陳四海，朱珊珊，陳湘鄂

由于醫(yī)療保險制度的健全，醫(yī)療環(huán)境的改善，治療方法的多樣化以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，在過去30年中，中國城市和農(nóng)村腦卒中死亡率有著下降的趨勢，中國腦卒中患病率也呈現(xiàn)上升趨勢[1]?；疾÷实脑黾雍退劳雎实南陆到o社會帶來數(shù)量龐大的腦卒中幸存者，由于上運動神經(jīng)元損傷，運動系統(tǒng)失去了高位神經(jīng)中樞的控制，肌痙攣、運動控制差、核心肌力減弱等原因容易導(dǎo)致腦卒中患者步態(tài)異常,平衡功能差且增加跌倒風(fēng)險[2]。近年來核心穩(wěn)定訓(xùn)練(Core stability training，CST)在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用，成為業(yè)界研究的熱點，其中懸吊運動及姿勢控制訓(xùn)練引起廣泛的關(guān)注，近幾年國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)懸吊訓(xùn)練可以促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢功能、平衡功能、步行功能等運動功能的恢復(fù)[3-4]，姿勢控制訓(xùn)練有改善腦卒中后雙側(cè)近端肢體肌肉能力的作用[5]，然而懸吊訓(xùn)練的設(shè)計缺乏系統(tǒng)性和創(chuàng)新性，相關(guān)報道少見?；谏鲜霰尘?，本研究擬探索懸吊運動訓(xùn)練聯(lián)合姿勢控制訓(xùn)練兩種核心肌群訓(xùn)練方式，觀察其對亞急性期腦卒中患者軀干控制能力、平衡功能、步行功能等運動功能的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年6月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI確診；年齡45～65歲，發(fā)病10d～1個月；偏癱患者，下肢Bruunstrom分期≤V級；生命體征穩(wěn)定；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢有相關(guān)骨關(guān)節(jié)疾病(骨折、骨結(jié)核和骨壞死等)，不適宜康復(fù)訓(xùn)練的病人；嚴(yán)重的認(rèn)知交流障礙，不能配合康復(fù)治療與評估；病情不平穩(wěn)，有再發(fā)風(fēng)險的患者；心肺腎等重要臟器功能衰竭的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為2組各50例，①觀察組：男28例，女22例；腦梗死35例，腦出血15例；左側(cè)22例，右側(cè)28例；年齡(58.4±5.5)歲；病程(25.8±6.4)d。②對照組：男31例，女19例；腦梗死37例，腦出血13例；左側(cè)21例，右側(cè)29例；年齡(57.8±4.6)歲；病程(26.3±5.6)d。2組一般資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 ③2組均按常規(guī)進(jìn)行改善腦循環(huán)和營養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每次40min，每天1次，共6周，觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加懸吊系列運動以及核心肌群控制訓(xùn)練，每次20min，每天1次，共6周。①常規(guī)康復(fù)治療：包括患側(cè)肢體肌力訓(xùn)練、痙攣肌牽伸訓(xùn)練、患側(cè)肢體的易化訓(xùn)練、神經(jīng)發(fā)育療法(Bobath技術(shù)，Rood療法，Brunnstrom技術(shù)等)、本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF)、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及步行訓(xùn)練等。②懸吊系列運動：a.軀干肌群訓(xùn)練：腰部肌群訓(xùn)練，閉鏈運動，患者取仰臥位，使用彈力繩和寬帶固定髖關(guān)節(jié)，懸點為髖關(guān)節(jié)正上方，調(diào)節(jié)彈力繩長度，借助彈力繩張力為患者腰部減重，然后患者雙上肢Bobath握手，前屈90°，雙下肢屈髖屈膝位，治療師雙手固定患者腳踝，囑患者做抬臀運動，每次抬起后維持5s，然后休息10s，每組重復(fù)10次，共3組，組間休息1min，在后續(xù)的訓(xùn)練中逐漸減小彈力，直到使用無彈力繩；開鏈運動，患者取俯臥位，雙上肢Bobath握手并前屈180°，以彈力繩懸吊髖關(guān)節(jié)，非彈力繩懸吊起雙側(cè)腳踝離開床面，囑患者做腰后伸動作，每次抬起后維持3s，然后休息10s，每組重復(fù)10次，共3組，組間休息1min。b.腹部肌群訓(xùn)練：閉鏈運動，患者取仰臥位，使用彈力繩和寬帶固定胸部，懸點為胸骨正上方，調(diào)節(jié)彈力繩長度，借助彈力繩張力為患者上半身減重，患者雙手抓住另一組懸?guī)?，懸點為肩關(guān)節(jié)正上方，患手由治療師給予輔助，雙下肢屈曲位，囑患者雙上肢用力向下拉，輔助軀體做前屈動作，每次抬起后維持3s，每組重復(fù)10次，共3組，組間休息1min。在后續(xù)的訓(xùn)練中逐漸減小彈力，直到使用無彈力繩；開鏈運動，上肢訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練：患者取健側(cè)臥位，患側(cè)在上，使用懸?guī)Ч潭ɑ紓?cè)手，囑患者做肩聳、肩前屈和后伸動作，治療師可以在運動反方向增加阻力，每組10次，共3組，組間休息1min；更換彈力繩，調(diào)節(jié)合適彈力，在減重狀態(tài)下囑患者做肩外展訓(xùn)練，亦可縮短彈力繩長度，利用彈力繩彈力，做抗阻力肩內(nèi)收訓(xùn)練，并可輔以肩關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動度牽伸，防止肩關(guān)節(jié)僵硬。c.下肢訓(xùn)練：內(nèi)收外展訓(xùn)練，開鏈運動，患者取仰臥位，使用懸?guī)Ч潭ɑ紓?cè)腳踝，使患側(cè)下肢離開床面，囑患者做水平方向內(nèi)收和外展，做該動作時，治療師可以在運動反方向增加適當(dāng)阻力，每組10次，共3組，組間休息1min，在后續(xù)的訓(xùn)練中阻力應(yīng)逐漸增加。若內(nèi)收肌張力較高，可以借助懸繩做全關(guān)節(jié)最大限度外展并維持?jǐn)?shù)秒，牽拉內(nèi)收肌群，以降低肌張力；直抬腿訓(xùn)練，開鏈運動，患者取仰臥位，使用彈力帶固定患側(cè)腳踝，懸點為腳踝正上方稍前，調(diào)節(jié)適合張力，以手法刺激患者屈髖肌群和股四頭肌做直抬腿動作，每次抬起后維持3s，然后休息5s，每組重復(fù)10次，共3組，組間休息1min，在后續(xù)的訓(xùn)練中逐漸減小彈力，直到使用無彈力繩。做該訓(xùn)練時同時可以在治療師輔助下做腘繩肌牽伸，增加關(guān)節(jié)活動度，降低下肢屈肌張力，防止攣縮；伸膝訓(xùn)練：開鏈運動，患者取仰臥位，患側(cè)屈膝，使用彈力繩固定患側(cè)腳踝，使懸?guī)Р仍谀_底，懸點在膝關(guān)節(jié)上方，調(diào)節(jié)合適張力，囑患者做伸膝動作，直到完全伸直，該動作同時可以起到牽伸踝關(guān)節(jié)的作用。③姿勢控制訓(xùn)練：坐位抬臀訓(xùn)練，患者坐位，治療師輔助患手支撐于床面，并注意固定患側(cè)下肢，健側(cè)手前平舉，囑患者向患側(cè)方向側(cè)方抬臀，維持3s，每組10次，共3組，組間休息1min；平衡球邁步訓(xùn)練，患者面向鏡子，通過鏡子調(diào)整自身姿勢，站立于雙杠內(nèi)，在家屬輔助下雙手扶住平衡杠，患側(cè)下肢邁步踩在前方的平衡球上，治療師雙手保護(hù)患者膝蓋，囑患者將重心轉(zhuǎn)移至患側(cè)下肢，逐漸抬起健側(cè)下肢，維持3s，再逐漸將重心移至健側(cè)下肢，每組10次，共3組，組間休息2min。此動作需要家屬和治療師共同輔助，防止跌倒和膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)扭傷；扭髖邁步訓(xùn)練，患者面向鏡子，通過鏡子調(diào)整自身姿勢，站立于雙杠內(nèi)，以一側(cè)下肢為支撐固定不動，另一側(cè)下肢先提髖，然后向?qū)?cè)軀干旋轉(zhuǎn)，并扭髖邁步，腳尖由0°旋轉(zhuǎn)至70°，邁步后再復(fù)位，雙側(cè)均進(jìn)行，每組10次，共3組，組間休息1min。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后均由同一位治療師使用單盲法進(jìn)行康復(fù)評定。參與本次研究的患者的軀干控制能力使用滿分為100分的Sheikh評定量表評定[7]；平衡功能使用滿分為56分的Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)評定[8]；四肢運動功能使用簡式Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評定[9]，上肢運動功能滿分為66分，下肢運動功能的滿分為34分；日常生活能力的評定使用滿分為100分的改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評定[10]；步行功能使用0～5級的Holden步行功能分級 (Functional Ambulation Category,FAC)評定[11]，0～5級分別對應(yīng)0～5分。

2 結(jié)果

治療6周后，2組Sheikh、MBI、BBS、FAC和FMA評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表1,2。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

懸吊運動訓(xùn)練(sling exercise therapy，SET)是一種借助于懸吊運動設(shè)備，強(qiáng)調(diào)改善軀干肌肉的活化，利用開鏈運動和閉鏈運動模式，以放松肌肉，增加關(guān)節(jié)活動的范圍以及肌肉穩(wěn)定和運動感覺為核心的訓(xùn)練方式[12]。這種治療方法基于神經(jīng)肌肉激活原理，是一種高強(qiáng)度靜態(tài)和動態(tài)收縮鍛煉方式。姿勢控制訓(xùn)練以控制身體在空間位置以達(dá)到穩(wěn)定性和方向性為目的，是一種強(qiáng)調(diào)核心穩(wěn)定性的訓(xùn)練方式。

本研究中分別采用步行功能Holden分級、Berg平衡量表、改良Barthel指數(shù)、簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表和軀干控制能力Sheikh評定量表對患者步行功能、平衡功能、日常生活活動能力、四肢運動功能、軀干控制能力進(jìn)行評估。以上評估方法均為研究常用方法，信度和效度均較高，可以真實反映出患者各項功能的情況。治療6周后，2組患者FAC、MBI、FMA、BBS及Sheikh評分均較治療前明顯提高，且觀察組較對照著組提高更明顯。本研究得出的結(jié)論證實，以懸吊運動和姿勢控制訓(xùn)練為基礎(chǔ)的核心肌群控制訓(xùn)練比傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練更好地促進(jìn)亞急性期腦卒中患者的運動功能的恢復(fù)，具體表現(xiàn)在軀干控制能力、肢體運動功能、平衡能力、步行能力、日常生活活動能力5個方面。肌肉無力是腦卒中最突出的運動障礙之一，它限制了軀體功能的恢復(fù)，如平衡、步態(tài)表現(xiàn)和日常生活活動。漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練(progressiveresistancetraining ，PRT)是指逐步增加抗阻的肌肉訓(xùn)練以利于更好產(chǎn)生和維持力量[13]，PRT可以有效提高腦卒中患者的肌肉力量[14]。PRT分為開鏈運動和閉鏈運動，所以本研究結(jié)合了開鏈運動和閉鏈運動對患者進(jìn)行訓(xùn)練更有利于亞急性期腦卒中患者肌肉力量的恢復(fù)。

核心穩(wěn)定性是指由于肌肉活動而使脊柱穩(wěn)定的能力，而核心力量則是指肌肉收縮產(chǎn)生和傳遞肌肉活動力的能力[15]。解剖學(xué)上，核心區(qū)域被描述為由前部的腹部肌肉，后部的脊柱旁和臀部肌肉，頂部的膈肌及底部的骨盆底和腰部肌肉組成，一直以來，對"核心"的闡釋，不同的角度，有著不同的理解[16]，業(yè)界普遍認(rèn)為核心肌群是指附著于脊柱、骨盆、髖關(guān)節(jié)周圍的骨關(guān)節(jié)上，并在運動或靜止時中起到維持姿勢穩(wěn)定與軀體平衡作用的一組肌肉，主要包括腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、胸腰筋膜、腰方肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌、豎脊肌等 29 塊肌肉。也有學(xué)者提出核心是上下肢體之間的連接，應(yīng)被視為在一個不同的肌肉之間相互作用的功能單元，即使不位于胸腰椎區(qū)域(如肩和骨盆的肌肉)，也可認(rèn)為其為核心[17]。因此本研究在懸吊訓(xùn)練中強(qiáng)化軀干肌群的訓(xùn)練以提高核心力量，在姿勢控制訓(xùn)練中著重加強(qiáng)骨盆的控制訓(xùn)練以提高核心穩(wěn)定性。運動想象可通過在頭腦中誘發(fā)和增強(qiáng)來自外周感受器的感覺信息輸人以及來自大腦中樞的神經(jīng)沖動信息傳出，促進(jìn)潛伏神經(jīng)傳導(dǎo)通路及休眠突觸活化，加速神經(jīng)系統(tǒng)重塑及功能重組，本研究站立位姿勢控制訓(xùn)練時要求患者面向鏡子，不斷調(diào)整軀體的位置同樣起到運動想象療法的相似作用。

與之前的研究相比，本研究的創(chuàng)新之處主要在于：本研究設(shè)計的懸吊系列運動細(xì)分為軀干訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練3個部分，仰臥位、俯臥位、健側(cè)臥位3種體位，聯(lián)合運用開鏈運動和閉鏈運動兩種運動方式，借助懸吊的平臺更好地增強(qiáng)核心肌群的控制訓(xùn)練和力量訓(xùn)練，在懸吊下可以更好的實現(xiàn)減重訓(xùn)練和PRT，一定程度解放了治療師的負(fù)擔(dān)。在姿勢控制訓(xùn)練的設(shè)計中，分為坐位和站立位，分別在穩(wěn)定平面和不穩(wěn)定平面，在動態(tài)平衡中訓(xùn)練姿勢的控制，多注重骨盆的對角線旋轉(zhuǎn)運動，在訓(xùn)練中，注重軀干帶對肩周帶肌群的激活。

本研究的不足之處為：觀察組的總治療時間為常規(guī)康復(fù)40min加上懸吊訓(xùn)練和姿勢控制訓(xùn)練20min一共60min，對照組的總治療時間為40min，單從訓(xùn)練量上來看，可能對本研究的結(jié)論有一定程度的影響，另外本研究入組的亞急性期患者身體素質(zhì)均較好，對于亞急性期重癥腦卒中患者，對體力有一定要求，適用性可能不足，需要進(jìn)一步的研究，本文所得出的結(jié)論不可避免地受到病例數(shù)量、評估過程中的主觀因素以及患者的配合程度的影響。懸吊運動和姿勢控制訓(xùn)練在腦卒中康復(fù)的應(yīng)用，作為一種新的康復(fù)方式，值得推廣，但不能取代常規(guī)康復(fù)的作用，仍需要更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炘O(shè)計以及更科學(xué)和更大樣本的后續(xù)研究。

[1] 宇傳華, 羅麗莎, 李梅. 從全球視角看中國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)的嚴(yán)峻性[J]. 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué), 2016, 27(1): 1-5.

[2] 榮積峰, 王衛(wèi)寧, 吳毅. 懸吊核心穩(wěn)定訓(xùn)練對腦卒中恢復(fù)期患者平衡功能和步行能力的影響[J]. 中國康復(fù), 2017, 32(2): 109-112.

[3] 胡川, 顧瑩, 李軍. 懸吊運動訓(xùn)練對腦卒中后偏癱患者平衡功能的影響[J]. 中國康復(fù), 2015, 30(2): 114-115.

[4] 苗莉莉, 田利華, 楊振國. 懸吊下虛擬現(xiàn)實技術(shù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響[J]. 中國康復(fù), 2016, 31(3): 180-182.

[5] 邵印麟, 周立晨, 歐陽迎. 姿勢控制訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者近端肢體關(guān)節(jié)肌肉能力的影響[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 32(9): 1059-1062.

[6] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議. 各類腦血管疾病診斷要點[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1996, 20(6): 379-380.

[7] 繆鴻石. 腦卒中的康復(fù)評定和治療[M].北京:華夏出版社, 1996,36-37.

[8] 金冬梅, 燕鐵斌. Berg平衡量表及其臨床應(yīng)用[J]. 中國康復(fù)理論與實踐, 2002, 8(3): 155-157.

[9] 張蕙, 吳毅, 胡永善. 影響腦卒中患者日常生活活動能力預(yù)后的相關(guān)因素分析[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 23(2): 130-131.

[10] Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR, et al. Clinical gait assessment in the neurologically impaired. Reliability and meaningfulness[J]. Physical Therapy, 1984, 64(1): 35-40.

[11] Kirkesola G. Sling exercise therapy (SET): a total concept for exercise and active treatment of musculoskeletal disorders[J]. The Journal of Korean Academy of Orthopedic Manual Physical Therapy, 2001, 22(7): 535-542.

[12] Kraemer WJ, Adams K, Cafarelli E, et al. American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults[J]. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2002, 41(3): 364-380.

[13] Flansbjer UB, Miller M, Downham D, et al. Progressive resistance training after stroke: effects on muscle strength, muscle tone, gait performance and perceived participation[J]. Journal of Rehabilitation Medicine, 2008, 40(1): 42-51.

[14] Hibbs AE, Thompson KG, French D, et al. Optimizing Performance by Improving Core Stability and Core Strength[J]. Sports Medicine, 2008, 38(12): 995-1001.

[15] Kibler WB, Press J, Sciascia A. The Role of Core Stability in Athletic Function[J]. Sports Medicine, 2006, 36(3): 189-198.

[16] Cugliari G, Boccia G. Core Muscle Activation in Suspension Training Exercises[J]. Journal of Human Kinetics, 2017, 56(1): 61-71.

[17] 彭全成, 曹義, 李鑫海. 運動想象下行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中后偏癱患者平衡功能和步行能力的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2017, 39(5):406-409.