方式，主要形式包括慢跑、步行和太極拳等，運動有節(jié)奏，強度較低，持續(xù)時間長，耗脂的同時提高心肺功能，且可明顯改善患者情緒。調(diào)查顯示有氧運動可明顯降低人體體循環(huán)兒茶酚胺水平，抑制了交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度活化[16]。另有研究顯示長期中等強度有氧運動能降低受試者靜息狀態(tài)下的心交感神經(jīng)張力，增強心迷走神經(jīng)張力[17]。本研究療程結(jié)束后，有氧組的收縮壓和舒張壓均明顯低于治療前，收縮壓平均下降(10.18±6.29)mmHg，舒張壓平均下降(12.23±1.77)mmHg，說明有氧運動可明顯降低原發(fā)性高血壓患者的血壓，產(chǎn)生與降壓藥物療效相似的結(jié)果，且無明顯不良反應，其所產(chǎn)生的療效機制可能是有氧運動改善了患者的自主神經(jīng)功能紊亂。國外資料顯示[18]：有氧運動可降低高血壓患者安靜時收縮壓(約8mmHg)和舒張壓(約5mmHg)。Dimeo等[4]研究也證實，對降壓效果不佳的難治性高血壓患者進行8～12周有氧運動，收縮壓平均下降6mmHg, 舒張壓下降3mmHg。本研究結(jié)果顯示，有氧組治療后HRV-HF明顯高于治療前，HRV-LF和HRV-LF/HF治療后低于治療前(P<0.05)；說明有氧運動可改善交感神經(jīng)張力過高的自主神經(jīng)功能紊亂，促進迷走神經(jīng)興奮性增加，從而維持交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的平衡及穩(wěn)定。有氧組BPV-LF明顯低于治療前(P<0.05)，說明有氧運動減弱了外周血管交感活動，外周阻力下降。但納入本研究的3組中，聯(lián)合組收縮壓和舒張壓均較抗阻組和有氧組低(P<0.05)，收縮壓和舒張壓下降值也明顯高于抗阻組與有氧組(P<0.05)；且聯(lián)合組HRV-HF值是3組中最高，HRV-LF、HRV-LF/HF、BPV-LF值聯(lián)合組最低(P<0.05)。說明有氧抗阻運動能夠明顯改善患者心血管自主神經(jīng)功能，優(yōu)于單純抗阻運動及有氧運動。國外研究顯示[19]，有氧抗阻運動可降低患者血壓5～7mmHg，且單次有氧抗阻運動與長期抗阻運動的降壓幅度差異無顯著性。另有研究則證實[20]，有氧訓練結(jié)合抗阻運動可有效改善冠狀動脈疾病患者心肺功能和運動能力。在一項對比研究中[21]，也顯示有氧運動聯(lián)合抗阻運動所產(chǎn)生的降壓效果較單純有氧運動或抗阻運動好。

關(guān)于運動時間，研究認為3～20min的單次運動所產(chǎn)生的降壓療效可維持數(shù)小時，而30～60min/d的運動為最為適宜[7]。至于運動頻率，尚未找到每周運動次數(shù)與降壓效果關(guān)系的報道。本研究中3組每周均運動3d，2次/d，30min/次，取得較好療效，能夠明顯改善患者心血管自主神經(jīng)功能。但我們認為對于體質(zhì)指數(shù)異常的原發(fā)性高血壓患者，為達到理想降壓效果，最好養(yǎng)成每天運動的習慣。值得注意的是，運動治療原發(fā)性高血壓應遵循循序漸進的原則，且在患者進行運動前，應因人而異，進行醫(yī)學評估后制定個性化運動方案，運動期間做到實時監(jiān)控。另外，因為運動療法是一種輔助療法，應考慮藥物對運動的影響，例如利尿劑會影響原發(fā)性高血壓患者的散熱能力，患者應根據(jù)運動環(huán)境變化及時補液。本研究由于樣本量有限，研究可能存在不足，運動可以降壓和降低自主神經(jīng)興奮性有關(guān)，至于不同方式的運動訓練的運動頻率、頻度、維持或持續(xù)時間與降低自主神經(jīng)興奮性關(guān)系又如何？今后需要進一步研究證實。

[1] Cornelissen VA, Smart NA.Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis[J]. J Am Heart Assoc, 2013,2(1):e004473.

[2] Dimeo F, Pagonas N, Seibert F, et al.Aerobic exercise reduces blood pressure in resistant hypertension[J]. Hypertension, 2012,60(3):653-658.

[3] 王久亮,郝利霞.有氧運動和抗阻運動對原發(fā)性高血壓患者自主神經(jīng)功能干預效果對比研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2016,11(6):560-561,568.

[4] Del Rio R, Quintanilla RA, Orellana JA, et al.Neuron-Glia Crosstalk in the Autonomic Nervous System and Its Possible Role in the Progression of Metabolic Syndrome: A New Hypothesis[J]. Front Physiol, 2015,1(6):350.

[5] 賈麗曄,郭琪,王鵬程,等.運動療法對心血管疾病患者的影響和作用機理研究進展[J].中國康復理論與實踐,2016,22(9):1041-1044.

[6] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,40(8):701-743.

[7] 王俊巧.原發(fā)性高血壓的治療進展[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(17):452-453.

[8] 高玉梅,葉琳,劉振東,等.老年高血壓患者家庭自測血壓變異性與心率變異性的相關(guān)性研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(4):374-376.

[9] 賈志越,關(guān)欣,王國鳳,等.血壓變異性與心率變異性的相關(guān)性分析[J].中國藥物與臨床,2015,15(5):683-685.

[10] Ryder JR, O'Connell M, Bosch TA, et al.Impaired cardiac autonomic nervous system function is associated with pediatric hypertensionindependent of adiposity[J].Pediatr Res, 2016,79(1-1):49-54.

[11] Kawase M, Komatsu T, Nishiwaki K, et al.Heart rate variability and arterial blood pressure variability show different characteristic changes during hemorrhage in isoflurane-anesthetized, mechanically ventilated dogs[J].Anesth Analg, 2002,94(1):16-21.

[12] 李萃,董蕾,劉遂心,等.心血管神經(jīng)癥患者自主神經(jīng)功能的變化及綜合運動干預對其的影響[J].中國循環(huán)雜志,2017,32(4):322-325.

[13] Barroso R, Silva-Filho AC , Dias CJ, et al.Effect of exercise training in heart rate variability, anxiety, depression, and sleep quality in kidney recipients: A preliminary study[J]. J Health Psychol, 2016,21(1):1359105316676329.

[14] 孫漾麗,白起君.有氧運動對老年頑固性高血壓患者心血管自主神經(jīng)功能的影響[J].中國老年學雜志,2015,17(16):4600-4602.

[15] 黃偉.不同運動方式對頑固性高血壓患者心血管自主神經(jīng)功能的影響[J].中國運動醫(yī)學雜志,2014,33(5):431-439.

[16] 王松濤,曾云貴,趙晉.健步走鍛煉對原發(fā)性高血壓病患者自主神經(jīng)功能的影響[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2007,34(15):2848-2851.

[17] 張學領(lǐng).長期有氧運動對原發(fā)性高血壓患者心血管自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)[J].河南大學學報(自然科學版),2015,45(1):73-77.

[18] Goldberg MJ, Boutcher SH, Boutcher YN.The effect of 4 weeks of aerobic exercise on vascular and baroreflex function of young men with a family history of hypertension[J]. J Hum Hypertens, 2012,26(11):644-669.

[19] Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, et al.American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension[J]. Med Sci Sports Exerc, 2004,36(3):533-553.

[20] Liu SX, Chen YY, Xie KL, et al.Effects of aerobic exercise combined with resistance training on the cardiorespiratory fitness and exercise capacity of patients with stable coronary artery disease[J]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2017,45(12):1067-1071.

[21] Anunciacao PG, Farinatti PT, Goessler KF, et al.Blood pressure and autonomic responses following isolated and combined aerobic and resistance exercise in hypertensive older women[J]. Clin Exp Hypertens, 2016,38(8):710-714.