宋振華， 隨燕芳，林夏妃， 王良，汪良，甘春苗，張黎，張婷

腦梗死是腦血管疾病的最常見類型，占全部腦血管疾病的70%。腦梗死患者多伴有不同程度的肢體癱瘓，其中，大約有30%～36%的患者不能再次使用癱瘓側(cè)上肢完成日常生活活動[1-2]，由于上肢動作精細，其功能恢復(fù)的難度明顯大于下肢[3]。且偏癱后不容易獲得代償[4]，嚴重影響其日常生活自理能力和生活質(zhì)量。作業(yè)療法(occupational therapy，OT)作為現(xiàn)代康復(fù)的一個重要組成部分，大量而持續(xù)的作業(yè)治療是腦梗死患者上肢活動,日常生活活動能力、參與社會活動能力等綜合康復(fù)的良好干預(yù)措施[5]。目前偏癱上肢作業(yè)訓(xùn)練常采用坐位姿勢訓(xùn)練為主,突出強調(diào)上肢與手功能的康復(fù)治療，而忽視了軀干及下肢肌群參與上肢活動的重要性，沒有考慮到站立體位下的上肢作業(yè)訓(xùn)練蘊含了軀體穩(wěn)定性和載重正?；瘷C制，對上肢活動起到了強化作用[6]。目前坐位、站立兩種不同體位的作業(yè)療法對腦梗死患者運動功能和生活質(zhì)量的影響是否不同目前尚鮮見報道。本研究旨在分析不同體位下的作業(yè)療法對腦梗死患者運動功能和生活質(zhì)量的影響，以期尋求一種更積極的上肢作業(yè)治療模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月31日在海口市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科、神經(jīng)內(nèi)科住院的60例腦梗死偏癱患者。納入標準：初次發(fā)病；年齡45～75歲；經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死，疾病診斷均符合1995年全國第4次腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準[7]；病程在1年以內(nèi)；無嚴重認知、語言障礙，能遵循簡單的指令；排除其他合并肌張力障礙的疾病，關(guān)節(jié)無明顯攣縮；能夠在有或無輔助裝置下，睜眼狀態(tài)下維持靜態(tài)站立至少持續(xù)30min，偏癱上肢臨床處于BrunntromII～III期；知情同意。排除標準：其他引起肢體功能障礙的情況，如既往有脊髓損傷、截肢、嚴重的下肢關(guān)節(jié)疾病或骨關(guān)節(jié)炎者，有共濟失調(diào)癥狀的患者；合并重大疾病者，如心、肺、腎等重要臟器功能減退等：有較嚴重失語或認知障礙，不能理解治療師指令者。60例患者按隨機數(shù)字表法將其隨機分為2組，每組30例。①坐位訓(xùn)練組：男19例，女11例；平均年齡(64.8±6.0)歲；平均病程(55.0±12.3)d；Brunntrom分期II期14例，III期16例；左側(cè)梗死14例，右側(cè)16例。②站位訓(xùn)練組：男21例，女9例；平均年齡(67.5±7.0)歲；平均病程(50.0±11.7)d；Brunntrom分期II期13例，III期17例；左側(cè)梗死12例，右側(cè)18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，包括床上良姿位擺放、電動起立床訓(xùn)練、被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、Bobath訓(xùn)練、翻身、轉(zhuǎn)移、床邊坐位平衡練習、站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、物理因子治療、運動再學習等。2組在均常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予作業(yè)治療，患者在治療師的幫助下，實行作業(yè)療法治療師“一對一”治療予以選擇性作業(yè)治療，進行上肢運動功能訓(xùn)練，包括上肢控制能力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，基本動作訓(xùn)練及精細動作訓(xùn)練。不同的是，坐位訓(xùn)練組是在坐位下進行上肢作業(yè)功能訓(xùn)練，而站位訓(xùn)練組是在站立位下進行上肢功能訓(xùn)練，站位訓(xùn)練組OT訓(xùn)練桌高度可調(diào)，能讓患者平穩(wěn)方便的進行桌面操作，訓(xùn)練時間為0.5h/d，5次/周，共4周。方法：①肩胛胸部關(guān)節(jié)運動誘發(fā)訓(xùn)練；②肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及各指關(guān)節(jié)不同角度活動度維持訓(xùn)練；③體位變化適應(yīng)訓(xùn)練；④健手帶患手：前屈上舉、越過中線觸摸健側(cè)耳朵、后伸內(nèi)收觸摸后背訓(xùn)練；⑤上肢功能活動訓(xùn)練，具體活動為：用患手抓握玻璃球或橡皮圈；讓患者將手放在頭頂、枕部和嘴處，或做梳頭動作；磨砂板、滾筒、木釘作業(yè)訓(xùn)練；橡皮泥作業(yè)；折紙作業(yè)；套圓錐套筒、揀積木、擰毛巾、開瓶蓋訓(xùn)練等[8]。

1.3 評定標準 治療前及治療2周、4周后給予以下評定。①采用簡式Fugl-Meyer評定(Fugl-Meyer assessment,FMA)上肢運動功能：滿分66分，得分越高，代表患者的運動功能越好；②Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)：將平衡功能從易到難分為14項，每一項分為5級，0、1、2、3、4。最高得分4分，最低為0分，重積分最高為56分，最低為0分，分數(shù)越高平衡功能越好；③ADL能力：采用改良Barthel指數(shù)(modify Barthel Index, MBI)評定患者的ADL能力，滿分100分，得分越高，代表患者的ADL能力越好。所有評定均由同一位醫(yī)生采用盲法完成。

2 結(jié)果

治療2周、4周后，坐位訓(xùn)練組FMA評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義，站位訓(xùn)練組FMA評分較治療前明顯增加(均P<0.05)；2個時間點站位訓(xùn)練組評分均高于坐位訓(xùn)練組(均P<0.05)。治療2周、4周后，2組患者BBS評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，2個時間點站位訓(xùn)練組BBS評分均高于坐位訓(xùn)練組(均P<0.05)。治療2周后坐位治療組MBI評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義，治療4周后，坐位治療組MBI較治療前明顯提高(P<0.05)；治療2周、4周后，站位治療組患者MBI均較治療前明顯提高(均P<0.05)；治療2周、4周后，站位訓(xùn)練組MBI評分均明顯高于坐位訓(xùn)練組(均P<0.05)。見表1。

與治療前比較，aP<0.05；與坐位治療組比較，bP<0.05

3 討論

據(jù)流行病學調(diào)查，我國每年新發(fā)腦卒中病例超過150萬例，其中缺血性腦血管病占70%左右，為此每年的醫(yī)療費用支出近200億[9]。因此合適的治療方法既可以有效地治療疾病，也可以減少衛(wèi)生資源的支出。腦卒中在發(fā)病初期有69%～80%的患者有上肢功能障礙，發(fā)病3個月后也仍有37%的患者在上肢精細動作控制方面的障礙，偏癱側(cè)上肢和手功能恢復(fù)較下肢相對滯后，這可能與腦損害的部位和上肢功能相對精細、復(fù)雜有關(guān)[10]。腦卒中患者上肢功能的恢復(fù)直接影響到其日?；旧畹淖岳砟芰推錆撛谀芰Φ拈_發(fā)[11-13]。在上肢功能的康復(fù)治療中，作業(yè)療法作為一種輔助治療方法已得到臨床的認可，有大量研究報道了作業(yè)療法的有效性[14-20]。作業(yè)治療在腦卒中的康復(fù)過程中，有著不可替代的作用，包含作業(yè)治療在內(nèi)的康復(fù)臨床小組治療決定了腦卒中患者的預(yù)后[19]。因此，是否對腦卒中后上肢運動障礙的患者及時采用正確有效的康復(fù)治療措施，其預(yù)后也將明顯的不同。

目前國內(nèi)大多數(shù)上肢作業(yè)治療在坐位下進行上肢控制能力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，基本動作訓(xùn)練及精細動作訓(xùn)練，而沒有將患者視為一個整體，重視身體其各方面能力的改善與恢復(fù)及相互影響。研究認為，各個形式的主動肌肉的運動，需要全身其他肌肉同時做出配合該運動所必須的穩(wěn)定和平衡的協(xié)同活動。這些說法暗示上肢做阻力運動時，會誘發(fā)軀干與下肢的固定穩(wěn)定。以往的研究者們發(fā)現(xiàn)[21]，軀干運動在上肢移動的過程中起著重要的作用，其會影響手運動的速率和路徑。研究表明[22-23]，上肢在進行推拉活動時，下肢的肌電活動表現(xiàn)要優(yōu)先于上肢的肌電活動，說明上肢活動需要全身的協(xié)調(diào)，軀干和下肢的運動功能在上肢移動的過程中起著重要的作用。因此，軀干和下肢的穩(wěn)定性在上肢的活動過程中發(fā)揮著重要作用。坐位下的作業(yè)治療將訓(xùn)練重點放在了上肢功能的訓(xùn)練上，從而忽略了軀干及雙下肢對上肢功能的影響。Waller等[24]對9例腦卒中恢復(fù)期患者進行了站立狀態(tài)下的上肢抓握及取物訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過站立狀態(tài)下的作業(yè)治療，患者的穩(wěn)定極限范圍明顯擴大，重心轉(zhuǎn)移速度和方向控制能力也有了明顯提高，患者的姿勢控制得到了明顯的改善。Roerdink等[25]發(fā)現(xiàn)不同狀態(tài)下完成的運動任務(wù)對姿勢控制的影響是不同的；這也提示我們，站立時的作業(yè)治療能將手功能訓(xùn)練與姿勢控制訓(xùn)練有效地結(jié)合起來，從而更加有利于腦梗死偏癱患者運動功能恢復(fù)和生活質(zhì)量改善。

本研究中結(jié)果這表明站立位作業(yè)療法更容易促進患者運動功能恢復(fù)以及生活質(zhì)量改善，這可能是由于站位下作業(yè)療法在改善上肢功能的同時也增加了軀干及下肢的穩(wěn)定性，而軀干及下肢功能改善后會進一步促進上肢功能的提高。提示我們，當病人病情好轉(zhuǎn)能站立訓(xùn)練時，應(yīng)盡量選擇更為積極的、能調(diào)動全身活動的作業(yè)治療模式。本研究中坐位訓(xùn)練組治療2周、治療4周后FMA評分變化不明顯，這可能是由于本研究選擇的樣本為偏癱上肢臨床處于Brunntrom分期II～III期的患者，患者上肢功能差，導(dǎo)致治療效果不明顯；也可能是由于本實驗中樣本量數(shù)量少或者治療時間短導(dǎo)致了治療前、后差異不明顯。

本研究結(jié)果顯示，坐位與站位二種體位上肢作業(yè)治療均可促進腦梗死偏癱患者運動功能恢復(fù)及生活質(zhì)量改善，但站位作業(yè)療法更有利于腦梗死偏癱患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量改善，但本研究選取的病例數(shù)較少，且以上肢Brunntrom分期II～III期為主，沒有考慮到偏癱上肢各分期及恢復(fù)后期、后遺癥期的訓(xùn)練效果，仍有待于大樣本、各分期的研究證實。

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