1.廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 陽江 529500；2.廣東省陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500

活血化瘀類中藥注射劑是根據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論，結(jié)合現(xiàn)代生產(chǎn)工藝經(jīng)過提取、純化等途徑制成的注射劑型[1]。近些年，活血化瘀類中藥因其調(diào)節(jié)身體代謝、抗血栓、控制心血管疾病等顯著作用得到了醫(yī)界的廣泛認(rèn)可，關(guān)于對(duì)活血化瘀類中藥進(jìn)行注射液治療的研究不斷深入，事實(shí)證明其大大提高了治療效果，并且被推廣到外科、皮膚科、婦科等[2]?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┎粌H保留了中醫(yī)中藥的特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合了西醫(yī)起效快的優(yōu)勢(shì)。但由于此類注射劑成分較復(fù)雜，質(zhì)量控制方法有限，隨著其臨床應(yīng)用的增多，不良反應(yīng)報(bào)道也隨之增多，如何指導(dǎo)中藥注射劑的合理使用已成為醫(yī)院藥學(xué)面臨的新課題。本文依據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》[3]、《中藥注射劑合理用藥實(shí)踐》[4]、《中藥注射劑不良反應(yīng)與應(yīng)對(duì)》[5]、《中藥臨床藥學(xué)》[6]、藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)資料分別對(duì)10種活血化瘀類中藥注射劑進(jìn)行比較，目的在于規(guī)范該類注射劑的合理使用，提醒臨床醫(yī)師樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，避免不良反應(yīng)的發(fā)生?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 活血化瘀類中藥注射劑的用藥風(fēng)險(xiǎn)

1.1 不良反應(yīng)/不良事件 活血化瘀類中藥注射劑具有活血行氣、祛瘀生新、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑的功效[7]，其對(duì)于機(jī)體每個(gè)系統(tǒng)均具有一定程度的影響，在患者處于病理的狀態(tài)下，對(duì)藥物的反應(yīng)很容易出現(xiàn)質(zhì)與量的變化，發(fā)生不良反應(yīng)[8]?；钛愔兴幾⑸鋭┧l(fā)的不良反應(yīng)涉及多個(gè)系統(tǒng)-器官[9]。田磊等[10]研究表明，活血化瘀的藥物都會(huì)引起不同程度的皮膚、呼吸、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。該類中藥注射劑的不良反應(yīng)中，循環(huán)、呼吸、神經(jīng)3系統(tǒng)易同時(shí)受累，難以分開，如：患者出現(xiàn)心悸、頭暈、憋氣，或出現(xiàn)頭痛、血壓降低等[11]。誘發(fā)中藥注射劑不良反應(yīng)/不良事件的因素較為復(fù)雜，除了與臨床用藥因素有關(guān)外，還與藥品自身因素及患者個(gè)體差異因素等相關(guān)?；钛愃幬锏男猩⒘?qiáng)，易耗血?jiǎng)友灰擞糜趮D女月經(jīng)過多以及其他出血癥而無瘀血現(xiàn)象者，對(duì)于孕婦尤當(dāng)慎用或忌用[9]。此外，該類中藥注射劑，其主要成分為活血行氣的藥品，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用易耗散氣血，引起氣血虧虛等癥候，患者易出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等證[11]。張淳等[12]研究表明該類藥物具有抗血小板聚集、抗凝血以及改善血液循環(huán)等作用，長(zhǎng)期或過量用藥還可能導(dǎo)致凝血功能障礙?；钛鲋兴幵隗w內(nèi)有一定的蓄積作用，可使機(jī)體的凝血機(jī)制減弱，持續(xù)應(yīng)用活血化瘀中藥 1 周以上即可能引起出血傾向[13]。

1.2 臨床不合理用藥現(xiàn)象 臨床上不合理的使用中藥注射劑是導(dǎo)致其不良事件發(fā)生率高的重要因素之一?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┎缓侠碛盟幀F(xiàn)象主要表現(xiàn)在適應(yīng)證不符、溶媒選用不當(dāng)、稀釋比例不當(dāng)、配伍不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)、超劑量超療程用藥、重復(fù)用藥、滴速過快以及違反禁忌證等，這都增大了臨床用藥的風(fēng)險(xiǎn)。由于中藥注射劑多選用輸液作為溶媒配伍使用，一旦輸液選擇不當(dāng)，就可能產(chǎn)生一系列變化，包括溶液的PH值改變、澄明度變化、出現(xiàn)絮狀物或沉淀、顏色改變及藥效的協(xié)同和拮抗作用，進(jìn)而影響藥效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)[6]；中藥注射劑濃度與微粒成正比，微粒數(shù)隨藥物濃度而變化[6]，溶劑用量過少，隨著藥液濃度增加，溶液中微粒、內(nèi)毒素等也隨之增加。倘若微粒數(shù)超標(biāo)，尤其是不溶性微粒過多，會(huì)造成局部血管堵塞、靜脈炎、熱原樣反應(yīng)等不良反應(yīng)[14]。任何藥物的毒性反應(yīng)均與用藥劑量和使用療程有關(guān)，劑量過大，用藥時(shí)間過長(zhǎng)，特別是有一定毒性或在體內(nèi)緩慢代謝的藥物，容易在體內(nèi)蓄積中毒或者產(chǎn)生藥物依賴性，易給患者造成安全隱患[15]；同時(shí)使用2種相似藥理作用的中藥注射劑，易引起藥理作用疊加而產(chǎn)生不良反應(yīng)。有些中藥注射劑對(duì)有出血傾向的患者禁用，在使用這些中藥注射劑時(shí)，特別是患者血小板較低或同時(shí)使用抗血小板藥阿司匹林、抗凝血藥低分子肝素鈣時(shí)，容易引起出血的可能[16]；中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥物混合配伍，如果配伍不當(dāng)則會(huì)產(chǎn)生物理化學(xué)變化，形成的雜質(zhì)可能成為新的過敏原，容易引起不良反應(yīng)。

1.3 中藥注射劑自身缺陷問題 中藥注射劑組方復(fù)雜，基礎(chǔ)研究薄弱造成的成分不清，增加安全隱患[17]；中藥注射劑可能含有導(dǎo)致機(jī)體過敏的物質(zhì)。某些制劑中所含的動(dòng)植物蛋白、多肽、多糖等大分子物質(zhì)、添加劑及在制備過程中和藥物本身的氧化、還原、分解、聚合等形成的雜質(zhì)均可形成完全抗原，直接刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生過敏[4]；中藥注射劑直接應(yīng)用到體內(nèi)，特別是對(duì)于靜脈注射的注射劑，沒有經(jīng)過消化道的吸收和選擇，在臨床應(yīng)用過程中發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)自然較多，用藥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[6]。活血化瘀類藥物因其直接進(jìn)入血液，發(fā)揮抗凝抑栓的作用，過量可導(dǎo)致栓塞性出血或其他功能器官的出血[16]。

2 活血化瘀類中藥注射劑的合理應(yīng)用

2.1 從傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論角度合理用藥 中醫(yī)治病講究辨證論治與辨病施治相結(jié)合，采用現(xiàn)代制劑方法研制的中藥注射劑仍保留了傳統(tǒng)中藥的特點(diǎn)，因此臨床應(yīng)用時(shí)亦應(yīng)遵循這一原則[9]。從中醫(yī)角度來說，中藥藥性有寒、熱、溫、涼之不同，又有辛、甘、酸、苦、咸五味的區(qū)別[18]?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┢贩N繁多，功效相似，均具有活血化瘀的作用，臨床用于治療血瘀證。但此類注射劑的寒熱屬性和功能主治又各具特點(diǎn)，如注射用燈盞花素、紅花黃色素氯化鈉注射液、紅花注射液、血塞通注射液、注射用血栓通(凍干)其中藥組分藥性偏溫，適用于主證外夾有寒象患者；丹參注射液、疏血通注射液、脈絡(luò)寧注射液其中藥組分藥性偏寒，適用于主證外夾有熱象患者；丹紅注射液中藥組分寒溫相伍；舒血寧注射液中藥組分性平。活血化瘀中藥屬于攻遂之品，可耗傷機(jī)體正氣，合理地選用該類射劑，辨證用藥，做到熱者寒之、寒者熱之，對(duì)提高臨床療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要意義。本次研究中，筆者參考藥品說明書及有關(guān)文獻(xiàn)資料[5,19]歸納了10種活血化瘀類中藥注射劑的藥物組成、寒熱屬性和功能主治，詳見表1。

表1 10種中藥注射劑的藥物組成、寒熱屬性和功能主治

2.2 從現(xiàn)代藥劑學(xué)角度合理用藥 《中藥注射劑臨床使用基本原則》[3]指出: 中藥注射劑的合理使用包括正確的辨證用藥、用法用量、使用療程、禁忌證、聯(lián)合用藥等多方面?！短幏焦芾磙k法》[20]指出，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范、藥品說書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。在查閱說明書的時(shí)候可以看到大多數(shù)中藥注射劑的說明書過于簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)、藥物相互作用等這些與藥物安全使用密切相關(guān)的信息均注明“尚不明確”或“尚無本品與其他藥物相互作用的信息”[21]，這都給臨床醫(yī)師合理使用中藥注射劑增加了難度。由于中藥注射劑成分復(fù)雜，在臨床應(yīng)用過程中必須按照藥品說明書推薦劑量、給藥速度、療程使用藥品，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，任何超出說明書規(guī)定的用藥都有潛在危險(xiǎn)。本文參考《中藥注射劑合理用藥實(shí)踐》[4]、《中藥注射劑不良反應(yīng)與應(yīng)對(duì)》[5]并結(jié)合藥品說明書，歸納了10種活血化瘀類中藥注射劑臨床應(yīng)用過程中常用溶媒、配藥濃度、滴速、療程、配伍禁忌、禁忌證等，詳見表2及表3。

表2 10種中藥注射劑常用溶媒、配藥濃度、滴速、療程比較

表3 10種中藥注射劑配伍禁忌、慎用、禁用對(duì)比

續(xù)表3

表3 10種中藥注射劑配伍禁忌、慎用、禁用對(duì)比

3 討論

《中藥注射劑臨床使用基本原則》[3]和藥品說明書是規(guī)范中藥注射劑使用的有力依據(jù)。在臨床治療中應(yīng)用活血化瘀類中藥注射劑時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解注射劑的組成部分的寒熱屬性、慎用、禁用、溶媒、配液濃度、滴速、配伍禁忌及注意事項(xiàng)等[19]，而且要充分考慮中藥注射劑的用藥風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格按照藥品說明書及有關(guān)規(guī)定的要求，根據(jù)辨證論治的原則為患者選擇合適的藥物及給藥途徑，嚴(yán)格掌握藥品的用法用量及療程，嚴(yán)格遵守配伍禁忌及禁忌證等，控制滴注速度，謹(jǐn)慎配伍用藥。用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問患者的用藥既往史及過敏史，用藥過程中加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，對(duì)孕婦、老人、兒童等特殊人群及初次使用中藥注射劑的患者要慎重用藥并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，盡可能降低不良反應(yīng)的發(fā)生，以降低患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)，確保臨床用藥合理性、有效性，保障患者用藥安全。

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