林茜，林秀瑤

失語癥是腦卒中最常見的并發(fā)癥和后遺癥之一，是由于腦部器質性損害使得大腦語言區(qū)域及其相關區(qū)域受到損傷,造成后天習得的語言功能受損或喪失的一種語言障礙綜合征。文獻顯示，腦卒中致殘患者中發(fā)生失語癥的比例高達20%～30%[1]。臨床上根據不同表現將腦卒中后失語分為運動性失語、感覺性失語、傳導性失語以及混合性失語等。其中以運動性失語最為常見[2]，運動性失語影響患者與他人的交流能力，從而影響患者的情緒、自信心、家庭生活、社會生活和職業(yè)能力，給患者身心帶來巨大的痛苦，嚴重影響患者的生活質量，給家庭、社會帶來了沉重的負擔[3]。隨著計算機科學的快速發(fā)展，計算機輔助語言訓練系統逐漸應用于康復臨床，本文以腦卒中后運動性失語患者為研究對象，使用福建中醫(yī)藥大學自主研發(fā)的“語言康復平臺”做為主要干預手段，進行療效觀察和衛(wèi)生經濟學評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年9月1日～2017年3月1日在我院腦病康復科病房收治的腦卒中后運動性失語患者60例，納入標準：參照2010年《中國腦血管病防治指南》中的“腦卒中”的診斷標準，符合腦卒中的診斷標準；根據《中國康復研究中心漢語標準失語檢查》(CRRCAE)，確診為運動性失語者；病程在6個月以內，年齡<80歲，文化程度小學以上，母語為漢語，會說普通話。排除標準：此次腦卒中前已有各種原因所致語言障礙者；視力、聽力嚴重障礙者；嚴重精神或行為障礙者。將入選患者隨機分為2組各30例。 ①觀察組：男19例，女11例；年齡(56.48±9.07)歲；腦梗死17例，腦出血13例；病程 (49.45±29.17)d；文化程度為小學8例，初中9例，高中(中專)7例，大學及以上6例；右利手29例，左利手1例。②對照組：男18例，女12例；年齡(55.01±10.01)歲；腦梗死19例，腦出血11例；病程 (50.12±17.91)d；文化程度為小學7例，初中9例，高中(中專)9例，大學及以上5例；右利手28例，左利手2例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組病例均按照神經內科常規(guī)治療，待患者生命體征平穩(wěn)后介入語言康復治療。觀察組采用語言康復平臺輔助語言康復訓練，對照組采用人工語言康復訓練。每周連續(xù)治療6d，每天訓練30min，休息1d，持續(xù)治療4周。①觀察組：由治療師根據評定結果采用福建中醫(yī)藥大學自主研發(fā)的“語言康復平臺”進行計算機輔助語言康復治療。語言康復平臺模塊由聽理解訓練模塊、口語表達模塊、閱讀訓練模塊、書寫訓練模塊、發(fā)音器官與語音訓練模塊等組成。該平臺可針對每個患者的評價結果，直接進入該患者的個性化治療處方，實現康復的個體化。在訓練過程中，該系統會對患者的反應做出實時的聲音和影像反饋，根據患者的實際情況，訓練程序可進行自動調整訓練題材以及難度等級。每個訓練模塊都包含大量豐富的題材，以免患者因重復而產生厭煩，同時訓練題材又都貼近現實生活，有利于患者回歸社會。a.聽理解模塊包括：名詞的聽理解、動詞的聽理解、短句的聽理解、是否題、整體與部分等。b.口語表達模塊包括：復述訓練、命名訓練、動作說明、畫面說明、漫畫說明、朗讀等。c.閱讀訓練模塊包括：圖圖匹配、字圖匹配、短句水平的閱讀理解、分類作業(yè)、詞義聯系作業(yè)、亂句重組、短文的閱讀理解作業(yè)等。d.書寫訓練包括：臨摹和抄寫練習、看圖寫字、數字的聽寫、單詞的聽寫。e.發(fā)音器官與語音訓練模塊包括：聲帶放松訓練、下頜運動訓練、唇部練習、舌訓練、腭咽閉合訓練、延長發(fā)音時間、音量訓練、語速訓練、聲調訓練等。②對照組：由專業(yè)的語言治療師采用一對一的訓練方式進行語言康復訓練，治療師可針對患者障礙的程度不同選擇不同的訓練課題。訓練用具為中國康復研究中心失語癥訓練箱中的訓練材料(日常用品、圖卡、字卡等)。訓練技術方法包括：聽理解治療技術、閱讀理解治療技術、口語表達治療技術、書寫表達治療技術、實用交流能力技術和輔助交流技術。每周連續(xù)治療6d，每天語言訓練30min，休息1d，持續(xù)治療4周。

1.3 評定標準 ①語言能力評價指標：按照《中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查》(China rehabilitation research center aphasia examination,CRRCAE)的計分標準，記錄語言能力中的聽理解、復述、說、出聲讀、閱讀理解、抄寫、描寫、聽寫和計算九大亞項的得分。將治療前后各亞項的正答率進行評比。在治療前和治療4周后由同一位康復醫(yī)師對2組患者的語言能力進行評定，評定過程要求環(huán)境安靜，無噪聲干擾。②衛(wèi)生經濟學指標：治療4周后對2組患者進行成本-效果分析?？偝杀荆横t(yī)院成本，包括治療過程中發(fā)生的人力成本、設備折舊費、材料費、電費、房屋等；患者耗費的成本，采用調用住院患者賬單明細和問卷調查和的方式統計患者的治療費用，主要包括以下3個部分：直接醫(yī)療費用，包括住院相關費用(床位費、護理費、臨床診治費、藥費、化驗檢查費和其他住院相關費用)、治療費(康復治療費、針灸推拿費等)、并發(fā)癥診治費、非住院診治與用藥費和其他相關直接醫(yī)療費用；直接非醫(yī)療費用，包括與家屬的住宿費、特殊飲食費、陪護費等；間接費用，包括家屬誤工費和患者損失的工資[4]。成本-效果分析：2組患者總成本(即總費用,包括患者耗費的直接醫(yī)療費用、直接非醫(yī)療費用、間接費用)用C表示，CRRCAE各亞項測評分差值用E表示，C/E為CRRCAE各亞項評分每增加1分產生的成本。

2 結果

治療4周后CRRCAE各項評分比較，2組患者在聽理解、復述、口語表達、出聲讀、閱讀、計算的得分較治療前均有提高(均P<0.05)，而在抄寫、描寫、聽寫、計算方面，治療前后比較差異無統計學意義。2組間比較，觀察組在聽理解、復述、口語表達、出聲讀、閱讀這5個亞項方面較對照組的提高幅度大(均P<0.05)，見表1。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

治療4周后，2組患者直接醫(yī)療費用比較無明顯差異，對照組總費用、直接非醫(yī)療費用、間接費用明顯較觀察組高(P<0.05,0.01)。見表2。

與對照組比較，aP<0.05，bP<0.01

觀察組患者在聽理解、復述、口語表達、出聲讀、閱讀這5個亞項方面，每改善1分，所耗費的相關成本費用明顯較對照組為低(均P<0.01)，見表3。

項目觀察組(n=30)對照組(n=30) 聽理解(C/E1)1586．31±311．92a2873．32±217．25 復述(C/E2)1661．18±493．17a3172．12±301．75 口語表達(C/E3)1598．37±401．91a3091．18±357．01 出聲讀(C/E4)2872．17±371．09a4183．73±619．14 閱讀(C/E5)2319．31±327．03a4076．86±307．06 抄寫(C/E6)8672．52±1617．378907．21±1842．18 描寫(C/E7)7652．07±1473．157814．09±1513．29 聽寫(C/E8)7496．31±1508．097915．04±1487．92 計算(C/E9)4279．13±815．744017．37±913．61

與對照組比較，aP<0.01

注：C/E1、C/E2、C/E3、C/E4、C/E5、C/E6、C/E7、C/E8、C/E9分別為CRRCAE各亞項評分每增加1分所耗費的相關費用

3 討論

隨著社會經濟的發(fā)展，對于腦卒中患者，人們不僅僅滿足于肢體運動的康復，更多地關注于言語溝通、感情交流[5]，只有患者的語言功能提高了，才能達到回歸家庭和社會的目的[6]?，F代醫(yī)學認為腦卒中后失語癥的發(fā)病機制可能為腦卒中后病變本身直接破壞了語言功能區(qū)或由于遠隔效應，即病變間接影響了語言功能相關中樞，或由于兩者同時作用引起[7]。

語言訓練是目前公認的促進失語癥患者語言功能修復的主要手段，由語言治療專業(yè)人員利用專門的圖片等簡單的素材，通過口語表達、聽理解、閱讀和書寫等訓練，刺激語言功能的相關大腦區(qū)域，增加病變腦區(qū)的血液流通，從而促進語言網絡的修復[8]。目前臨床上語言訓練多采用一對一人工訓練的模式。在實際工作中，鑒于治療師的能力、精力和訓練工具的局限性，失語癥患者的康復訓練內容和時間受到極大的限制，訓練內容單調乏味，治療師和患者均易疲勞，有效治療時間短；加上我國開展語言障礙的診治工作起步晚，康復專業(yè)人才匱乏，尤其是言語治療師，現有的康復機構人員遠遠不能滿足日益增加的腦卒中后失語患者的康復治療，因而尋找一種簡便高效的新療法尤其重要。目前隨著計算機的迅速發(fā)展，計算機輔助語言功能訓練成為一種新的療法，計算機輔助語言訓練在一定程度上能改善語言功能[9]。多媒體技術的圖、義、聲像動畫可進行人機交互，計算機輔助失語癥治療滿足了失語癥“一對一”的診治特點，增加了康復的趣味性。國外已有許多語言障礙系列的智能產品，73%的康復機構使用計算機進行語言障礙的康復，而國內這方面的產品相對缺乏[10]。

因此，運用計算機輔助技術勢不可擋，通過視覺、聽覺、觸覺等多感覺系統的傳入，從而加強患者訓練的積極性和信心，進一步刺激大腦神經可塑性。本研究中對腦卒中后運動性失語患者，使用福建中醫(yī)藥大學自主研發(fā)的“語言康復平臺”做為主要干預手段，與傳統的“一對一”的人工康復訓練比較，結果顯示，觀察組患者在聽理解、復述、口語表達、出聲讀、閱讀這5個亞項方面的提高幅度明顯優(yōu)于對照組，而在抄寫、描寫、聽寫、計算方面，差異無統計學意義。這可能與個體言語能力從易到難的發(fā)展規(guī)律相關，每個人出生后先學會口語，此后才逐漸掌握書面語言。以往的研究也表明，失語癥患者的聽理解、口語表達和閱讀恢復最好，時間最短，書寫恢復最差，在第4個月時才有明顯恢復[11]。因此，限于本研究患者的觀察療程較短，其抄寫、描寫、聽寫、計算的遠期療效有待于進一步觀察。

本研究還采用衛(wèi)生經濟學的方法對語言康復平臺進行成本-效果分析，發(fā)現對照組中總費用、直接非醫(yī)療費用、間接費用較觀察組高。由于目前人工康復訓練與“語言康復平臺”的治療費用相同，故2組患者的康復治療費用一致，故直接醫(yī)療費用差異不大。而對照組患者可能因語言障礙嚴重程度導致運動功能、日常生活活動能力的損傷程度更重于觀察組，功能障礙的程度加重導致陪護的家屬及護工數量增多，其耗費的陪護費及家屬誤工費等更高，故所花費的直接非醫(yī)療費用、間接費用相對增加。同時發(fā)現，觀察組患者聽理解、復述、口語表達、出聲讀、閱讀這5個亞項方面每改善一分所需花費比對照低，并且，對照組花費的相關費用約是康復組的1～2倍。這充分說明了，語言康復平臺不僅可以提高療效，而且更為經濟實用。

綜上所述，通過計算機輔助語言康復訓練，既減輕了康復醫(yī)師、康復治療師的工作量，避免大量人力、物力和時間的浪費，降低醫(yī)院的人力成本，又能提高患者的治療效果，降低就醫(yī)成本。且隨著患者語言功能的改善，患者的自理能力增強，不但直接提高了患者的健康水平，同時還因減少護理和照顧、恢復患者的工作等等，減輕此類患者個人、家庭和社會的負擔，具有良好的推廣應用價值、產業(yè)化前景和較高的社會、經濟效益。由于本研究經費有限，故對語言康復平臺對失語癥患者的遠期療效應在今后的研究中進一步觀察，并且在今后的研究中可關注其他類型失語癥患者的療效，以期全面評估計算機輔助語言康復訓練的意義。

[1] Lazar RM, Speizer AE, Festa JR, et al. Variability in language recovery after first-time stroke [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79(5): 530-534.

[2] 袁英, 汪潔, 吳東宇, 等. 雙額葉在線經顱直流電刺激對失語癥圖命名的作用[J]. 中國康復醫(yī)學雜志, 2014, 29(1):31-34.

[3] Williamson D S, Richman M, Redmond S C. Applying the correlation between aphasia severity and quality of life measures to a life participation approach to aphasia [J]. Top Stroke Rehabil, 2011, 18(2): 101-105.

[4] 田靜,李穎.卒中單元治療腦卒中的經濟學評價[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2012,10(8):989-991.

[5] 陳卓銘.引導"言語治療"向"言語語言病理"多方位發(fā)展[J].陳卓銘,康復學報,2015,25(2):1-2.

[6] 李盈盈.基于強制性治療理念下的失語癥康復療效個案分析,康復學報,2015,25(2):27-29.

[7] Rijntjes M. Mechanisms of recovery in stroke patients with hemiparesis or aphasia: new insights, old questions and the meaning of therapies [J]. Curr Opin Neurol, 2006, 19(1): 76-83.

[8] Berthier M L, Garcia-Casares N, Walsh S F, et al. Recovery from post-stroke aphasia: lessons from brain imaging and implications for rehabilitation and biological treatments [J]. Discov Med, 2011, 12(65): 275-289.

[9] Palmer R, Enderby P, Cooper C, et al. Computer therapy compared with usual care for people with long-standing aphasia poststroke: a pilot randomized controlled trial [J]. Stroke, 2012, 43(7): 1904-1911.

[10] 帥杰, 馬英杰, 陳驥. 基于語音識別的失語癥康復治療儀軟件設計與實現[J]. 生物醫(yī)學工程學雜志, 2006, 11(6): 1343-1346.

[11] 韓劍虹,朱榆紅,熊靜,等.腦卒中后漢語失語癥病變部位及其自然恢復的初步研究[J].中國康復,2003,18(1):15-17.