梅盛瑞，王敏

失眠是腦梗死后常見的并發(fā)癥之一，臨床上常常容易被忽視。失眠的治療對于腦梗死患者而言極為重要，因為失眠會嚴重影響次日白天的精神，導(dǎo)致患者第二天的康復(fù)訓(xùn)練無法順利進行，延緩肢體功能的恢復(fù)。另一方面，失眠也是腦梗死的危險因素之一[1]，相關(guān)研究提示，失眠的患者腦梗死的發(fā)生率更高，容易引起卒中的再次發(fā)生，甚至影響生命[2]。改善睡眠狀況也會提高腦梗死的治療療效。腦梗死后的失眠目前治療以藥物治療為主，包括苯二氮類、非苯二氮類、褪黑色素受體激動劑、抗抑郁藥等?？祻?fù)治療的 應(yīng) 用 越 來越廣泛，且相比藥物治療，具有安全、有效、依賴性小的特點，臨床常用的有高壓氧治療、重復(fù)經(jīng)顱電刺激[3]、生物反饋治療、運動療法[4-5]、認知行為療法[6]等。國內(nèi)高壓氧治療腦梗死后失眠的研究較少。本文旨在探究高壓氧對于腦梗死失眠方面的治療療效。

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月～2016年12月期間于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和無錫市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診并住院的腦梗死患者，納入標準：均符合1995年全國第4屆腦血管病會議制定的腦梗死診斷標準[7]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實；符合中國精神病診斷分類與標準第3版失眠癥診斷標準[8]；無嚴重并發(fā)癥，病情穩(wěn)定；無明顯認知障礙，可以完成匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表及阿森斯失眠量表；自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。排除標準：其他器質(zhì)性疾病引起的失眠；因嚴重意識障礙、嚴重癡呆、失認、耳聾、失語等影響表達者；合并有心力衰竭、呼吸衰竭等或其他嚴重疾病，病情不穩(wěn)定；發(fā)病前已有失眠；高壓氧治療相關(guān)禁忌癥，如肺大皰、青光眼、高血壓(170/100mmHg以上)、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯等；不按要求配合治療，依從性差者。患者隨機分為觀察組和對照組各20例。①觀察組：男14例，女6例；平均年齡(63.55±13.78)歲；平均病程(35.45±29.80)d。②對照組：男12例，女8例；平均年齡(61.60±15.35)歲；平均病程(27.75±47.33)d。2組患者在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)治療，包括改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能、心理疏導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用高壓氧治療，高壓氧采取20人氧艙(醫(yī)用空氣加壓艙，型號GY34110)，壓力0.2MPa，升壓15min，穩(wěn)壓吸氧30min，中間休息5min，繼續(xù)穩(wěn)壓吸氧30min，減壓10min，1 次/d，1周5次，4周為1個療程。高壓氧治療過程中，由于加壓時溫度升高，降壓時溫度降低，容易受涼，故治療過程中應(yīng)注意保暖，避免感冒。若感冒，應(yīng)中止高壓氧治療。初次行高壓氧治療時，由于身體未適應(yīng)，可能會產(chǎn)生耳鳴、耳部悶脹感等不適癥狀，在進高壓氧艙前予以充分的溝通，若出現(xiàn)上述不適癥狀，可做“咽唾沫”、“鼓腮”等動作。若在高壓氧艙中感不適，且無法緩解，立即中止高壓氧治療，降壓開艙，對患者進行相應(yīng)的檢查與治療。

1.3 評定標準 分別在治療前、治療1個療程后給予以下評定。①匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[9]：對主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、白天功能紊亂等進行定量觀察及療效評價，總分是 21分，睡眠障礙的標準是>7分，其中7～11分為輕度睡眠障礙；12～16分為中度睡眠障礙；17～21分為重度睡眠障礙。由于本研究不涉及治療失眠藥物的干涉，故PSQI量表因子6(藥物使用)不參與計分。②阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)[10]：共8個條目，每條從無到嚴重分為0、1、2、3 四級評分?？偡?4分，無睡眠障礙；總分4～6分，可疑失眠；總分≥6 分，失眠。③漢密爾頓焦慮評分量表(Hamilton anxiety rating scale, HAMA)：總分≥29分，可能為嚴重焦慮；21～28分，肯定有明顯焦慮；14～20分，肯定有焦慮； 7～13分，可能有焦慮；<7分，正常。④漢密爾頓抑郁評分量表(Hamilton depression rating scale, HAMD)：總分>35分，嚴重抑郁癥；20～35分，肯定有抑郁癥；8～20分，可能有抑郁癥總分；<8分，正常。

2 結(jié)果

2.1 2組PSQI評分比較 治療后，2組PSQI總分均較治療前明顯降低(均P<0.05，0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。各因子對比：在主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、習(xí)慣性睡眠效率方面治療后2組患者評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組上述各項評分更低于對照組(均P<0.05)。在睡眠持續(xù)性、睡眠紊亂和白天功能紊亂方面，治療后觀察組評分較治療前及對照組治療后明顯降低(均P<0.05)，而對照組評分與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 2組AIS評分比較 治療后，2組患者AIS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組AIS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.3 2組HAMA及HAMD評分比較 治療后，2組HAMA及HAMD評分均較治療前明顯降低(均P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表3。

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

2.4 副作用 本研究中出現(xiàn)2例耳部悶脹不適的，經(jīng)調(diào)整后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)高壓氧治療。

3 討論

我國高壓氧醫(yī)學(xué)起步于19世紀60年代，經(jīng)歷了潛水醫(yī)學(xué)和高氣壓治療兩個階段[11]。最開始用于減壓病的治療，后逐漸應(yīng)用于臨床，特別對于一氧化碳中毒、遲發(fā)性腦病、缺血缺氧性腦病、糖尿病壞疽等疾病方面有很好的療效。主要作用是提高組織含氧量，另外對心率、呼吸、血氧飽和度及腦血流量也有一定的影響[12]。高壓氧治療腦梗死后失眠的機制可能有以下幾點：①對氧代謝的影響：恢復(fù)細胞膜內(nèi)外離子的正常水平，促進氧代謝，消除細胞水腫；還可以調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善睡眠。②對離子水平的影響：高壓氧可以提高鈉鉀泵活性，減少細胞膜上L型鈣通道的開放，從而減少鈣離子內(nèi)流，維持細胞內(nèi)外離子的正常水平。鈣離子回到正常水平后，五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等睡眠相關(guān)遞質(zhì)的釋放恢復(fù)正常，可改善睡眠。③對神經(jīng)系統(tǒng)的影響：通過減少大腦的髓過氧物酶活性和TNF-α、IL-1β的水平，刺激抗炎因子IL-10生成，減少炎癥反應(yīng)，對神經(jīng)系統(tǒng)具有保護作用[11]。此外，可以有效降低水蛋白通道4的表達，減少水分子進入神經(jīng)膠質(zhì)細胞，減輕細胞水腫[13]。④對微循環(huán)的影響：高壓氧可以使血小板活化指標CD62P降低，增加紅細胞變形指數(shù)，血液粘稠度下降[14]；可以促進低氧誘導(dǎo)因子1-α和血管內(nèi)皮生長因子的mRNA和蛋白的表達水平，促進新血管的形成[15]。⑤對血流量的影響：可以增加血流速度[16]。⑥對情緒的影響：通過改善抑郁、焦慮情緒改善睡眠。

焦慮、抑郁也是腦梗死后常見的并發(fā)癥，國內(nèi)外相關(guān)研究認為腦梗死后焦慮抑郁的發(fā)病率在25%～75%[17]。不少文獻證明，失眠與焦慮抑郁存在顯著正相關(guān)性[18]。郭敏等[19]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后的抑郁與血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平有關(guān)，而高壓氧治療可以降低血清IL-1β、TNF-α水平，可以相應(yīng)的改善抑郁癥狀，情緒改善后，睡眠隨之改善。本研究中，治療后漢密爾頓焦慮抑郁量表均較前改善，且觀察組優(yōu)于對照組。高壓氧可能是通過改善患者焦慮、抑郁情緒改善患者失眠癥狀。

本研究中，只有2例患者在高壓氧治療中出現(xiàn)了輕微不適，無其他并發(fā)癥。而臨床上常用苯二氮卓類藥物來治療失眠，不良反應(yīng)較多，具有成癮性和依賴性，還會導(dǎo)致其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的再度出現(xiàn)[20]。因此，高壓氧可以作為藥物的輔助或替代治療。

國內(nèi)鮮有關(guān)于高壓氧治療腦梗死后失眠的報道，但有少量高壓氧治療失眠癥的報道。阿迪力等[21]證明對于失眠癥的治療，高壓氧綜合治療優(yōu)于單純藥物治療。林永麗等[22]研究發(fā)現(xiàn)高壓氧聯(lián)合小劑量阿普唑侖治療對失眠癥的治療效果優(yōu)于單純阿普唑侖治療。李萬文等[23]將48例失眠患者隨機分為觀察組和對照組各24例，對照組用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用高壓氧治療。2個療程后，2組同治療前相比總睡眠時間延長，睡眠效率有所提高，睡眠潛伏期明顯縮短，覺醒次數(shù)明顯減少，且觀察組更優(yōu)，且副作用小。本文結(jié)果與國內(nèi)現(xiàn)有的臨床報道結(jié)果相符。

本研究得出結(jié)論：高壓氧可以改善腦梗死后失眠患者的PSQI評分和AIS評分，改善睡眠，尤其可以改善睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性和睡眠紊亂4個方面。改善失眠的原因可能與改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)有關(guān)。本文雖嚴格按照病例對照試驗的研究方法，嚴格進行統(tǒng)計學(xué)分析，但由于條件限制，仍存在一些不足，主要有以下幾個方面：①樣本量較小，不能充分評價高壓氧治療腦梗死后失眠的療效；②評定采用的是PSQI和AIS量表，目前臨床無統(tǒng)一的失眠效果評價量表，而本研究也缺乏客觀指標如多導(dǎo)睡眠圖；③觀察時間較短，本研究觀察時間為1個月，且無隨訪，無法充分觀察療效的遠期效果。這些都可在以后的研究中進一步完善。

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