楊霖

【摘 要】臨床中在對膽囊良性疾病患者進行治療時，開腹膽囊切除術是最常用的治療手段之一，其膽道損傷率大約為0%-0.1%，而病死率則大約為0%-0.3%，結果表明開腹膽囊切除術的安全性較高。但是開腹膽囊切除術的腹壁切口較長，疼痛程度劇烈，而且持續(xù)時間較長，所需恢復時間也較長。腹腔鏡技術因其具有手術微創(chuàng)、切口小、美容效果理想、術后康復時間短等特點，也開始得到人們的認可和肯定。現(xiàn)階段腹腔鏡膽囊切除術已逐漸取代了開腹膽囊切除術，成為了膽囊結石的主要治療方法。

【關鍵詞】開腹膽囊切除術；腹腔鏡膽囊切除術；膽囊結石

【中圖分類號】R197.39 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）05--01

腹腔鏡膽囊切除術因為具有痛苦少、創(chuàng)傷輕微、美體效果好、術后恢復快等特點，得到了廣大患者的認可，同時在全世界得到了快速普及和推廣，成為了現(xiàn)階段臨床治療膽囊良性疾病的金標準[1]。在腹腔鏡技術逐漸發(fā)展和完善的過程中，腹腔鏡膽囊切除術也正從經(jīng)典四孔法手術逐漸向微型腹腔鏡手術、雙孔法手術、三孔法手術等發(fā)展。本文主要分析了腹腔鏡膽囊切除術的手術類型，現(xiàn)做如下綜述。

1 傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術

四孔法腹腔鏡膽囊切除術作為經(jīng)典腹腔鏡膽囊切除術，是經(jīng)患者腹部選擇穿刺針穿刺進入到腹腔，將二氧化碳氣體注入構建人工氣腹，構建操作和觀察空間，經(jīng)導管通過操作孔將手術器械引入腹腔，給予分離、結扎、電凝、置夾等操作[2]。在患者臍部作一切口，將腹腔鏡置入，在劍突下和鎖骨中線切開將抓鉗置入，開展主要操作；經(jīng)腋中線或右肋緣下切口將抓鉗置入，對膽囊進行牽拉，讓膽囊三角得以充分暴露。在腹腔鏡技術逐漸發(fā)展和完善的過程中，腹腔鏡膽囊切除術的切口也在不斷變小，切口數(shù)量也越來越少，但是這并沒有對腹腔鏡膽囊切除術的安全性造成影響，相反卻讓腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)勢得到了進一步增加。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，和經(jīng)典四孔法相比較，三孔法能有效減輕術后疼痛，美容效果也更加理想，但是病例均為擇期患者。通過比較四孔法、三孔法腹腔鏡膽囊切除術治療急慢性膽囊炎患者的優(yōu)勢、療效和安全性發(fā)現(xiàn)，在對急慢性膽囊炎患者進行治療時，選擇技術嫻熟的醫(yī)師實施三孔法腹腔鏡膽囊切除術是安全可靠的，同時在住院時間和術后疼痛方面，三孔法腹腔鏡膽囊切除術具有比較顯著的優(yōu)勢[3]。

2 雙孔腹腔鏡膽囊切除術

在手術器械不斷改進、手術經(jīng)驗不斷累積的過程中，腹腔鏡膽囊切除術的切口數(shù)量也越來越少。雙孔法其實是對三孔腹腔鏡膽囊切除術進行改良，在臍部切口內(nèi)設置5mm輔助Trocar穿刺位置，術后腹部僅有2個切口瘢痕，分別為劍突下和臍部。和三孔法、四孔法相比，雙孔法腹腔鏡膽囊切除術的切口和瘢痕更小，更加美觀和隱蔽，對于患者的美觀需求能有效滿足，能讓患者的自信顯著增強，患者認可度更高[4]。在手術時間方面，雙孔法腹腔鏡膽囊切除術與傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡膽囊切除術比較類似，但是因為雙孔法腹腔鏡膽囊切除術減少了穿刺孔，因此能讓醫(yī)源性創(chuàng)傷有效減輕，而且不存在引流管刺激，能有效減輕術后疼痛。雙孔法腹腔鏡膽囊切除術是根據(jù)常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術發(fā)展而形成的，在進行雙孔腹腔鏡膽囊切除術治療時，術者應具備熟練的操作技術，如果膽囊三角顯露不理想、粘連嚴重、出血對視野造成影響、分離困難等無法順利開展雙孔法腹腔鏡膽囊切除術，則應及時中轉三孔、四孔或開腹手術，讓手術安全性提高。

3 單孔腹腔鏡膽囊切除術

在微創(chuàng)理念逐漸深化的過程中，單孔腹腔鏡手術現(xiàn)階段已成為了外科領域的研究熱點。單孔腹腔鏡手術能讓手術創(chuàng)傷進一步減輕，術后康復時間更短，美容效果更加理想，而且能與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術聯(lián)合應用，能顯著降低手術風險和難度，而且能充分應用現(xiàn)階段的腹腔鏡器械。外科醫(yī)生通過嘗試單孔腹腔鏡膽囊切除術發(fā)現(xiàn)，在手術原則和手術步驟方面，單孔腹腔鏡膽囊切除術與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術基本一致，但是因為操作器械和腹腔鏡基本上是平行入腹，操作習慣不同以往。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在術中出血量、術后并發(fā)癥、術后短期內(nèi)疼痛以及住院時間方面，單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術比較差異無統(tǒng)計學意義，結果顯示單孔腹腔鏡膽囊切除術是可行和安全的[5]。而且患者對單孔腹腔鏡膽囊切除術的滿意度和認可度較高，美容效果更加理想。但是在實際的手術操作中，如果出現(xiàn)無法控制的出血、解剖不清或者不能繼續(xù)在單孔條件下開展手術，則應及時中轉開腹或者傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術。

4 NOTES

1998年首次提出了NOTES基本概念，也就是不需要開腹，選擇內(nèi)鏡通過結腸、陰道、胃等人體自然腔道檢查、診斷、治療管腔外器官。在開展NOTES時，關鍵時選擇合理的途徑，現(xiàn)階段NOTES技術下的膽囊切除術包括經(jīng)陰道和經(jīng)胃兩種。經(jīng)胃膽囊切除術是需要將胃壁打開，可能引起腹腔感染或腹腔膿腫，完成手術后需要在內(nèi)鏡下將胃壁切口關閉，操作難度大，術后容易發(fā)生切口出血等，以上均為NOTES技術現(xiàn)階段的難度，所以經(jīng)胃膽囊切除術現(xiàn)階段只限于動物實驗。經(jīng)陰道途徑則具有一定優(yōu)勢，能在直視下打開和閉合切口，具有較高的安全性，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

腹腔鏡膽囊切除術因為具有術中出血量少、創(chuàng)傷輕微、術野開闊、并發(fā)癥少、術后恢復快等特點，是現(xiàn)階段臨床對膽囊良性病變進行治療的首選方案。但是因為腹腔鏡膽囊切除術完全依靠器械操作，術者手無法進入腹腔，在處理復雜情況時存在一定的難度和局限性。在實際的臨床應用中，應對手術禁忌癥和適應癥進行嚴格掌握，并將開腹膽囊切除術當成微創(chuàng)手術的有效補充。

參考文獻

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