江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001

寰樞椎關(guān)節(jié)紊亂所致頸性眩暈以椎動脈型頸椎病和交感型頸椎病患者多見，近年來由于電腦和手機的普及，發(fā)病率逐年升高，已成為臨床常見病。目前常采用針灸、中藥熱敷、營養(yǎng)神經(jīng)、擴張血管、改善腦供血等方法治療，療效不確定，且反復(fù)發(fā)作。筆者采用針刀結(jié)合手法治療該病，取得較好療效。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年2月至2017年10月，根據(jù)病史、癥狀和頸椎張口位、正側(cè)位片或CT篩選100例患者，均為我院門診及住院患者，隨機分為對照組和觀察組各50例。其中對照組男性25例，女性25例；病程10 d至7年，平均(11.96±23.06)個月；年齡20～74歲，平均(51.43±7.40)歲；觀察組男性28例，女性22例；病程1周至8年，平均(12.56±24)個月；年齡18～75歲，平均(53.03±7.65)歲。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查擬定。

1.2.1 病史及癥狀 發(fā)病以眩暈為主，伴有頸背部疼痛、僵硬，時有活動受限，以疲勞后明顯，低頭工作者多見；眩暈發(fā)作以晨起起床時多見，與頸部轉(zhuǎn)動有關(guān)，多伴有心悸、惡心、嘔吐，部分患者有上肢麻木等癥狀，轉(zhuǎn)頭及后伸時加重，恢復(fù)中立位后可減輕；眩暈反復(fù)發(fā)作，時輕時重。

1.2.2 體征 椎枕肌群痙攣、局部壓痛；雙側(cè)寰椎橫突和樞椎關(guān)節(jié)突左右不對稱，偏移側(cè)樞椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓痛，局部腫脹，關(guān)節(jié)囊肥厚；樞椎棘突偏歪，上下椎體不在一條直線上；體檢可見引頸或旋頸試驗陽性。

1.2.3 影像學(xué)檢查 頸椎張口正位片以齒狀突、樞椎棘突偏移作為診斷依據(jù)。頸椎側(cè)位片以寰齒前間距( ADI) 為常用，即在側(cè)位片上測量寰椎前弓后緣與齒狀突前緣之間的距離[1]，正常成人ADI 應(yīng)為<3 mm，當(dāng)成人ADI>3 mm 時應(yīng)高度懷疑環(huán)樞椎不穩(wěn)，ADI> 4 mm 時可診斷寰樞椎不穩(wěn)[2]。

CT 檢查時記錄以下指標(biāo)：① ADI大于3 mm。②VBLADS(寰齒側(cè)間距差值)：即寰椎左右側(cè)塊間至齒突左右側(cè)緣中點的最短距離，取二者差值的絕對值[3]。正常人一般不超過2 mm，如VBLADS 大于2 mm可診斷寰樞椎不穩(wěn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)且無嚴(yán)重心腦血管病變，無精神異常者，能配合治療且簽署治療同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 需注意與美尼爾氏綜合癥、急性缺血性腦血管病、動脈硬化性脊髓病、結(jié)核、腫瘤、腦梗死、感染性脊髓空洞癥等相鑒別，需排除高血壓、眼源性和耳源性眩暈；合并齒狀突和頸椎先天畸形及變異、齒狀突外傷骨折；合并椎管狹窄、頸椎間盤脫出或寰樞椎骨性結(jié)構(gòu)缺損。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 將啞門至大椎之間分為四部分，雙側(cè)C2～C6夾脊穴與其的交點為針灸部位，肩井、風(fēng)府、風(fēng)池、天柱、阿是穴，伴失眠加百會、四神聰、神門；伴惡心嘔吐加內(nèi)關(guān)、胃俞、肝俞。常規(guī)消毒后，采用毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，批號20162270970，規(guī)格0.20 mm×25 mm)，針刺得氣后，使用上海華儀醫(yī)用醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的G6805-1治療儀，采用連續(xù)波，每日1次，每次30 min，7次為1個療程。

1.5.2 觀察組 患者俯臥位，雙手垂直放于治療床兩側(cè)，備皮、下頜角盡量靠近胸前，暴露枕后部，定點：偏移一側(cè)樞椎棘突、頸2/3棘上、棘間韌帶、雙側(cè)C2、C3關(guān)節(jié)囊、枕后壓痛明顯的頸肌及淺筋膜附著點。局麻后用針刀(中德合資馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號1603013，規(guī)格0.60 mm×50 mm)松解上述部位。治療過程中根據(jù)患者不同耐受能力分次選擇治療點。注意松解C2棘突時，要摸清C2棘突，切割到C2棘突尖，針刀不要超過C2棘突尖的平面，分離枕神經(jīng)和項韌帶。在松解雙側(cè)C2、C3橫突時，切割關(guān)節(jié)囊，針刀尖始終在骨面上移動，注意出針后深壓治療點，防止出血。如果眩暈以頭轉(zhuǎn)向某一側(cè)較為明顯，針刀松解病變側(cè)為主，切割方向平行于神經(jīng)、血管方向。針刀治療后結(jié)合正骨手法糾正，以糾正錯位關(guān)節(jié)手法為主。患者坐位[4]，醫(yī)者立于患者身后，頸部前屈35°，一只手拖住患者下頜往上前方牽引，一只手的左或右手拇指觸到偏歪橫突固定之，余四指置于患者左或右側(cè)頭枕部，根據(jù)右側(cè)病變左偏、左側(cè)病變右偏的機理，向左或右側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，在向左或右旋轉(zhuǎn)的瞬間，拇指將橫突輕輕推向?qū)?cè)，或右手扶住對側(cè)面部，左手拇指輕輕搬動，指下有輕度移動感，常聽到“咯”的一聲，觸之平復(fù)或改善，治療后可適當(dāng)進(jìn)行肌肉放松。每次操作5min，隔日1次，每周3次。佩戴頸托兩周。

兩組均治療兩周后統(tǒng)計療效，并隨訪6個月，以觀察遠(yuǎn)期療效。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評定。痊愈：眩暈和頸背部疼痛全部消失，影像學(xué)檢查正常，能正常參加日常生活和工作；顯效：眩暈和頸背部疼痛大部分消失，或較以前有明顯減輕，影像學(xué)檢查基本正常，基本能夠進(jìn)行日常生活和工作；有效：眩暈和頸背部疼痛時輕時重，影像學(xué)檢查無變化或變化不明顯，日常生活和工作仍受到一定影響；無效：眩暈和頸背部疼痛較治療前無改善或惡化，影像學(xué)檢查無改變，影響日常生活和工作。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。 計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為90%，對照組總有效率為76%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組不同治療療程療效比較 兩個療程后治療效應(yīng)比較，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同治療療程總有效率比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)紊亂是20世紀(jì)90年代中期潘之清等[6]提出的病名。寰樞關(guān)節(jié)紊亂即寰樞關(guān)節(jié)錯位，又稱為寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，是指寰樞椎因為旋轉(zhuǎn)、傾斜，導(dǎo)致正常位置發(fā)生輕微偏移，而引起以眩暈、頭痛為主癥的臨床癥狀。隨著影像學(xué)的發(fā)展，有資料顯示：寰樞關(guān)節(jié)紊亂與70%以上不明原因的頭暈有關(guān)[7]。

寰樞椎關(guān)節(jié)紊亂引起的頸性眩暈是臨床的常見病和多發(fā)病，本病的發(fā)病機制主要有以下幾個方面：①頸椎退變或不穩(wěn)：Naken等[8]研究發(fā)現(xiàn)頸性眩暈發(fā)病的最主要因素是頸椎退行性改變或頸椎不穩(wěn)造成的椎管狹窄。其中上頸椎不穩(wěn)主要是指寰樞椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)，寰樞關(guān)節(jié)位置的改變刺激了椎動脈第3段周圍的交感神經(jīng)叢，交感神經(jīng)興奮，椎動脈血管痙攣導(dǎo)致血流減少，前庭迷路缺血而產(chǎn)生眩暈[9]。在頸椎退變行疾病中，寰樞關(guān)節(jié)紊亂癥的發(fā)生與頸椎整體生物力學(xué)出現(xiàn)異常密切相關(guān)，寰樞關(guān)節(jié)紊亂主要是依據(jù)頸椎病X線診斷中的一個重要征象[10]。②軟組織的慢性勞損：寰樞關(guān)節(jié)是頸椎活動的樞紐，處在頭顱與頸椎交匯之處，頸椎一半左右的屈伸活動與寰樞關(guān)節(jié)有關(guān)[11]。頭頸部的旋轉(zhuǎn)、屈伸、側(cè)屈運動與樞椎密切相關(guān)，頸部共有十塊肌肉附著在樞椎的棘突與橫突上,保持頸椎活動的平衡。由于勞損、外傷、受風(fēng)寒等原因引起的單側(cè)頸部肌肉緊張或痙攣,會導(dǎo)致寰椎與樞椎之間的輕微錯位或失穩(wěn)引起寰樞關(guān)節(jié)錯縫。臨床以眩暈、或耳鳴、頸背部疼痛，時有惡心、嘔吐等為主要癥狀，嚴(yán)重者壓迫頸髓可見四肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等[12]。③血管病變：大多數(shù)人雙側(cè)椎動脈直徑不相等，左側(cè)大于右側(cè)2～20倍，大約8%的人，兩側(cè)椎動脈相等。另外內(nèi)聽動脈是椎動脈發(fā)出沒有側(cè)支循環(huán)的終末血管，血供比較差。寰樞椎的輕微錯位可以引起血管痙攣，血流減少，出現(xiàn)眩暈。④解剖結(jié)構(gòu)：寰樞關(guān)節(jié)為復(fù)合關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)囊松弛,無椎間盤 內(nèi)高外低,是脊柱中活動度最大、最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié),容易發(fā)生輕微錯位。椎動脈走行在第6個頸椎以上的兩側(cè)橫突孔，隨著橫突孔骨性通道形成6個生理性彎曲，其中4個彎曲集中在寰樞椎與枕骨大孔之間，從寰椎上方經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi)。如果寰樞椎關(guān)節(jié)發(fā)生輕微錯位，壓迫椎動脈，導(dǎo)致眩暈。⑤不良生活習(xí)慣：由于電腦、手機的普及，頸肌勞損也普遍存在，不少人疲勞后會出現(xiàn)眩暈、頭痛、惡心、困倦、耳鳴等癥狀，所以寰樞椎錯位引起的頸性眩暈引起越來越多的人關(guān)注。

寰樞椎關(guān)節(jié)紊亂是由于動靜力失衡所致，附著在樞椎棘突和橫突的肌肉、筋膜處于高應(yīng)力的狀態(tài)，局部組織腫脹、滲出，形成疤痕結(jié)節(jié)，針刀可以剝離松解疤痕結(jié)節(jié)，減輕局部高張力，恢復(fù)其力學(xué)平衡。針刀對人體正常組織損傷比較小，治療中不損傷肌肉組織，治療局部不留疤痕，發(fā)揮了中醫(yī)的優(yōu)勢。結(jié)合影像學(xué)及體格檢查，筆者發(fā)現(xiàn)有一部分患者上位頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部肥厚、腫脹，樞椎橫突關(guān)節(jié)模糊，局部壓痛，針刀在松解這些部位的時候，不僅要松解附著點上的肌肉和淺筋膜，還要切開關(guān)節(jié)囊，解除關(guān)節(jié)囊內(nèi)的高張力，才有助于糾正寰樞椎動力失衡,增強樞椎外源性穩(wěn)定因素。針刀治療后結(jié)合手法可糾正偏歪的椎體使其恢復(fù)正常的解剖位置，糾正寰樞椎失穩(wěn)引起的椎間關(guān)節(jié)紊亂，解除對神經(jīng)和血管的壓迫，解除椎動脈牽拉及扭曲的因素，使脊柱達(dá)到正常的內(nèi)在平衡關(guān)系。同時可以刺激頸部交感神經(jīng)，雙向調(diào)節(jié)椎動脈被壓迫所致的異常血流速度，可逆轉(zhuǎn)部分血管形態(tài)病變，從而使椎動脈血液循環(huán)通暢，腦內(nèi)供血充足，改善眩暈癥狀。

對該病的診斷, 影像學(xué)檢查是重要依據(jù), 而其中X線檢查既簡單又最有價值, 通常照頸椎張口位片及CT檢查。從2005年至今，我們認(rèn)識到寰樞關(guān)節(jié)紊亂的臨床表現(xiàn)與錯位程度并沒有明顯的正相關(guān), 臨床上經(jīng)?？梢姲Y狀很嚴(yán)重，但影像學(xué)檢查寰樞椎位置改變不明顯, 糾正錯位后癥狀即改善或消失。本研究結(jié)果顯示，采用針刀結(jié)合正骨手法治療與針灸治療進(jìn)行比較，治療后復(fù)查頸椎張口位片和行B超頸部血管檢查，可以發(fā)現(xiàn)寰樞椎移位得到糾正，超聲顯示血管壓迫痙攣得以改變，臨床癥狀改善，且通過隨訪遠(yuǎn)期療效較為肯定，值得在臨床上廣泛推廣。

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