劉蓉，胡奉環(huán)，袁建松，高曉津，王娟，郭超，楊偉憲，喬樹賓

肥厚型心肌病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率為1:500[1]，以心肌非對稱性肥厚為特征，其中70%存在靜息或潛在流出道梗阻[2]，?？蓪е禄颊叱霈F(xiàn)胸悶、胸痛、黑曚、暈厥等嚴重臨床癥狀，并且是導致心血管死亡的獨立危險因素。針對藥物治療不能緩解的患者，心肌切除術是治療肥厚型心肌病的金標準，經皮室間隔無水酒精化學消融術是一種有效的替代方法[3]。

化學消融術主要是通過向間隔支注入無水酒精，使部分肥厚的心肌壞死，室間隔變薄，從而解除左心室流出道的梗阻。研究表明該方法總體上安全有效[4,5]，但也存在一些局限性，如無水酒精漏入前降支或交通支開放導致無水酒精流向非靶目標區(qū)域，造成非靶目標心肌梗死[6]。有文獻報道嘗試采用其他介質進行化學消融，如明膠海綿、栓塞微顆粒、彈簧圈[7,8]。這些介質只能機械栓塞靶血管，是否能達到酒精消融相同的有效性尚需進一步研究。我們在進行酒精化學消融時，對單純無水酒精消融可能產生不良反應的部分患者，嘗試聯(lián)合使用明膠海綿進行補充消融，探索兩種介質合用進行肥厚型心肌病化學消融的安全性和有效性。

1 資料與方法

研究對象：2017-05至2017-12我院肥厚型梗阻性心肌病無水酒精聯(lián)合明膠海綿化學消融的7例患者。

手術適應證：（1）肥厚型梗阻性心肌病藥物治療效果不佳，紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級≥Ⅱ級或加拿大心血管病學會心絞痛分級≥Ⅱ級。（2）靜息狀態(tài)下左心室流出道壓力階差（LVOTPG）≥ 50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或激發(fā)的LVOTPG≥100 mmHg。（3） 超聲顯示主動脈瓣下肥厚，排除乳頭肌受累和二尖瓣葉過長。（4） 冠狀動脈造影有合適的間隔支。

手術方法[9]：植入臨時起搏器。用左冠狀動脈導引導管和置于左心室的豬尾導管持續(xù)監(jiān)測左心室流出道壓力階差。將0.014’’導引鋼絲送至靶間隔支，根據(jù)間隔支的直徑、大小選擇合適的Over The Wire（OTW）球囊,沿導引鋼絲將合適的球囊送至靶間隔支的近段。球囊加壓后，通過中心腔注射造影劑行間隔支血管造影，了解間隔支分布區(qū)域，觀察有無交通支開放至前降支或右冠狀動脈，乳頭肌有無染色。然后進行心肌聲學造影，經球囊中心腔快速注入聲學造影劑六氟化硫微泡1～2 ml，并用超聲探頭觀察該間隔支分布區(qū)域大小，確定擬消融間隔支與梗阻區(qū)域是否匹配。加壓球囊過程中觀察壓力階差的變化，如果壓力階差下降≥50%以上，可以考慮注入無水酒精。消融前靜脈注射嗎啡3 mg減輕患者疼痛，注入無水酒精的量根據(jù)急性血流動力學的影響、超聲估計的間隔支分布的大小及患者癥狀和心律失常情況而定，注射速度應緩慢，選用1 ml注射器，0.5～1 ml/min緩慢注入，對單純無水酒精消融可能產生不良反應的部分患者，嘗試聯(lián)合使用明膠海綿進行補充消融，術后轉至監(jiān)護室觀察24～48 h，如心電監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)三度房室傳導阻滯及起搏信號則拔除臨時起搏器。繼續(xù)心電監(jiān)測7天出院。

統(tǒng)計方法：應用 SPSS10.0 統(tǒng)計學軟件。計量資料以±s或中位數(shù)表示，計數(shù)資料以百分率表示。計量資料的比較采用 student-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

7例患者基線資料及術中術后情況（表1，2）:7例患者中男性5例，女性2例，中位年齡56（43～67）歲，5例（71%）應用β受體阻滯劑。術前左心室流出道壓差（86.4±20.7） mmHg，最大室間隔厚度（19.6±4.8） mm，紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能（2.7±0.8）級，黑曚暈厥3例（43%），6例患者消融1支間隔支，1例患者消融2支間隔支，無水酒精用量中位數(shù)1.4（1.0～2.0） ml，明膠海綿用量0.5（0.1～1.3） ml，術后左心室流出道壓差峰值顯著下降[（31.6±12.6） mmHg vs （86.4±20.7） mmHg，P＜0.001]，NYHA心功能分級明顯改善[（1.4±0.5）級 vs （2.7±0.8）級，P＜0.05]，無相關并發(fā)癥（完全房室阻滯，室性心律失常、非靶目標心肌梗死）。

表1 7例患者基線資料

表2 7例患者手術情況

本研究1例患者注入無水酒精后間隔支向前降支的側支循環(huán)顯影，改為注入明膠海綿。1例患者第一間隔支消融時注入無水酒精，在消融第二間隔支時聲學造影右心室顯影，改為注入明膠海綿。2例患者間隔支粗大，注入無水酒精2 ml后，左心室流出道壓差下降不顯著，為減少無水酒精量過大產生的副作用，改為繼續(xù)注入明膠海綿，壓差下降明顯。1例患者當球囊充盈時，注入無水酒精時可觀察到間隔支消失，但球囊壓力釋放時，消融間隔支再次出現(xiàn)，改為注入明膠海綿后間隔支消失。1例患者消融時調整球囊準備再次注射無水酒精時發(fā)現(xiàn)導絲穿出間隔支，造影劑外滲，改為注入明膠海綿后造影劑外滲改善消融效果良好。1例患者間隔支有分支，無水酒精只能消融其中一個分支，將球囊置于分支以上，注入明膠海綿后，兩支分支均消失。

3 討論

本研究嘗試無水酒精聯(lián)合明膠海綿進行化學消融，結果顯示手術安全有效，術后患者左心室流出道壓差均顯著下降，癥狀明顯改善，無嚴重并發(fā)癥。

無水酒精化學消融是治療肥厚型梗阻性心肌病的有效方法?；瘜W消融主要是通過向間隔支注入無水酒精，使引起梗阻的局部心肌壞死，從而解除流出道的梗阻。無水酒精是一種低粘性的液體化學制劑，當球囊膨脹不完全或球囊破裂時無水酒精可能流向前降支，導致前壁心肌梗死。無水酒精也可能通過開放的交通支流向其他冠狀動脈導致其他部位的心肌梗死[5]。部分患者當球囊充盈時，注入無水酒精時可觀察到間隔支消失，但球囊壓力釋放時，消融間隔支再次出現(xiàn)。

明膠海綿是多孔海綿顆粒狀物。由豬皮明膠制備而成，產品不溶于水，但在體內可降解，是中期栓塞物質，完全降解時間14～90天，將明膠海綿注入人體，機械栓塞病變部位血管，以達到梗死的目的，從而維持正常組織的功能，并在栓塞90天內降解，在肌體內被降解吸收。它本身不具任何藥理作用。明膠海綿具有快速聚集作用，因此可以防止介質流向前降支，或通過側支循環(huán)流向非靶目標導致遠處心肌梗死，同時可以將間隔支完全閉塞。

明膠海綿作為血管栓塞制劑用于治療血管畸形和出血已有很長時間的歷史。 明膠海綿用于治療肥厚型心肌病緣于Matos等[10]研究者進行的動物試驗，該研究表明明膠海綿不會從靶血管通過側支循環(huán)流向其他血管，它可以產生邊界清楚的血管供應區(qū)的壞死瘢痕，而無水酒精產生的瘢痕組織面積不可預測，邊界不規(guī)則；組織病理顯示：明膠海綿產生的瘢痕組織纖維化均勻，邊界清晰，同時血管壁和周圍組織可看到慢性肉芽腫性炎性改變。

Oto等[11]曾報道18例明膠海綿化學消融治療肥厚型梗阻性心肌病，結果顯示術后左心室流出道壓差顯著下降，手術安全無并發(fā)癥發(fā)生。其中6例患者有間隔支向其他血管提供的側支循環(huán)。這也是無水酒精化學消融的禁忌癥。

本研究有2例患者間隔支粗大，注入無水酒精2 ml后左心室流出道壓差下降不顯著，改為注入明膠海綿后壓差下降明顯。既往研究顯示無水酒精用量多增加手術并發(fā)癥風險。近年來國際上均將無水酒精用量降至3 ml以下[12]。但我們的研究也發(fā)現(xiàn)無水酒精用量均在3 ml以下的患者中，無水酒精用量少是影響死亡和NYHAⅢ或Ⅳ級的獨立預測因子[4]。如何既保證手術安全，又保證手術療效是個尚待解決的問題。我們試圖探索將無水酒精注入2 ml以上左心室流出道壓差下降不顯著的患者合并注入明膠海綿，在盡量減少無水酒精用量過大帶來的副作用的同時，使左心室流出道壓差下降更充分。

本研究有1例患者在注入無水酒精后側支循環(huán)顯影，1例患者聲學造影時右心室面顯影，均改為注入明膠海綿后消融效果良好。對于消融過程中側支循環(huán)顯影的患者無水酒精聯(lián)合明膠海綿具有一定的優(yōu)勢。

初步研究顯示無水酒精聯(lián)合明膠海綿進行化學消融安全有效，是對無水酒精化學消融的一種有益的補充，下一步需要更大樣本和更長期的隨訪來明確這一手術方法的有效性和安全性。

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