黃文靜 ，邱珊嬌 ，龔衛(wèi)紅 ，黃澤君 ，王家驥 ，楊輝

多種慢性病共存（chronic multimorbidity）是指某患者同時(shí)存在兩種或兩種以上慢性病的情況［1-2］。國(guó)際上對(duì)多病共存研究主要出于兩類目的，一是病因推斷，二是危險(xiǎn)預(yù)測(cè)，本研究屬于第二類。老年人多種慢性病共存的現(xiàn)象是普遍存在的，反映出隨年齡老化身體各系統(tǒng)和器官同時(shí)存在的退化和疾病現(xiàn)象。當(dāng)前主流的醫(yī)療臨床系統(tǒng)是為單一疾病或器官而設(shè)計(jì)和提供服務(wù)的［3］，某個(gè)臨床專科無法掌握和管理“復(fù)雜患者”的多病共存問題，其中最大的挑戰(zhàn)是對(duì)多重用藥的管理［4］。全科醫(yī)學(xué)在發(fā)現(xiàn)和管理老年人多病共存上，有其他臨床專科不可替代的優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)老年人多病共存的研究不多，本研究旨在對(duì)深圳市羅湖區(qū)黃貝嶺村老年人進(jìn)行調(diào)查，從而為深圳市老齡化社區(qū)的醫(yī)療資源配置、完善基層醫(yī)療的老年人管理模式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取在2016年5月—2017年7月到黃貝嶺社區(qū)健康服務(wù)中心體檢/全科醫(yī)生上門巡診的老年人共100例為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）黃貝嶺村常住居民（居住時(shí)間≥6個(gè)月）；（2）有當(dāng)?shù)貞艏?；?）年齡≥60歲；（4）自愿參加調(diào)查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；（2）嚴(yán)重記憶障礙者。

1.2 調(diào)查方法 由黃貝嶺社區(qū)健康服務(wù)中心的3名全科醫(yī)生和3名護(hù)士及該社區(qū)的2名社工進(jìn)行資料收集。記錄老年人的性別、年齡等基本情況，采用綜合健康評(píng)估（Comprehensive Health Assessment，CHA）量表評(píng)價(jià)老年人的慢性病患病種數(shù)［5］，采用累計(jì)疾病計(jì)分量表（Cumulative Illness Rating Scale，CIRS）評(píng)價(jià)老年人多種慢性病共存的發(fā)生情況和嚴(yán)重程度［6-8］。

1.2.1 CHA量表 旨在評(píng)估老年人的各系統(tǒng)和器官以及心理健康狀態(tài)，其具體評(píng)估病種參考澳大利亞《對(duì)老年照護(hù)機(jī)構(gòu)的老年人提供醫(yī)療服務(wù)的指南》（銀皮書）中建議的評(píng)估內(nèi)容［5］。調(diào)查者詢問老年人是否長(zhǎng)期存在高血壓、糖尿病、腦血管意外、慢性腎臟病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、骨關(guān)節(jié)病、腫瘤、長(zhǎng)期抑郁或焦慮及其他慢性病，并詢問老年人（或其家屬）患病的確診年齡以及使用的藥物種類。同時(shí)從社區(qū)健康服務(wù)中心提供的病歷中補(bǔ)充患慢性病的其他相關(guān)資料，包括老年病癥候群。

1.2.2 CIRS 旨在評(píng)價(jià)老年人多病共存的發(fā)生情況和嚴(yán)重程度。CIRS是LINN等［7］1968年開發(fā)的多病測(cè)量和評(píng)分工具，該工具得到不斷的發(fā)展和完善，本研究采用的是CIRS老年醫(yī)學(xué)版［8］。相對(duì)于其他同類方法，CIRS是最適合初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域?qū)Χ嗖」泊嫜芯康墓ぞ?。該工具?duì)心臟、血管、血液、呼吸、五官（眼、耳、鼻、咽、喉）、上消化道、下消化道、肝臟和胰腺、腎臟、泌尿生殖道、骨骼皮膚神經(jīng)、內(nèi)分泌、精神行為分別評(píng)分，分為5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0～4分，0分為沒有影響該系統(tǒng)的問題，1分為目前有輕度問題/既往有明顯的問題，2分為中度失能或者患病/需要一線治療，3分為嚴(yán)重問題/持續(xù)的和明顯的失能/難以控制的慢性病，4分為極端嚴(yán)重的問題/需要立即治療/器官衰竭/嚴(yán)重功能損傷。每個(gè)系統(tǒng)只給1個(gè)分?jǐn)?shù)，累計(jì)得分為0～56分。本研究采用CIRS APP進(jìn)行計(jì)分，自動(dòng)得出老年人的多病共存評(píng)分、嚴(yán)重性指數(shù)及CIRS綜合評(píng)分。根據(jù)加拿大學(xué)者的界值劃分方法：CIRS平均分≥5分代表該社區(qū)的多病共存有中等及以上的流行程度，CIRS平均分≥10分代表該社區(qū)的多病共存有嚴(yán)重的流行程度；個(gè)人得分≥10分代表需加強(qiáng)臨床干預(yù)［9］。

1.3 質(zhì)量控制方法 （1）調(diào)查開始前，為規(guī)范數(shù)據(jù)收集、保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，研究者對(duì)關(guān)鍵技術(shù)和操作方法進(jìn)行了統(tǒng)一的書面說明，并對(duì)所有參與的醫(yī)生、護(hù)士、社工進(jìn)行為期半天的集中培訓(xùn)，明確評(píng)估目的，統(tǒng)一調(diào)查流程、對(duì)評(píng)估指標(biāo)的理解、操作方法，掌握評(píng)估原則（中立、真實(shí)、規(guī)范）和評(píng)估技能，并通過模擬演練的方式評(píng)估資料收集者對(duì)評(píng)估內(nèi)容和方法的掌握情況。（2）現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)收集期間，研究主持人定期組織反饋會(huì)議和加強(qiáng)培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題并統(tǒng)一答復(fù)，必要時(shí)確定新的補(bǔ)充規(guī)定。調(diào)查員按照測(cè)量工具編排的順序進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估過程中使用統(tǒng)一的開場(chǎng)白和詢問方式，清楚地向老年人提問并解釋回答，承諾為老年人提供的信息保密。（3）數(shù)據(jù)錄入過程中，通過設(shè)置各變量類型以及數(shù)值型變量的取值范圍，進(jìn)行單個(gè)變量的輸入質(zhì)量控制；同時(shí)通過設(shè)置變量之間的邏輯條件跳轉(zhuǎn)，控制變量之間關(guān)系的錄入質(zhì)量。輸入前先進(jìn)行手工檢查，輸入過程中發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或缺失，則返回現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行更改或補(bǔ)充。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData Entry Client V2.0.8.56軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年人的基本情況 100例老年人中，女性占68.0%；年齡在60～69歲者占48.0%。具體情況見表1。

2.2 老年人的慢性病患病情況 100例老年人均患有慢性病，其中92例（92.0%）為多種慢性病共存。男性老年人和女性老年人的多種慢性病共存發(fā)生率分別為96.9%、95.6%；年齡為60～69歲、70～79歲、≥80歲老年人的多種慢性病共存發(fā)生率分別為91.7%、100.0%、100.0%（見表2）。

2.3 老年人的多種慢性病共存情況 100例老年人的平均CIRS評(píng)分為（6.6±4.1）分，其中70～79歲老年人、≥80歲男性老年人的平均CIRS評(píng)分≥5分，≥80歲女性老年人的平均CIRS評(píng)分≥10分。60～69歲男性老年人的多病共存評(píng)分與女性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；嚴(yán)重性指數(shù)、CIRS評(píng)分與女性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。70～79歲和≥80歲男性老年人的多病共存、嚴(yán)重性指數(shù)、CIRS評(píng)分與女性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 各年齡段老年人個(gè)體CIRS評(píng)分情況 100例老年人中，55例（55.0%）CIRS評(píng) 分 ≥5分，28例（28.0%）CIRS評(píng)分≥10分。各年齡段中，男性老年人的CIRS評(píng)分≥5分、CIRS評(píng)分≥10分者所占比例與女性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

3 討論

3.1 多病共存相似/相關(guān)概念 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中，對(duì)多病共存（multimorbidity）、共?。╟omorbidity）、并發(fā)癥（complication）等概念存在混用的情況［1］。并發(fā)癥是對(duì)終點(diǎn)事件的描述，共病是對(duì)事件發(fā)展過程的描述，而多病共存是不論事件是發(fā)展還是終點(diǎn)的描述［1］。這種概念上的重疊交叉，無法評(píng)判對(duì)錯(cuò)，而是由患者情況的復(fù)雜性、各臨床學(xué)科的獨(dú)特性以及各研究者的特定視角和研究目的所決定的。全科醫(yī)生對(duì)多種慢性病共存研究的主要任務(wù)是通過評(píng)估而制訂合理的患者管理策略，故寬泛的多病共存概念要比嚴(yán)格的并發(fā)癥以及共病的概念更具有臨床服務(wù)上的意義。

表1 老年人的基本情況（n=100）Table 1 Demographic characteristics of the elderly

表2 不同情況老年人的慢性病患病情況〔n（%）〕Table 2 Prevalence of chronic multimorbidity in the elderly by demographic characteristics

表3 各年齡段不同性別老年人的CIRS評(píng)分比較（±s）Table 3 Average CIRS score in elderly people by age group and sex

表3 各年齡段不同性別老年人的CIRS評(píng)分比較（±s）Table 3 Average CIRS score in elderly people by age group and sex

注：CIRS=累計(jì)疾病計(jì)分量表

特征 例數(shù) 多病共存評(píng)分（分） 嚴(yán)重性指數(shù) CIRS評(píng)分（分）60～69 歲 48男19 3.2±1.3 1.4±0.6 4.4±2.7女29 2.3±0.8 1.4±0.3 3.2±1.5 t值 2.723 0.547 1.824 P值 0.009 0.587 0.072 70～79 歲 27男6 4.5±2.5 1.4±0.4 7.0±5.6女21 5.5±1.8 1.6±0.3 8.9±3.7 t值 -1.161 -1.2 -0.99 P值 0.257 0.241 0.332≥80歲 25男7 5.7±1.7 1.62±0.341 9.3±3.4女18 6.2±1.1 1.69±0.41 10.2±2.9 t值 -0.791 -0.415 -0.688 P值 0.437 0.682 0.498

表4 各年齡段老年人個(gè)體CIRS評(píng)分情況比較〔n（%）〕Table 4 Average CIRS score among elderly people by age group and sex

有研究表明，老年人多病共存不應(yīng)只包括臨床上明確診斷的慢性病，還包括老年病癥候群，如譫妄、頭暈、暈厥、尿失禁、抑郁狀態(tài)（社會(huì)隔離）、認(rèn)知功能減退、行動(dòng)功能下降、跌倒、衰弱等［10］。這與多重慢性狀態(tài)（multiple chronic conditions）的概念是相吻合的。老年病癥候群是老年醫(yī)學(xué)的一個(gè)最核心概念，具有“難以歸病”的特點(diǎn)，即是一組無法用單一器官或系統(tǒng)疾病來解釋的癥狀群，是老年患者各器官系統(tǒng)功能儲(chǔ)量不同程度的下降、與各種危險(xiǎn)因子及慢性病間交互作用，進(jìn)而產(chǎn)生的非典型和復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。誠(chéng)然，老年病癥候群可以預(yù)測(cè)許多不良預(yù)后（也包括醫(yī)療費(fèi)用、機(jī)構(gòu)化、死亡率等負(fù)面影響），導(dǎo)致老年人出現(xiàn)患病增加、失能和殘障增加，進(jìn)而影響老年人整體的身體功能及生活質(zhì)量［10］。但是，對(duì)于老年病癥候群本身也存在爭(zhēng)議，對(duì)其定義尚未達(dá)到共識(shí)［11］。本研究的老年人存在確診慢性病的同時(shí)，也有影響生活質(zhì)量的老年病癥候群。

3.2 CIRS 目前較常用的針對(duì)多病共存的測(cè)量方法，如慢性病評(píng)分法（Chronic Disease Score，CDS）是美國(guó)健康維護(hù)組織（HMO）通過患者的藥房常規(guī)數(shù)據(jù)來推算慢性病的患病狀態(tài)；查爾森指數(shù)（Charlson Index）是通過住院資料中的17～22種疾病預(yù)測(cè)住院的多病患者1年內(nèi)的死亡率和住院費(fèi)用；調(diào)整臨床小組系統(tǒng)（Adjusted Clinical Groups System）使用醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)來預(yù)測(cè)多病負(fù)擔(dān)和衛(wèi)生資源消耗；杜克疾病嚴(yán)重性核查指數(shù)（Duke Severity Illness Check List Index）是家庭醫(yī)生用于評(píng)估患者疾病嚴(yán)重性的工具；CIRS則用于評(píng)估慢性病負(fù)擔(dān)［6］。在全科醫(yī)學(xué)臨床服務(wù)中，最簡(jiǎn)便和可操作的是CIRS。該方法最初用于住院患者，經(jīng)過改良后廣泛用于初級(jí)保健場(chǎng)所，特征是檢查表（checklist）法?？梢栽卺t(yī)生診療的時(shí)候采集數(shù)據(jù)，也可以通過病歷分析獲得數(shù)據(jù)。包括心臟、血管、血液、呼吸、五官、上消化道、下消化道、肝臟和胰腺、腎臟、泌尿生殖道等14個(gè)系統(tǒng)，并將各系統(tǒng)嚴(yán)重程度分為0～4級(jí)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)既關(guān)注疾病系統(tǒng)數(shù)目，又涉及嚴(yán)重性評(píng)估，適合社區(qū)的全科醫(yī)生使用。特別是對(duì)社區(qū)老年人的健康管理，使用CIRS，可以增加對(duì)老年人癥候群的合理關(guān)注，進(jìn)而盡早介入，改善預(yù)后［1］。

3.3 多病共存指標(biāo)在社區(qū)的應(yīng)用 CIRS需要結(jié)合患者自報(bào)及病例信息的結(jié)果進(jìn)行評(píng)分。采集信息的方式及病歷書寫的完整性都將影響綜合評(píng)分。采用CIRS從病歷中提取數(shù)據(jù)是耗時(shí)耗力的，但是CIRS在評(píng)估個(gè)體實(shí)踐的慢性病負(fù)擔(dān)以及每例患者的個(gè)體疾病負(fù)擔(dān)方面非常有用。審查病歷通常被認(rèn)為是可靠數(shù)據(jù)的最佳來源［12-13］。在全科門診中常規(guī)進(jìn)行CIRS測(cè)定，對(duì)服務(wù)安排具有指導(dǎo)意義。當(dāng)某個(gè)年齡群或某個(gè)疾病群CIRS評(píng)分超過10分時(shí)，應(yīng)采用合作性的服務(wù)（如全專結(jié)合）模式，進(jìn)行多病共存的臨床評(píng)估和管理，并根據(jù)患者的個(gè)人目標(biāo)和優(yōu)先傾向量身定制醫(yī)療方案［14］，特別是老年人多重用藥問題，結(jié)合老年人不合理用藥情況［15］，通過共享決策減停用藥［16］，對(duì)改善社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量尤為重要。按照加拿大學(xué)者的界值劃分方法，CIRS平均分5分及以上代表該社區(qū)的多病共存有中等及以上的流行程度；CIRS平均分10分及以上代表該社區(qū)的多病共存有嚴(yán)重的流行程度［9］。從患者角度考慮，當(dāng)患者CIRS≥10分，年齡＞80歲，應(yīng)增加上門訪視醫(yī)療服務(wù)的形式來提供初級(jí)保健，以便進(jìn)一步了解患者生活習(xí)慣、生活環(huán)境、代際關(guān)系等，尋找有效的臨床干預(yù)手段［9］。從這個(gè)角度看，CIRS更像全科醫(yī)學(xué)使用的一個(gè)“引子”，不是終點(diǎn)而是起點(diǎn)，多病共存的老年人普遍存在多種用藥問題，而且還有一部分人有更高住院危險(xiǎn)以及巡診需要，CIRS指示下一步的評(píng)估，找出這些更高危險(xiǎn)的人群，并有針對(duì)性地制定服務(wù)對(duì)策。

3.4 研究的不足 從綜合健康評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，100例參加者均自報(bào)有慢性病，其中有92.0%自報(bào)有2種或更多的慢性病。一項(xiàng)對(duì)980例全科醫(yī)學(xué)診所患者的研究發(fā)現(xiàn)，98%～99%的65歲及以上老年人存在2種及以上的慢性病，平均每位老年人患慢性病數(shù)為男性6.3種、女性6.6種［17］。本研究多種慢性病共存流行率與上述研究有差異。分析原因：（1）國(guó)內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施的關(guān)于老年人健康管理服務(wù)規(guī)范是出自《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第三版》，主要包括生活方式和健康狀況、體格檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查（血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、肝腎功能、眼底、肝膽脾胰泌尿系B超）；診斷性評(píng)估部分不夠全面，同時(shí)缺乏功能狀態(tài)、軀體功能、社會(huì)功能、行為能力等方面的評(píng)估［17］。全科醫(yī)生評(píng)估過程中，停留在關(guān)注“疾病”，而非“人”，或者說僅關(guān)注了人的常見慢性病，而忽略了尚未能用疾病來解釋的“不適癥狀”，有可能是疾病前期，有可能是隱含的疾病。（2）由于此次評(píng)估中運(yùn)用的是國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的體檢項(xiàng)目，乳腺B超的缺失也影響了部分女性老年人的總體評(píng)分。此次CIRS評(píng)分提示老年人（60～69歲）中男性比女性有更多的慢性病，不排除由于女性體檢項(xiàng)目有所缺失所致。結(jié)合老年女性的生理特點(diǎn)，以及進(jìn)一步完善綜合健康評(píng)估，60～65歲女性老年人體檢項(xiàng)目增設(shè)乳腺及婦科檢查的必要性，值得進(jìn)一步探討。（3）老年人的健康素養(yǎng)問題，老年人對(duì)某些慢性健康問題（比如骨關(guān)節(jié)問題）不認(rèn)為是疾病，報(bào)告率很低，但國(guó)外研究中骨關(guān)節(jié)疾病是主要的慢性病。為進(jìn)一步探索社區(qū)的老年人多病共存的負(fù)擔(dān)，需要在社區(qū)人群招募更具有代表性的參加者。本研究限于條件，僅招募城中村有戶籍的老年人進(jìn)行調(diào)查，尚未延伸到非戶籍的人群。城中村的社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)與其他城市地區(qū)最大不同點(diǎn)是這里的流動(dòng)人口（非本地戶籍）占當(dāng)?shù)厝丝诮?0%。由于流動(dòng)人口具有更大的可能存在健康不公平性，因此今后的研究應(yīng)該擴(kuò)展到其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較低的人群。

綜上所述，通過CHA，并使用CIRS估計(jì)社區(qū)老人多病共存問題的流行程度和嚴(yán)重程度，為制定和實(shí)施老年人醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃提供了依據(jù)，指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)為老年人提供相關(guān)和有效的臨床干預(yù)，充分體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)特征，并給分級(jí)診療和全專合作提供了探索方向。本研究的多病共存流行率相比國(guó)際其他研究報(bào)告有差異，除了數(shù)據(jù)來源上的不同的原因外，全科醫(yī)學(xué)評(píng)估的能力和范圍，以及老年人的感知需要也是不可忽視的因素。建議進(jìn)一步研究老年健康評(píng)估和CIRS在社區(qū)中的操作方法，并納入常規(guī)的老年人健康管理計(jì)劃。

作者貢獻(xiàn)：黃文靜為課題負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)查閱，以及數(shù)據(jù)收集、整理和分析，同時(shí)負(fù)責(zé)文章的撰寫和修改；邱珊嬌、龔衛(wèi)紅、黃澤君負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；王家驥、楊輝同時(shí)負(fù)責(zé)文章的修改。

本文無利益沖突。

［1］GULLBECH A G，SORENSEN H T.Concepts of comorbidities，multiple morbidities，complications，and their clinical epidimilgic analogs［J］.Clinical Epidemiology，2013，5（1）：199-203.DOI：10.2147/clep.s45305.

［2］常峰，張冉，路云，等.共病概念體系研究分析與設(shè)計(jì)［J］.中 國(guó) 全 科 醫(yī) 學(xué)，2018，21（3）：256-260.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.219.CHANG F，ZHANG R，LU Y，et al.Analysis and design of systems to classify the concepts of comorbidity［J］.Chinese General Practice，2018，21（3）：256-260.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.219.

［3］SMITH S M，SOUBHI H，F(xiàn)ORTIN M，et al.Managing patients with multimorbidity：systematic review of interventions in primary care and comunity settings［J］.BMJ，2012，344：e5205.DOI：10.1136/bmj.e5205.

［4］WALLACE E，SALISBURY C，GUTHRIE B，et al.Managing patients with multimorbidity in primary care［J］.BMJ，2015，350：h176.DOI：10.1136/bmj.h176.

［5］Royal Australian College of General Practitioners.Medical care of older persons in residential aged care facilities（4th edition）［S］.Australian：2006.

［6］HUNTLEY A L，JOHNSON R，PURDY S，et al.Measures of multimorbidity and morbidity burden for using in primary care and community settings：a systematic review and guide［J］.Annals of Family Medicine，2012，10（2）：134-141.DOI：10.1370/afm.1363.7.

［7］LINN B S，LINN M W，GUREL L.Cumulative illness rating scale［J］.Journal of American Geriatric Society，1968，16（5）：622-626.

［8］SALVI F，MILLER M D，GRILLI A，et al.A manual of guidelines to score the modified cumulative illness rating scale and its validation in acute hospitalized elderly patients［J］.Journal of the American Geriatrics Society，2008，56（10）：1926-1931.DOI：10.1111/j.1532-5415.2008.01935.x.

［9］BRITT H C，HARRISON C M，MILLER G C，et al.Prevalence and paterns of multimorbidity in australia［J］.MED J AUST，2006，189（2）：72-77.

［10］詹鼎正.老年病癥候群［M］.臺(tái)灣：合記圖書出版社，2012.

［11］INOUYE S K，STUDENSKI S，TINETTI M E，et al.Geriatric syndromes：clinical，research andpolicy impkications of a core geriatric concept［J］.Journal of American Geriatric Society，2007，55（5）：780-791.DOI：10.1111/j.1532-5415.2007.01156.x.

［12］FORTIN M，STEENBAKKERS K，HUDON C，et al.The electronic Cumulative Illness Rating Scale：a reliable and valid tool to assess multi-morbidity in primary care［J］.Journal of Evaluation in Clinical Practice，2011，17（6）：1089-1093.DOI：10.1111/j.1365-2753.2010.01475.x.

［13］KIRKHUS L，JORDH?Y M，?ALTYTE BENTH J，et al.Comparing comorbidity scales：attending physician score versus the cumulative illness rating scale for geriatrics［J］.J Geriatr Oncol，2016，7（2）：90-98.DOI：10.1016/j.jgo.2015.12.003.

［14］FARMER G，F(xiàn)ENU E，F(xiàn)LYNN N，et al.Clinical assessment and management of multimorbidity：summary of nice guidance［J］.BMJ，2016，354：4843.

［15］FICK D M，SEMLA T P，BEIZER J，et al.American Geriatrics Society 2015 beers criteria update expert panel，American Geriatrics Society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older audlts［J］.J Am Geriatr Soc，2015，63（11）：2227-2246.DOI：10.1111/jgs.13702.

［16］JESSE J，NAGANATHAN V，CARTER S M，et al.Too much medicine in older people? deprescribing through shared decision making［J］.BMJ，2016，353：i2893.DOI：10.1136/bmj.i2893.

［17］WOLFF J L，STARFIELD B，ANDERSON G，et al.Prevalence，expenditure，and complications of multiple chronic conditions in elderly［J］.Arch Intern Med，2002，162：2269-2276.DOI：10.1001/archinte.162.20.2269.