劉玨,朱玉連,杜亮,朱秉,徐一鳴,田茹錦
復(fù)雜的軀體活動(dòng)是完成高級(jí)行為技能的先決條件,而軀干控制則是進(jìn)行復(fù)雜軀體活動(dòng)的先決條件[1-3]。在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)治療中往往較重視肢體的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練,而忽略早期的軀干控制訓(xùn)練,近年來較多的報(bào)道證實(shí)軀干控制訓(xùn)練促進(jìn)腦卒中后遺癥期患者的功能恢復(fù)[4-10],但是對(duì)于早期患者強(qiáng)化軀干訓(xùn)練對(duì)其功能的影響還未見報(bào)道。本研究旨在通過利用PNF技術(shù)中的軀干模式強(qiáng)化訓(xùn)練來觀察對(duì)早期腦卒中患者功能恢復(fù)的影響。
1.1 一般資料 選取2013年11月~2016年11月間華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及各分中心門診或住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中偏癱患者44例。入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT或MRI確診為初次發(fā)病的腦出血或腦梗死患者,且經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科和腦外科臨床處理,生命體征平穩(wěn),排除其他疾病因素;發(fā)病3個(gè)月之內(nèi),年齡40~70歲,意識(shí)清醒,服從指導(dǎo),簡(jiǎn)易精神量表MMSE≥23分;達(dá)到靜態(tài)坐位平衡;本人愿簽署“知情同意書”。排除標(biāo)準(zhǔn):伴發(fā)嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全、惡性腫瘤、惡性進(jìn)行性高血壓及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。患者隨機(jī)分為2組各22例。①對(duì)照組(常規(guī)訓(xùn)練組):其中1例因再發(fā)腦梗退出,1例因?yàn)榈怪鹿钦弁顺?;最后完成?shí)驗(yàn)的為20例,其中男13例,女7例;年齡(59.05±5.87)歲;病程(78.00±9.79)d;腦梗死16例,腦出血4例;病變部位左8例,右12例。②觀察組(軀干強(qiáng)化組):男14例,女8例;年齡(58.50±7.75)歲;病程(77.95±10.02)d;腦梗死16例,腦出血6例;病變部位左8例,右14例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 方法 2組患者均接受臨床常規(guī)的藥物治療和常規(guī)的康復(fù)治療即規(guī)范化綜合性腦卒中的康復(fù)治療方案的訓(xùn)練,均接受規(guī)范化綜合性腦卒中的康復(fù)治療方案的訓(xùn)練30min/d[11];針灸治療20min/d;上、下肢肌電生物反饋療法各20min/d,氣壓治療20min/d。對(duì)照組另外增加規(guī)范化綜合性腦卒中康復(fù)治療方案治療30min;觀察組增加以神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)術(shù)(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,PNF)為主的軀干模式強(qiáng)化訓(xùn)練30min。2組患者訓(xùn)練時(shí)間共計(jì)60min。每天1次,每周5次,持續(xù)4周。遵循PNF治療技術(shù)原則,動(dòng)作由易到難,循序漸進(jìn),以患者不出現(xiàn)明顯的疲勞感為宜。在PNF軀干模式訓(xùn)練方法中選取4~6個(gè)技術(shù)進(jìn)行強(qiáng)化,其中包括[12-13]:①斜劈:患者坐位或仰臥位,利用雙側(cè)不對(duì)稱性上肢伸展伴頸部屈曲使軀干屈曲;治療師也可應(yīng)用斜劈幫助患者進(jìn)行墊上訓(xùn)練,促進(jìn)其向前翻或從仰臥位到坐位。②上抬:患者仰臥位,俯臥位或坐位均可完成上抬動(dòng)作,利用雙側(cè)不對(duì)稱性上肢屈曲伴頸部伸展使軀干伸展;治療師也可應(yīng)用上抬幫助患者向后翻身或從聳拉著的姿勢(shì)坐直。③雙下肢屈曲伴屈膝模式:此動(dòng)作用于促進(jìn)患者軀干下部肌肉的屈曲。通過患者下肢和軀干下部肌肉的持續(xù)性靜態(tài)收縮,以訓(xùn)練其頸部和軀干上部肌肉的屈曲。并且此動(dòng)作可以很好地解決當(dāng)患者的上肢肌力過弱,以致于難以完成軀干上部肌肉訓(xùn)練的困難。當(dāng)患者的頸部和軀干上部有疼痛時(shí),這樣的組合運(yùn)動(dòng)也是十分有用的。④雙下肢伸展伴伸膝模式:與上述動(dòng)作作用相反,用于促進(jìn)患者軀干下部肌肉的伸展。為了進(jìn)行頸部和軀干上部肌肉的伸展訓(xùn)練,對(duì)患者下肢和軀干下部肌肉使用持續(xù)性靜態(tài)收縮。⑤軀干的屈曲偏轉(zhuǎn)模式:治療師幫助患者通過雙腿屈曲模式伴充分的髖部旋轉(zhuǎn),通過股骨牽引鎖住患者的軀干屈肌,并利用髖部旋轉(zhuǎn)控制軀干的側(cè)彎。⑥軀干的屈曲伴伸展偏轉(zhuǎn)模式:治療師可在延長或縮短的下肢模式活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行此動(dòng)作的訓(xùn)練,在延長范圍通過股骨牽引固定患者的軀干伸肌,并利用髖部旋轉(zhuǎn)控制軀干的側(cè)彎。
1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由專人對(duì)所有病例在治療前以及治療后4周進(jìn)行相應(yīng)功能評(píng)定。①軀干損傷量表(Trunk Impairment Scale, TIS):評(píng)定軀干活動(dòng)能力[14]。TIS分為靜態(tài)坐位平衡(滿分7分)、動(dòng)態(tài)坐位平衡(滿分10分)和協(xié)調(diào)(滿分6分)3個(gè)部分??偡譃?3分。靜態(tài)坐位平衡用來測(cè)試患者能否在沒有軀干移動(dòng)或沒有輔助的情況下進(jìn)行交叉腿坐。動(dòng)態(tài)坐位平衡要求患者從床上抬起偏癱側(cè)的骨盆(通過軀干的側(cè)屈)并回到起始坐位,觀察運(yùn)動(dòng)中是否存在代償。協(xié)調(diào)測(cè)試則用于評(píng)估患者軀干的旋轉(zhuǎn)是否對(duì)稱。②Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(Fugl-Meyer Assessment, FMA)評(píng)定其運(yùn)動(dòng)功能。其評(píng)分項(xiàng)目總共有50項(xiàng),每項(xiàng)最高得分為2分,完成不充分為1分,不能完成或無法完成均為0分,總分100分,得分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。FMA其可分為2個(gè)部分,上肢部分(Upper Limb,F(xiàn)MA-UL)和下肢部分(Lower Limb,F(xiàn)MA-LL)其上肢部分共33項(xiàng)總66分;下肢評(píng)估部分,共有17項(xiàng),總分為34分。③Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力(ADL)。評(píng)定包括大小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)內(nèi)容,總分為100分,得分越高,日常生活自理能力越強(qiáng)。
治療4周后,2組患者TIS、FMA上下肢運(yùn)動(dòng)功能及BI評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.01),觀察組TIS、FMA-LL、BI評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05,0.01),F(xiàn)MA-UL運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
與治療前比較,aP<0.01;與對(duì)照組比較,bP<0.05,cP<0.01
軀干不僅是身體的中心,也是支持四肢運(yùn)動(dòng)和重心調(diào)節(jié)的基礎(chǔ),沒有一個(gè)穩(wěn)定的中心,肢體只能以粗大模式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。腦卒中患者軀干功能下降,往往不能為肢體提供穩(wěn)定的支持基礎(chǔ),患者上下肢只能以痙攣的協(xié)同作用方式運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者肢體運(yùn)動(dòng)時(shí),為代償喪失的軀干穩(wěn)定功能,而加重肢體遠(yuǎn)側(cè)的痙攣[15],因此評(píng)價(jià)和干預(yù)軀干控制對(duì)腦卒中早期康復(fù)是相當(dāng)重要的[16]。從運(yùn)動(dòng)生理學(xué)的角度來分析,軀干的運(yùn)動(dòng),主要是受皮質(zhì)網(wǎng)狀脊髓束和橋網(wǎng)狀脊髓束的調(diào)控來完成動(dòng)作。皮質(zhì)網(wǎng)狀脊髓束作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)最大的路徑,約有1800萬根纖維下行。此下行纖維與上行纖維主要用來調(diào)整姿勢(shì)張力、支持軀干的抗重力活動(dòng)、輔助步行等[17]。此路徑在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通過突觸與橋網(wǎng)狀脊髓束相連接,而橋網(wǎng)狀脊髓束以同側(cè)下行的非交叉纖維為主,約占80%,用于調(diào)整軀干(豎脊肌、骨盆)及上下肢近端的姿勢(shì)[18]。因此,在偏癱的急性期至亞急性期對(duì)腦卒中患者進(jìn)行軀干及骨盆的抗重力姿勢(shì)的糾正,以及促進(jìn)正常模式的形成是非常必要的[19],另一方面,從軀干屈伸肌的運(yùn)動(dòng)學(xué)角度以及生物力學(xué)特征分析,作為腰椎生理性前凸和平衡的主要穩(wěn)定系統(tǒng),軀干肌的運(yùn)動(dòng)相互配合用來完成幾乎所有的肢體活動(dòng)[20],因此軀干控制能力對(duì)整個(gè)肢體各個(gè)功能的恢復(fù)都具有重要意義[3]。
通過本次研究結(jié)果,我們認(rèn)為,這可能與正常軀干肌的活動(dòng)方式有關(guān),主要包括:①對(duì)抗重力的活動(dòng),如從臥位到坐位;②防止作用于身體的重力或其他外力所造成的活動(dòng),如維持坐位平衡;③控制重力方向上的運(yùn)動(dòng)速度,如做彎腰拾物動(dòng)作時(shí)需控制速度以達(dá)到目標(biāo)。軀干肌的活動(dòng)幾乎參與到人體運(yùn)動(dòng)和日常生活活動(dòng)的所有方面[21]。因此強(qiáng)化對(duì)軀干訓(xùn)練,必然有助于提升患者的日常生活活動(dòng)能力。同時(shí),軀干強(qiáng)化組下肢的運(yùn)動(dòng)功能改善更明顯。PNF技術(shù)通過視覺、聽覺、觸覺等各個(gè)感覺系統(tǒng)的共同配合來完成訓(xùn)練的動(dòng)作,通過醫(yī)患之間的配合使患者親自體會(huì)和觀察到自己的進(jìn)步和發(fā)展,并通過循序漸進(jìn)地提高動(dòng)作難易度,以獲得更好的療效,也在一定程度上增強(qiáng)了患者的自信,更大地激發(fā)了患者的潛能,且課題所選擇的PNF軀干模式強(qiáng)化訓(xùn)練較多集中在下核心的訓(xùn)練,可能也是下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)較常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)的原因。
本研究中,以PNF軀干模式強(qiáng)化訓(xùn)練組和常規(guī)訓(xùn)練組經(jīng)過4周的干預(yù),在改善腦卒中偏癱患者的上肢功能上并未顯示出組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但從整體來看,軀干強(qiáng)化訓(xùn)練組與常規(guī)訓(xùn)練組相比,在上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分上提高幅度更大,前者平均提升了15.32分,而后者近提高了8.15分。我們認(rèn)為PNF軀干模式強(qiáng)化訓(xùn)練中,所有動(dòng)作都不是僅僅訓(xùn)練軀干,而是把軀干運(yùn)動(dòng)與雙側(cè)的、對(duì)稱或不對(duì)稱的上肢或下肢運(yùn)動(dòng)及頸部運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,充分利用了本體感覺刺激、視覺刺激,不但增強(qiáng)了軀干功能.而且增強(qiáng)了軀干與相關(guān)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺功能的協(xié)調(diào)性[21-23],從而最終提高了早期腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力。因此本研究也證實(shí)了先前的研究結(jié)論:軀干強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的ADL具有明顯的促進(jìn)作用[24-25]。
由于PNF技術(shù)是一項(xiàng)較為復(fù)雜的康復(fù)治療技術(shù),目前國內(nèi)外對(duì)其單一療法的研究仍在摸索階段[26-28]。如臨床應(yīng)用的最佳時(shí)間、頻率、療程,最佳模式等仍需要大量臨床研究。PNF軀干模式不同于其他上、下肢普通模式,對(duì)治療師的體能和技術(shù)要求更高,需要治療師有更大的身體幅度。同時(shí)PNF技術(shù)還需要患者能夠完全地理解治療師的口令及動(dòng)作要求,這些都增加了包括本研究在內(nèi)類似研究的難度,同時(shí)選擇發(fā)病3個(gè)月以內(nèi)的早期腦卒中偏癱患者也增加了篩選病例的難度,導(dǎo)致樣本量的不足。但以PNF軀干模式為主的軀干強(qiáng)化訓(xùn)練方法在本研究中已證實(shí)能夠有效改善腦卒中患者軀干活動(dòng)能力以及下肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力,對(duì)于早期腦卒中肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者早期運(yùn)用PNF軀干模式強(qiáng)化訓(xùn)練可促進(jìn)患者功能的恢復(fù)。
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