姜 艷，郭維亞，齊一偉，初建國

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116011)

目前，肺癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率、死亡率均居于首位。據(jù)統(tǒng)計，我國肺癌發(fā)病率約為 48.32/100000，死亡率約為 39.2/100000，發(fā)病年增長率 19.31%[1]。肺腺癌已經(jīng)取代肺鱗癌成為發(fā)病率最高的肺癌病理亞型[2]。結(jié)合我國的國情，中國臨床腫瘤學(xué)會制定出了原發(fā)性肺癌診療指南[3]，指南中明確提出低劑量螺旋 CT(low-dose computed tomography，LDCT)在高危人群中開展篩查，可以提高肺癌的早期發(fā)現(xiàn)率，進(jìn)而提高治愈率。

對于 LDCT 篩查發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)(small pulmonary nodule，SPN)尋求早期手術(shù)的患者，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，已不再是早期肺癌或疑似肺癌的首選處理方法。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)是近年來比較成熟的胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有操作精細(xì)、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而，早期肺癌、癌前期病變或疑似早期肺癌的肺結(jié)節(jié)體積往往較小，病灶位置較深，胸腔鏡術(shù)中有時難以定位。CT 引導(dǎo)下 Hook-wire 定位術(shù)給這一問題提供了較為可行的解決方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016 年 1 月至 2016 年 12 月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因 SPN 行肺部局部切除術(shù)且術(shù)前行 Hook-wire 定位術(shù)的患者。

1.2 儀器設(shè)備

采用美國通用電器公司 GE Light speed 16 螺旋 CT 進(jìn)行圖像采集。掃描參數(shù)：管電壓 120 kVp，管電流常規(guī)使用 100 mA，掃描層厚(5 mm、1.25 mm)，轉(zhuǎn)速 0.7 s，螺距 1.375∶1，矩陣(FOV)值為 512×512。

穿刺定位針采用美國 Argon Medical Devices 的 Accura BLN2110 型乳腺定位針，型號：21ga×10 cm。

自制定位標(biāo)尺：定位標(biāo)尺為膠布固定的 10 根短金屬條制成的柵格，每兩根金屬條間距均為 10 mm。

1.3 Hook-wire 定位術(shù)流程

1.3.1 術(shù)前病灶重建分析及定位術(shù)方式設(shè)計：術(shù)前取得患者近期肺部薄層圖像(層厚≤1.25 mm)，將圖像傳入 GE ADW4.6工作站，使用 Lung VCAR 3D Lung Analysis 后處理軟件進(jìn)行重建。

根據(jù)患者術(shù)前影像資料，設(shè)計穿刺體位，可選擇仰臥位、俯臥位、左側(cè)臥位及右側(cè)臥位4個穿刺體位。穿刺體位設(shè)計首先遵循穿刺路徑最優(yōu)原則，其次在滿足穿刺需求的基礎(chǔ)上兼顧患者的舒適性。穿刺位置的選擇以穿刺點(diǎn)距病灶最短為原則，以提高進(jìn)針準(zhǔn)確性。測量模擬穿刺深度，預(yù)估安全深度，測量穿刺角度，盡量避開穿刺路徑上較大分支血管或支氣管。

1.3.2 術(shù)中操作：(1)囑患者按術(shù)前既定體位臥于 CT 檢查床上。術(shù)前與患者交流，訓(xùn)練患者呼吸。對患者進(jìn)行 CT 掃描，選擇穿刺層面，在患者體表進(jìn)行標(biāo)記。(2)掃描完畢確定穿刺點(diǎn)。以穿刺點(diǎn)為中心，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，進(jìn)行穿刺區(qū)皮膚麻醉。(3)取穿刺定位針于穿刺點(diǎn)按照術(shù)前設(shè)計方向進(jìn)行穿刺。(4)再次進(jìn)行局部薄層 CT 掃描，觀察穿刺針與病變關(guān)系，如位置滿意則釋放定位導(dǎo)絲。(5)定位結(jié)束后囑患者回病房等待或直接進(jìn)行手術(shù)。

1.4 術(shù)后數(shù)據(jù)分析

1.4.1 患者基本信息：患者臨床基礎(chǔ)指標(biāo)包括：患者性別、年齡(歲)、身高(cm)、體重(kg)、BMI(Body Mass Index，身體質(zhì)量指數(shù)值)、肺功能指標(biāo)及病灶術(shù)后病理結(jié)果。

1.4.2 患者 Hook-wire 定位術(shù)相關(guān)資料：(1)本研究使用仰臥位、俯臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位4種體位進(jìn)行記錄。記錄定位病灶所在肺葉、患者定位次數(shù)。測量病灶最大截面長徑(cm)、所選層面與病灶前緣的直線距離(cm)、所選層面與病灶后緣的直線距離(cm)。測量穿刺針于皮下軟組織內(nèi)穿行的距離(本研究將其定義為皮膚至壁層胸膜穿刺針穿行距離，cm)。(2)對穿刺圖像進(jìn)行 VR(volume rendering)骨重建，測量穿刺針穿入肺組織的空間距離，記錄觀察穿刺針與病灶關(guān)系、穿刺針是否緊貼肋骨(本研究將穿刺針與肋骨距離< 0.2 cm 定義為緊貼肋骨)。(3)對定位針釋放后圖像原始圖像進(jìn)行 VR 重建，測量定位針釋放入肺空間距離(From Volume 3D Measure)。

1.4.3 定位術(shù)后并發(fā)癥：側(cè)胸壁與肺邊緣之間的氣體密度影最寬處距離≥2 cm 時定義為大量氣胸，<2 cm 時定義為少量氣胸，未見明確氣體密度影規(guī)定為無氣胸。于肺尖處進(jìn)行測量則從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計氣胸的大小，距離≥3 cm為大量氣胸，<3 cm 為少量氣胸[4]。

對于肺內(nèi)出血本研究將影像學(xué)表現(xiàn)為面積<1 cm2的小斑片影定義為陰性；胸部 CT 可見面積≥1 cm2肺內(nèi)磨玻璃斑片樣密度增高影，但患者無刺激性嗆咳或咯血定義為少量肺內(nèi)出血；若患者既有影像學(xué)表現(xiàn)，又有無法自行控制的刺激性嗆咳或咯血定義為大量出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS19.0(IBM，USA)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。性別、年齡、肺功能指標(biāo)、身高、體重、BMI 值、病灶大小、病灶前緣距胸膜距離、病灶后緣距胸膜距離、病灶中心距胸膜距離、穿刺針經(jīng)皮厚度、穿刺針進(jìn)肺深度、定位針進(jìn)肺深度與氣胸及肺內(nèi)出血的關(guān)系，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。是否貼近肋骨、穿刺體位、定位次數(shù)、病灶位置與氣胸及肺內(nèi)出血的關(guān)系分析，采用Pearson’s Chi-Square 檢驗(yàn)。P<0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

行 CT 引導(dǎo)下 Hook-Wire 定位術(shù)患者143例，其中女性105例、男性38例。年齡29～82 歲，平均 (57.3±11.07)歲，F(xiàn)EV1/FEC(82.35±7.45)%，身高(163.11±7.5)cm，體重(65.41±10.56)kg，BMI(24.70±3.10)。單次定位121例，連續(xù)兩次定位21例，三次定位1例。共定位病灶 166 枚(后文按166例計數(shù))，SPN 術(shù)后病理結(jié)果見表1。

表1 SPN 術(shù)后病理結(jié)果

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

166 例穿刺結(jié)果中，氣胸組62例，非氣胸組104例，氣胸發(fā)生率37.34%。其中大量氣胸8例，占?xì)庑亟M12.9%；少量氣胸54例，占87.1%。肺內(nèi)出血組52例，無出血組114例，肺內(nèi)出血發(fā)生率31.32%；肺內(nèi)出血伴刺激性嗆咳或少量咯血患者7例，占肺內(nèi)出血組13.4%；少量肺內(nèi)出血45例，占86.6%。無氣胸及肺內(nèi)出血病例共66例，約占39.8%。氣胸合并肺內(nèi)出血的患者14例，約占8.4%。出血與氣胸關(guān)系不明顯(P=0.061)。術(shù)后僅有2例手術(shù)前發(fā)生了定位針脫出，定位成功率 98.8%。

2.2.1 氣胸與各種因素間的關(guān)系

氣胸組與非氣胸組的病變前緣距胸膜距離、病變后緣距胸膜距離及病變中心距胸膜距離值間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P值分別為 0.002、0.006、0.003。氣胸組均值大于非氣胸組。

氣胸的發(fā)生與定位體位的選擇有關(guān)(P=0.014)，其中仰臥位的氣胸發(fā)生率較低為19.0%，左側(cè)臥位的氣胸發(fā)生率最高為54.0%。

氣胸的發(fā)生與穿刺針是否貼近肋骨有關(guān)(P=0.000)，穿刺針貼近肋骨進(jìn)行穿刺氣胸發(fā)生率為72.4%，不貼近肋骨氣胸發(fā)生率為29.9%，穿刺針貼近肋骨發(fā)生氣胸發(fā)生率更高。

氣胸的發(fā)生與定位穿刺次數(shù)有關(guān)(P=0.001)，而病灶位置與氣胸發(fā)生無關(guān)(P=0.128)。見表2。

2.2.2 肺內(nèi)出血與各種因素間的關(guān)系

肺內(nèi)出血組與非出血組的穿刺針進(jìn)肺深度與定位針留置入肺深度值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P值分別為0.002和0.043，均<0.05。肺內(nèi)出血組均值均大于無出血組。

肺內(nèi)出血與穿刺體位、病灶位置、穿刺次數(shù)及穿刺針是否貼近肋骨等因素?zé)o明顯關(guān)系，P均>0.05。見表3。

3 討 論

3.1 Hook-wire 定位術(shù)

Hook-wire 定位技術(shù)是指在CT 引導(dǎo)下通過體外穿刺將帶鉤定位鋼絲或纖維絲置入病灶或病灶附近肺組織的定位技術(shù)，Hook-wire 定位術(shù)最早是應(yīng)用于乳腺病變的定位，后來逐漸被應(yīng)用到胸腔鏡肺內(nèi)結(jié)節(jié)切除術(shù)的術(shù)前定位。經(jīng)過多年的發(fā)展，Hook-wire定位術(shù)因其快速、準(zhǔn)確、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)已成為全世界應(yīng)用最為廣泛的肺小結(jié)節(jié)定位技術(shù)。然而，Hook-wire定位術(shù)仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，需要技術(shù)上不斷的改進(jìn)完善。

表2 氣胸與各因素間的關(guān)系

表3 肺內(nèi)出血與各因素間的關(guān)系

3.2 并發(fā)癥發(fā)生因素分析

3.2.1 氣胸：氣胸是最為常見的 Hook-wire 定位術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)最新的薈萃分析文獻(xiàn)報道，Hook-wire 定位術(shù)氣胸的發(fā)生率約為35%[5]，本研究組氣胸發(fā)生率37.34%，與文獻(xiàn)報道基本一致。正常的胸膜腔內(nèi)是沒有氣體的，穿刺時相當(dāng)于打開了胸膜腔這個密閉的腔隙，造成了氣體進(jìn)入。第一種氣體來源是穿刺針刺破了肺泡使肺泡與胸腔之間產(chǎn)生了破口，氣體由肺泡進(jìn)入胸腔；另一個來源是因?yàn)榇┐提樛高^胸壁使胸腔與外界出現(xiàn)了一個細(xì)小的通道而使氣體進(jìn)入胸腔內(nèi)。這兩種情況可以解釋穿刺針刺入時的即時氣胸產(chǎn)生和穿刺針拔出時的氣胸產(chǎn)生機(jī)制。根據(jù)本研究的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)氣胸的產(chǎn)生與危險因素具有一定關(guān)聯(lián)。進(jìn)行實(shí)驗(yàn)假設(shè)時，我們認(rèn)為穿刺針進(jìn)肺深度、定位針進(jìn)肺深度、穿刺針經(jīng)皮厚度這三個因素可能對氣胸的產(chǎn)生起著顯著作用。但經(jīng)過統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)這三個危險因素并沒有明確的統(tǒng)計學(xué)意義，病灶距胸膜距離是導(dǎo)致氣胸的因素之一。我們分析認(rèn)為穿刺針進(jìn)肺深度、定位針進(jìn)肺深度、穿刺針經(jīng)皮厚度三個因素之所以沒有統(tǒng)計學(xué)意義，是因?yàn)槿N因素均未能造成胸膜腔與體外或使胸膜腔與肺泡破口連通的幾率升高。

術(shù)中體位的選擇對氣胸的產(chǎn)生也存在一定的影響，經(jīng)統(tǒng)計仰臥位的氣胸率最低，左側(cè)臥位的氣胸率最高。究其原因，我們認(rèn)為左側(cè)臥位進(jìn)行穿刺時，肥胖或肺功能不良的患者可壓迫心臟，阻礙胸廓的擴(kuò)張，從而影響呼吸，手術(shù)時間稍長的話就會造成患者呼吸不順暢，進(jìn)而導(dǎo)致患者呼吸幅度深淺不一。仰臥位是比較理想的定位姿勢，體位穩(wěn)定，受力均勻，胸廓及胸背部肌肉都處于放松的狀態(tài)，呼吸順暢舒適。故仰臥位應(yīng)作為穿刺優(yōu)先選擇的體位。

穿刺針貼近肋骨進(jìn)行穿刺是發(fā)生氣胸的危險因素之一。定位時從穿刺針進(jìn)入肺組織到釋放定位導(dǎo)絲時，需要對定位位置進(jìn)行一次掃描確定，這期間患者是處于自由呼吸的狀態(tài)。如果此時穿刺針恰好貼近肋骨緣，患者的呼吸運(yùn)動會推擠穿刺針使之產(chǎn)生沿人體縱軸方向的搖擺，從而產(chǎn)生一種沿穿刺針擺動方向的切割力。由于肺臟是一種比較柔軟的器官，這種縱向的搖擺易造成定位針對肺泡的損傷。而且，這種切割力還可使胸壁的針道增寬，從而造成了氣胸的形成。

定位次數(shù)與術(shù)后氣胸的發(fā)生有關(guān)，根據(jù)本研究結(jié)果顯示，多次穿刺是產(chǎn)生氣胸的危險因素，由于胸膜腔多次與體外環(huán)境連通，氣體進(jìn)入的幾率增加，從而造成氣胸的產(chǎn)生。

3.2.2 肺內(nèi)出血：肺內(nèi)出血是穿刺定位時常見的并發(fā)癥之一，肺是一個血運(yùn)較為豐富的器官，具有兩套血液供應(yīng)系統(tǒng)，一套是功能性系統(tǒng)，包括肺動脈與肺靜脈負(fù)責(zé)組成肺循環(huán)，另一套是營養(yǎng)性系統(tǒng)，包括支氣管動脈與靜脈。當(dāng)穿刺針或定位針刺入時會有一定機(jī)會損傷這些血管，造成肺內(nèi)小血管破裂出血。

本研究結(jié)果提示，穿刺造成肺內(nèi)出血與穿刺針及定位置入深度有關(guān)。穿刺針或定位針置入愈深，就有愈大的概率損傷支氣管動靜脈或肺動靜脈，從而造成肺內(nèi)出血的幾率增高。血液進(jìn)入支氣管內(nèi)則可造成刺激性的嗆咳或少量咯血，在凝血功能正常的條件下，這種情況基本不需要進(jìn)行處理或用藥干預(yù)。

經(jīng)統(tǒng)計本次研究肺內(nèi)無出血條件下穿刺針進(jìn)肺平均深度約為 1.64 cm，最深深度為 2.47 cm；定位針留置入肺的平均深度約為 3.58 cm，最深深度為 5.0 cm。這些結(jié)果對今后 Hook-wire 定位術(shù)可起到一定的指導(dǎo)意義，在這些指標(biāo)的指導(dǎo)下，我們可對術(shù)前定位方案進(jìn)行優(yōu)化，最大限度的減少術(shù)中出血的發(fā)生。

3.2.3 定位針脫出：定位針脫出是對手術(shù)的操作具有較大影響的并發(fā)癥。本組資料中有 2 例患者進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)前發(fā)生了定位針脫出。根據(jù)這兩例患者的情況進(jìn)行分析，定位針脫出原因存在幾方面可能性：(1)患者因體位移動造成的定位針脫出，比如定位術(shù)中體位的調(diào)換，去往手術(shù)室的途中對患者進(jìn)行多次搬動，均可能造成定位針脫出的后果，故對于進(jìn)行術(shù)前定位的患者搬動時應(yīng)盡量平穩(wěn)。(2)手術(shù)前進(jìn)行單肺通氣肺葉萎陷時，由于定位針置入過淺造成定位針脫出。(3)肺下葉活動度較大受呼吸影響明顯，如患者的皮膚較厚或者體外的剩余定位導(dǎo)絲固定過緊亦可出現(xiàn)定位針脫出的情況。(4)患者個人體質(zhì)因素也與定位針脫出的發(fā)生具有一定關(guān)系。

本文2例患者雖然術(shù)前定位針脫出了，但手術(shù)醫(yī)師術(shù)中沿穿刺出血點(diǎn)確定了病灶位置，成功切除病變。

有研究報道，定位完成后胸壁外剩余部分定位導(dǎo)絲需使用剪刀貼皮剪斷，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)剪斷后的定位導(dǎo)絲很容易隨體位發(fā)生移位甚至脫出，且剪斷導(dǎo)絲后易發(fā)生定位針脫出，脫出的定位倒鉤和定位導(dǎo)絲極易被胸壁軟組織裹挾其中，通過胸腔鏡很難將其尋找出來，給手術(shù)造成極大的不便[6-7]。遂建議將剩余導(dǎo)絲盤曲固定于胸壁皮膚表面待單肺通氣后再剪斷，以防止術(shù)前導(dǎo)絲移位或定位針脫出的發(fā)生。

3.2.4 空氣栓塞分析：空氣栓塞是 CT 引導(dǎo)下 Hook-wire 定位術(shù)最為嚴(yán)重且極為罕見的并發(fā)癥，本組中均未出現(xiàn)此種并發(fā)癥。國外文獻(xiàn)對此并發(fā)癥僅有零星報道?？諝馑ㄈm然極罕見，但因其多造成較嚴(yán)重的后果，使得我們不得不格外重視。Hook-wire 穿刺定位術(shù)中空氣栓塞的形成機(jī)制是因?yàn)榇┐踢^程中造成肺內(nèi)血管與氣道相溝通，然而通過幾例病例的分析總結(jié)也很難找到其明確的發(fā)生規(guī)律，仍需后續(xù)積累病例后再加以總結(jié)。

穿刺定位是局部麻醉進(jìn)行操作的，患者是處于完全清醒的狀態(tài)，這時患者配合的狀態(tài)就對定位結(jié)果起著重要的影響。術(shù)前醫(yī)生應(yīng)該與患者進(jìn)行充分交流，讓患者了解定位的相關(guān)情況，并充分安撫患者，消除患者的焦慮、緊張或恐懼情緒，使患者能處于一種相對放松的狀態(tài)進(jìn)行定位。此外，在滿足穿刺需求的條件下，盡可能選擇患者比較舒適的體位進(jìn)行穿刺，再擺正體位的同時可能使用軟墊或軟枕對患者進(jìn)行一定支撐。術(shù)前一定要訓(xùn)練患者的呼氣與屏氣，使患者處于一個相對穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)，這對定位的成功相當(dāng)重要。

總之，CT 引導(dǎo)下 Hook-wire 定位術(shù)是一種安全有效的術(shù)前定位方法，其并發(fā)癥雖偶有發(fā)生，但多較輕微或無明顯臨床癥狀，大部分無需臨床醫(yī)生對其進(jìn)行特殊的處理。

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