李玉華，郝婷，陳立章*

農村訂單定向醫(yī)學本科生（定向生）培養(yǎng)是我國構建全科醫(yī)生培養(yǎng)體系的重要組成部分［1］，根據《關于印發(fā)開展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知》（發(fā)改社會〔2010〕1198號）、《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）、《卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃》等文件精神，開展面向農村基層的全科醫(yī)生本科人才培養(yǎng)模式改革試點，培養(yǎng)大批面向鄉(xiāng)村、服務基層的下得去、用得上、留得住的全科醫(yī)生是我國醫(yī)學教育改革面臨的重大研究課題。國內各省市的醫(yī)學高等院校同地方各級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行銜接，已積極開展面向農村的定向生培養(yǎng)工作，然而受地理、經濟發(fā)展不平衡以及院校之間資源配置不均衡所限制，國內醫(yī)學高等院校在定向生培養(yǎng)上存在著差異性。本研究主要從課程設置、實踐體系兩個方面的環(huán)節(jié)要素出發(fā)，了解國內開展農村定向生培養(yǎng)的現(xiàn)狀，分析、探討存在的問題和不足，為推進農村地區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據地域劃分原則，采用目的抽樣法，分別從我國東部、中部、西部地區(qū)選取了開展定向生培養(yǎng)的19所醫(yī)學院校為研究對象，其中，東部地區(qū)4所，中部地區(qū)6所，西部地區(qū)9所，地域分布在安徽、河北、廣西等14個?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）。

1.2 研究方法 調查于2016年4—6月進行?；趪艺摺⑽墨I資料，結合本研究目的，由本研究課題組自行設計調查問卷進行電話詢問調查，由調查員代填，若是一時無法完成，分多次進行調查，直至獲取全部問卷內容。電話被詢問者為各醫(yī)學院校教務處/教務科或醫(yī)學教育部門負責人。問卷的主要內容包括：（1）課程結構；（2）全科醫(yī)學類課程開設情況；（3）培養(yǎng)模式；（4）實踐課程開設情況。19份問卷均填寫完整。

1.3 質量控制 調查前向本研究選取的各醫(yī)學院校教務處/教務科或醫(yī)學教育部門負責人充分說明調查的目的和意義，進行充分有效的溝通，取得他們的配合；對調查員進行了定向生培養(yǎng)相關知識及調查方法等方面的嚴格培訓；調查后及時匯總收集信息。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行描述性統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結果

2.1 19所醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)課程結構 19所醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)課程總學時為2 748～3 736學時，平均3 259.84學時；理論與實踐課程學時比例為1∶0.80～1∶0.21，平均為1∶0.43。其中公共基礎與人文通識課程、基礎醫(yī)學課程、臨床醫(yī)學課程、公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學課程平均為1 051.32、919.79、1 031.37、257.37學時，分別占總學時的32.25%、28.22%、31.64%、7.90%（見表1）。以新疆醫(yī)科大學為例，定向生課程總學時、公共基礎與人文通識課程、基礎醫(yī)學課程、臨床醫(yī)學課程、公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學課程學時分別為3 383、1 160、867、1 002、354學時，理論與實踐課程學時比例為1∶0.51；臨床醫(yī)學普通本科生課程總學時、公共基礎與人文通識課程、基礎醫(yī)學課程、臨床醫(yī)學課程、公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學課程學時分別為3 227、1 160、921、1 029、117學時，理論與實踐課程學時比例為1∶0.52。

2.2 19所醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)全科醫(yī)學類課程開設情況 19所醫(yī)學院校定向生全科醫(yī)學類課程開設門數(shù)為0～4門，其中川北醫(yī)學院開設門數(shù)最多（4門），河南科技大學開設門數(shù)最少（0門）；全科醫(yī)學類課程學時為0～168學時，平均80.32學時，其中廣西醫(yī)科大學全科醫(yī)學類課程學時最多（168學時），河南科技大學最少（0學時）；全科醫(yī)學類課程學時占總學時的比例為0～5.14%，平均2.46%，其中廣西醫(yī)科大學全科醫(yī)學類課程學時占總學時的比例最高（5.14%），河南科技大學最低（0）；全科醫(yī)學類課程學分為0～9學分，平均4.66學分，其中石河子大學全科醫(yī)學類課程學分最多（9學分），河南科技大學最少（0學分），見表2。

2.3 19所醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)模式 19所醫(yī)學院校中，11所院校采取的定向生培養(yǎng)模式為“4+1”模式，8所院校采取的定向生培養(yǎng)模式為“3.5+1.5”模式（見表3）。

2.4 19所醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)實踐課程開設情況 19所醫(yī)學院校中，開設整合實驗課程、醫(yī)學導論課、臨床技能訓練、臨床見習、臨床實習、疾病預防控制中心（CDC）實習、社區(qū)實習、社會實踐的院校分別為16、8、10、19、19、4、13、2所（見表4）。

3 討論

3.1 各醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)課程體系仍以4年理論授課+1年臨床實習為主，理論與實踐課程安排差別較大 臨床醫(yī)學專業(yè)普通本科教育在對疾病的診療水平和處理能力上強調“專業(yè)化”，培養(yǎng)的是高層次、國際化的醫(yī)學拔尖創(chuàng)新人才；而農村訂單定向醫(yī)學生強調“全面化”，培養(yǎng)的是能夠服務基層的實用型全科醫(yī)生［3］。本研究結果顯示，19所醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)課程平均總學時為3 259.84學時；其中公共基礎與人文通識課程、基礎醫(yī)學課程、臨床醫(yī)學課程、公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學課程平均為1 051.32、919.79、1 031.37、257.37學時，分別占總學時的32.25%、28.22%、31.64%、7.90%。目前國內定向生的培養(yǎng)仍然采用以學科為中心的課程模式，尚未形成整體優(yōu)化的課程體系。定向生課程結構中公共基礎與人文通識課程、基礎醫(yī)學課程、臨床醫(yī)學課程三類課程學時數(shù)所占比例大致相當，這三類課程占到了總學分的92.11%。公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學課程的比例最小，僅為7.90%。本研究結果顯示，理論與實踐課程學時比例為1∶0.80～1∶0.21，平均為1∶0.43，說明各醫(yī)學院校在實踐課程安排方面還存在較大差異。以新疆醫(yī)科大學為例，進一步比較定向生和臨床醫(yī)學普通本科的課程結構，發(fā)現(xiàn)二者結構基本一致，定向生僅僅

是在臨床醫(yī)學普通本科的基礎上明顯增加了全科醫(yī)學類課程學時。

表1 19所醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)課程結構Table 1 Curriculum structure of medical science undergraduate free training programs specifically designed for rural practice offered by 19 medical universities in China

表2 19所醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)全科醫(yī)學類課程開設情況Table 2 General medical courses included in the medical science undergraduate free training programs specifically designed for rural practice offered by 19 medical universities in China

表3 19所醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)模式Table 3 Trainging modes for medical science undergraduates specifically designed for rural practice in 19 medical universities in China

表4 19所醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)實踐課程開設情況Table 4 Practical training courses included in the medical science undergraduate free training programs specifically designed for rural practice offered by 19 medical universities in China

3.2 各醫(yī)學院校定向生全科醫(yī)學類課程開設較少、學時較少，重視不足 本研究結果還顯示，19所醫(yī)學院校定向生全科醫(yī)學類課程開設門數(shù)為0～4門，全科醫(yī)學類課程學時為0～168學時，平均80.32學時；全科醫(yī)學類課程學時占總學時的比例為0～5.14%，平均2.46%；全科醫(yī)學類課程學分為0～9學分，平均4.66學分。這說明目前各醫(yī)學院校對定向生全科醫(yī)學類課程重視不夠，且在全科醫(yī)學類課程開展上參差不齊。目前開設的全科醫(yī)學類課程主要有《健康教育學》《社區(qū)衛(wèi)生服務管理》《健康管理》《現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)學》《全科醫(yī)學概論》等，但課程較少、設置學時比例較低，這可能與目前各醫(yī)學院校仍強調醫(yī)學基本知識與技能的傳授，對適應基層全科醫(yī)生崗位需求的預防醫(yī)學課程和全科醫(yī)學課程重視不足有關，與傳統(tǒng)的生物醫(yī)學教育模式有關［8］。這種課程設置模式的結果是定向生的課程所傳授的知識及學生的素質、能力與基層全科醫(yī)生工作的需求存在較大的差距，遠遠不能達到緊扣培養(yǎng)目標的要求，有待于進一步的調整和優(yōu)化。

3.3 醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)模式從“4+1”逐漸向“3.5+1.5”模式轉變 本研究結果顯示，19所醫(yī)學院校中，11所院校采取的定向生培養(yǎng)模式為“4+1”模式，8所院校采取的定向生培養(yǎng)模式為“3.5+1.5”模式。我國傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學專業(yè)以“基礎、臨床、實習”三段式培養(yǎng)進程為主體框架，采取“4+1”模式，即4年理論授課加1年臨床實習［2-6］。定向生按照全科醫(yī)生方向培養(yǎng)，不僅要求必要的臨床實踐能力的培養(yǎng)，更加強調適應基層全科醫(yī)生崗位需求的實踐能力的培養(yǎng)。國外3年全科醫(yī)師培訓項目，第1、2年主要在綜合性醫(yī)院培訓，但每周至少2～3個半天到社區(qū)診所實習，第3年則全部在社區(qū)診所培訓［2，7］。開展以社區(qū)實踐為基礎的教學能顯著幫助醫(yī)學生提高臨床技能，改善醫(yī)患關系和服務質量，有利于培養(yǎng)滿足社會需求的實用型醫(yī)學人才［9］。部分醫(yī)學院校已經意識到臨床實習，尤其是基層社區(qū)實踐的重要意義，將定向生的培養(yǎng)進程調整為“3.5+1.5”模式，即實習時間由1年增加為1.5年，打破相對封閉的教學環(huán)境，與農村社區(qū)衛(wèi)生工作緊密結合，使學生了解當前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革形勢、農村合作醫(yī)療制度，深刻理解社會、環(huán)境、健康三者的密切聯(lián)系，進一步增強基層衛(wèi)生就業(yè)期望值。1.5年的實習應全面考慮三甲醫(yī)院、二甲醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等三個層面的時間安排和實踐內容，從良好的臨床思維、職業(yè)素養(yǎng)和規(guī)范的技能操作培養(yǎng)到基層常見病、多發(fā)病的診療能力的培養(yǎng)再到社區(qū)預防保健、社區(qū)急救、慢性病管理、農村社區(qū)衛(wèi)生管理全科醫(yī)生的基本技能培養(yǎng)，層層推進、環(huán)環(huán)相扣，初步實現(xiàn)由醫(yī)學生向醫(yī)生的轉變，為今后的工作打下堅實的基礎。

3.4 部分醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)臨床實踐對社區(qū)實習不夠重視

本研究結果顯示，19所醫(yī)學院校中，開設整合實驗課程、醫(yī)學導論課、臨床技能訓練、臨床見習、臨床實習、CDC實習、社區(qū)實習、社會實踐的院校分別為16、8、10、19、19、4、13、2所。這說明醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)對臨床見習和實習等臨床實踐比較重視。雖然部分院校已經開始意識到社區(qū)實踐的重要性，但還沒有轉變好觀念，將“全科實踐”的理念貫穿始終，部分院校尚未安排社區(qū)實習。劉薇薇等［10］針對我國開設全科醫(yī)學課程的59所院校的調查表明，其中僅有13所院校（占20.3%）開展了社區(qū)實習，平均僅4個學時。建議在1.5年的實習過程中應適當延長社區(qū)和CDC實習時間。

4 小結

美國的醫(yī)學教育強調早期接觸臨床，鼓勵醫(yī)學生獨立診治患者，培養(yǎng)獨立的臨床思維能力［11］，且隨著年級的升高，直接接觸臨床的時間不斷延長，這種理論教育與實踐教育緊密結合的方式，使得學生能夠將理論知識與臨床實踐融會貫通，有利于培養(yǎng)醫(yī)學思維模式，增進臨床技能的掌握，提高醫(yī)學生的學習積極性和學習效率。農村定向生的培養(yǎng)屬于定向培養(yǎng)，畢業(yè)后理應回歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行服務，這就對全科醫(yī)學生的“基層實踐能力”培養(yǎng)提出了更高要求。本研究結果提示，各醫(yī)學院校定向生培養(yǎng)課程體系設置方面仍需完善，需增加全科醫(yī)學類課程開設門數(shù)和學時，適當增加面向社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的實習和見習時間，將全科醫(yī)學的理念貫穿定向生培養(yǎng)過程的始終。

作者貢獻：李玉華進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；郝婷進行試驗實施、評估、資料收集；陳立章進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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