華 夏，呂小巖，易 勤，孟慧敏

臨床資料

患者，男，61歲。因頭頸部、雙上肢紅斑和丘疹7+年，加重并出現(xiàn)水皰2周，于2014年6月4日入院。7+年前，患者頭頸部及雙上肢皮膚接觸“雞糞及漂白粉發(fā)酵的混合物”后出現(xiàn)水腫、紅斑，伴疼痛、瘙癢。此后患者頭頸部、雙上肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)類似丘疹、紅斑，偶有水皰，日曬及飲酒后癥狀加重。無發(fā)熱、腹痛、神經(jīng)痛及麻木感，無明顯季節(jié)性。2周前，患者頭頸部皮損加重，雙上肢出現(xiàn)散在黃豆大小的水皰，偶感瘙癢。患者既往體健，無酗酒史，家族成員中無相同或類似疾病患者。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：面部皮膚增厚、松弛下垂，頭頸部密集分布大小不等的丘疹及肥厚性紅斑，部分紅斑上見綠豆至黃豆大小竇道，竇道內(nèi)可擠出白色豆渣樣分泌物，紅斑間散在結(jié)節(jié)、囊腫；雙上肢散在紅斑、丘疹，右手背可見數(shù)個米粒大小的厚壁水皰，皰液清亮，無破潰（圖1）。

實驗室及輔助檢查：血小板計數(shù) 92×109/L[正常值（100～300）×109/L]，血紅蛋白 122 g/L，血清鐵 180 μg/dl（61 ～ 167 μg/dl），直接膽紅素 9.7 μmol/L（1.71～ 7 μmol/L），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 101 IU/L（0～40 IU/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶94 IU/L（5～40 IU/L）。乙肝核心抗體（+），丙肝抗體（-）。24 h尿總卟啉 1 599.90 μg/24 h（0 μg/24 h），糞卟啉未檢測。腹部多普勒超聲示：肝內(nèi)可見數(shù)個約8～10 mm囊腫、內(nèi)無血流信號，脾臟12.9 cm×4.8 cm（12 cm×3.5 cm）、包膜完整；前列腺增大伴鈣化。24 h尿液行Wood燈照射檢查下成珊瑚紅色（圖2）。皮損竇道內(nèi)分泌物涂片：較多G+球菌，少量G-桿菌，少量G+桿菌。額部紅斑、水皰組織病理示：表皮角化過度，表皮下水皰，真皮內(nèi)小血管壁增厚，紅染均質(zhì)化物質(zhì)沉積，淺層小血管周圍稀疏淋巴細胞浸潤（圖3a，3b）。PAS染色示真皮小血管周圍可見紅染均質(zhì)化物質(zhì)（圖3c）。診斷：①遲發(fā)性皮膚卟啉病；②肝臟多發(fā)性囊腫。

圖2 遲發(fā)性皮膚卟啉病患者24 h尿液Wood燈檢查

圖3 遲發(fā)性皮膚卟啉病患者手背皮損組織病理

治療：復(fù)方甘草酸苷注射液40 ml、多烯磷脂酰膽堿注射液 20 ml每日1次靜脈滴注，硫酸羥氯喹片100 mg 每周2次口服。面部竇道未做處理。治療10 d后，患者瘙癢好轉(zhuǎn)、紅斑顏色變暗?；颊咭蚪?jīng)濟原因拒絕復(fù)查各項實驗室檢查。出院時患者面頸部和雙上肢紅斑變薄、水皰消退，竇道內(nèi)無分泌物，無新發(fā)皮損。繼續(xù)服用羥氯喹和復(fù)方甘草酸苷膠囊2周后停藥。半年后電話隨訪，無復(fù)發(fā)，后失訪。

討論

皮膚卟啉病是一種因卟啉和（或）卟啉前體在人體內(nèi)增多而產(chǎn)生的以光敏性皮膚表現(xiàn)為主的疾病[1]。遲發(fā)性皮膚卟啉?。╬orphyria cutaneatarda，PCT）屬于肝性卟啉病，最為常見，系肝臟尿卟啉原脫羧酶（uroporphyrinogen decarboxy lase，UROD）活性缺陷所致。該病分獲得型和遺傳型，后者常為常染色體顯性遺傳[2]，尿卟啉和其他高羧基化卟啉積聚引起皮膚損害[3]。卟啉病的UROD基因已有120個突變位點被發(fā)現(xiàn)[4]，最常見的是HFE C282Y純合子變異[5]。部分患者發(fā)病與接觸肝毒性物質(zhì)有關(guān)，常見的誘因有過量飲酒、鐵過載、慢性丙肝、雌激素治療和吸煙等。但目前報道尚未表明各因素與基因變異有明顯的相關(guān)性[6]。該病可單發(fā)，也可并發(fā)一些其他皮膚病，如干燥綜合征[7]。

PCT主要表現(xiàn)為暴露部位光敏感性皮損。皮膚可出現(xiàn)水皰、紅斑、瘢痕、多毛、色素沉著或脫失及硬皮癥樣改變。該例患者皮損表現(xiàn)為面部皮膚增厚、松弛下垂，頭頸部密集分布大小不等的丘疹及肥厚性紅斑，紅斑間散在結(jié)節(jié)、囊腫，右手有數(shù)個水皰，這些均符合卟啉病慢性光化性皮炎的改變。而患者面部紅斑上的竇道，可能與既往有脂溢性皮炎及痤瘡病史有關(guān)。如能進一步完善實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)尿卟啉明顯增多，糞卟啉、D-氨基- C-酮戊酸也可增高，伴有血清鐵增多及肝功能異常。本例患者無傳染性肝炎和嚴重肝臟疾病，無長期飲酒、服藥史及重金屬接觸史，因此，暫不考慮肝臟疾病或其他原因引起的繼發(fā)性卟啉病。至于血清鐵及卟啉的升高是否能進一步加劇肝臟的損害，尚缺乏明確的研究支持。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、尿液檢查和組織病理檢查，可確診為獲得型遲發(fā)性皮膚卟啉病。

PCT應(yīng)與其他幾型皮膚型卟啉病鑒別。嬰兒期發(fā)病的嚴重光敏性損害應(yīng)考慮先天性紅細胞生成性卟啉??；童年發(fā)病的則多為紅細胞生成性原卟啉??；成年后出現(xiàn)光敏性損害并同時有多毛、色素沉著者應(yīng)考慮PCT。PCT皮損的組織病理表現(xiàn)為表皮下水皰，血管壁及周圍有均一的環(huán)狀嗜酸性物質(zhì)沉積為PCT診斷特點，但組織病理診斷不是 PCT的金標準，尿卟啉陽性更具有特征性。

本病治療首先應(yīng)脫離誘發(fā)因素如乙醇和藥物等，盡量避免日曬和外傷，可采用物理遮光劑如二化鈦和氧化鋅。現(xiàn)在的主要療法為放血療法和羥氯喹治療，前者主要是降低鐵蛋白，而后者因為羥氯喹和卟啉形成復(fù)合物，易于從肝臟中排出，而且羥氯喹可增加細胞膜對卟啉的滲透性，以及抑制δ- 氨基酮戊酸的合成，從而使卟啉在肝臟和組織中的濃度降低。對難治性患者可以兩種方法聯(lián)用，可達到多年緩解。如果復(fù)發(fā)，可重復(fù)進行治療，但療效還需進一步論證[8]。有前瞻實驗證實小劑量氯喹和放血療法的中位數(shù)緩解時間差異不大，且小劑量羥氯喹治療成本小于放血療法且不易有肝毒性不良反應(yīng)，但須注意眼底檢查。最近還有人使用地拉羅司（一種口服鐵螯合劑，批準用于治療慢性鐵超負荷?。┲委熯t發(fā)性皮膚卟啉病得到了不錯的療效[9]。該例患者在口服羥氯喹基礎(chǔ)上給予復(fù)方甘草酸苷及多烯磷脂酰膽堿等保肝治療，在短期內(nèi)皮損得以控制。但遺憾的是，由于條件限制，患者無法接受長期治療，其遠期療效及預(yù)后失考。

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