[揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（江蘇省蘇北人民醫(yī)院） 膽胰中心，江蘇 揚州 225001]

膽管惡性腫瘤常沿膽管壁呈縱向生長，初期往往不形成明確腫塊，尤其肝門部膽管起源腫瘤，常用影像技術(shù)包括B超，CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對于肝門部早期膽管癌的檢測比較困難。手術(shù)通常是肝門部膽管癌患者的唯一有效治療，如何做到早期診斷、早期治療，除了影像學(xué)診斷外，更依賴細(xì)胞學(xué)或病理診斷。而如果患者沒有手術(shù)機會，行放、化療也同樣依靠病理提供依據(jù)。因此，一個可靠的診斷程序?qū)@些患者是非常重要的，筆者改良使用導(dǎo)絲輔助下向膽管內(nèi)引入活檢鉗對病變處進行活檢，顯著提高了活檢成功率。并創(chuàng)新聯(lián)合柱狀氣囊輔助擴張膽管狹窄后，將氣囊表面殘留物進行涂片檢查，在肝門部膽管腫瘤解除梗阻同時，也提高了病理診斷成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月-2017年1月經(jīng)本科診治[經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）下活檢+細(xì)胞涂片 ]，部分（ERCP病理陰性）經(jīng)手術(shù)或臨床隨訪（12個月）確診為肝門部膽管惡性腫瘤的52例患者的臨床資料。其中，男33例，女19例，年齡42～87歲，平均（68.13±17.62）歲。所有52例患者中，常規(guī)診斷包括腹部超聲、腹部CT掃描和ERCP與組織取樣；其中有16例通過術(shù)手術(shù)治療并證實肝門部膽管癌；部分未得到病理證實，嘗試3個月后再進行ERCP組織取樣或行CT、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)穿刺或隨訪12個月最終確立肝門部膽管惡性腫瘤，患者均有不同程度黃疸，并按照肝門部Bismuth腫瘤分型：Ⅰ型7例；Ⅱ型12例；Ⅲ型16例；Ⅳ型17例?；颊呖偰懠t素（total bilirubin，TBL）波動在156～209μmmol/L之間。

1.2 器械與設(shè)備

TJF-240十二指腸鏡，UCT-260超聲內(nèi)鏡，Olympus雙腔切開刀、導(dǎo)絲（美國COOK 0.035），直徑0.8～1.0 cm柱狀氣囊（南京微創(chuàng)），超細(xì)內(nèi)鏡活檢鉗（南京微創(chuàng)），X光機（美國GE公司）。

1.3 方法

52例患者行ERCP檢查，造影了解肝門部膽管梗阻情況，明確病變部位及范圍。沿造影管插入導(dǎo)絲通過肝門部狹窄，乳頭開口處行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）0.6～0.8 cm，留置導(dǎo)絲，退出切開刀，第一步通過ERCP留置在膽管內(nèi)的導(dǎo)絲引導(dǎo)將活檢鉗推行至肝門部病變處行活檢，先將活檢鉗沿內(nèi)鏡鉗道插至乳頭口處，助手將活檢鉗在乳頭外口處夾住留置在膽管內(nèi)的導(dǎo)絲（圖1），然后內(nèi)鏡操作者將活檢鉗及導(dǎo)絲同步一起推送進入膽管，X線透視下見活檢鉗由導(dǎo)絲引導(dǎo)通過乳頭進入膽管中段處，略松開活檢鉗，繼續(xù)推動活檢鉗沿導(dǎo)絲滑動（此時助手固定導(dǎo)絲），將活檢鉗推送至病變狹窄處，張開活檢鉗并向前推進5～10 mm，然后收緊活檢鉗夾取組織，在病變處如此反復(fù)2或3次，成功夾取到至少2塊以上呈白色的米粒樣組織塊，活檢組織用10.0%甲醛固定后送檢病理。第二步給予柱狀氣囊擴張狹窄處（氣囊內(nèi)注射造影劑），一般選擇直徑0.8～1.0 cm柱狀氣囊擴張狹窄處，保持30 s～1 min（圖2），然后抽盡氣囊內(nèi)造影劑取出氣囊，氣囊從內(nèi)鏡孔道退出時，連帶活檢帽一起退出，留置導(dǎo)絲，取出氣囊后，在體外將氣囊注水或注氣，使氣囊完全膨脹，將氣囊表面殘留物玻片表面涂片（圖3），待干燥無水酒精固定后，送檢病理學(xué)檢查。術(shù)畢膽管放置內(nèi)置引流管或放置鼻膽管引流，待病理評估下一步治療措施。

圖1 導(dǎo)絲引導(dǎo)活檢鉗插入膽管Fig.1 The biopsy forceps insert into bile duct assisted by guide wire

圖2 導(dǎo)絲引導(dǎo)下活檢鉗肝門部活檢及肝門部柱狀氣囊擴張Fig.2 The hepatic portal biopsy and balloon dilation were conducted through the guide wire

圖3 柱狀氣囊注氣膨脹后將表面殘留物涂于玻片F(xiàn)ig.3 The surface residues are coated on the slides after the column balloon inflate

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包處理，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝門部膽管癌導(dǎo)絲輔助活檢及細(xì)胞涂片陽性率

筆者對52例肝門部膽管腫瘤患者進行了經(jīng)ERCP導(dǎo)絲輔助活檢鉗行肝門部病變活檢，52例全部成功獲得組織塊，其中31例獲得組織學(xué)診斷，確診腺癌或其他癌細(xì)胞類型，活檢陽性率59.6%（31/52）。52例患者進行了ERCP下活檢后，進一步氣囊擴張后涂片進行細(xì)胞病理學(xué)檢查，其中有22例患者獲得陽性病理結(jié)果（找見癌細(xì)胞或重度異型細(xì)胞），陽性率42.3%（22/52）。在21例活檢陰性患者中，有3例氣囊擴張涂片獲得病理診斷，在52例患者進行活檢聯(lián)合氣囊擴張后涂片患者中，共有34例獲取了病理診斷，陽性率65.4%（34/52），提高了診斷率。見附表。

附表 活檢和涂片對肝門部膽管癌檢查結(jié)果Attached table The results of biopsy and cytology smear in hilar cholangiocarcinoma

通過活檢鉗肝門部活檢和柱狀氣囊擴張細(xì)胞涂片獲得病理陽性結(jié)果分別為59.6%（31/52）、42.3%（22/52），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.12，P＞0.05）。而聯(lián)合膽道活檢+涂片獲取陽性病理診斷率達到65.4%（34/52），較單純氣囊擴張細(xì)胞涂片陽性率有顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.57，P＜0.05），與活檢鉗活檢獲取陽性診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.37，P＞0.05）。

2.2 并發(fā)癥

52例患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，2例并發(fā)輕度膽道感染（體溫＜38.5℃），1例一過性黑便，均內(nèi)科保守治療穩(wěn)定，無穿孔病例。

3 討論

肝門部膽管腫瘤多沿膽管壁潛行生長，占位效應(yīng)差，早期階段超聲或CT影像學(xué)難以顯示瘤灶，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）及CT引導(dǎo)向下穿刺活檢亦不易準(zhǔn)確定位和穿刺，并且肝總管和膽總管周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管伴行，穿刺容易損傷血管導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，診斷陽性率僅40.0%左右[1]。也有報道在膽道惡性梗阻性黃疸患者中采取經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），然后沿管道插入活檢鉗活檢[2-3]，這有賴于膽道顯著擴張，才能夠行PTCD，同時此方法操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大。

隨著ERCP技術(shù)的開展，通過內(nèi)鏡下細(xì)胞刷可獲取病理，但刷檢多為細(xì)胞水平，而且陽性率較低，通過刷檢膽管腫瘤診斷率僅為32.5%[4-5]。行膽管內(nèi)活檢能夠獲得病理組織，可大大提高陽性診斷，而經(jīng)ERCP途徑活檢難點就是將活檢鉗自十二指腸乳頭送至肝門部膽管，筆者知道行ERCP時其他器械往往可經(jīng)導(dǎo)絲，或插入導(dǎo)管均較柔軟，插入膽管并不困難。但由于活檢鉗不能經(jīng)由導(dǎo)絲，同時活檢鉗偏硬，直接插入膽管時，由于膽管的走向（活檢鉗自鉗道插入膽管需要變換超過90°以上彎角），活檢鉗頭端往往頂住對側(cè)膽管壁并沿管壁滑動，極易造成膽管損傷、甚至穿孔。所以ERCP途徑活檢主要限于十二指腸乳頭口及膽管下段為主，對于肝門部膽管病變往往是活檢困難部位。目前經(jīng)膽道子母鏡系統(tǒng)或Spyglass系統(tǒng)活檢，其診斷率比較高，但由于設(shè)備昂貴且復(fù)雜，多數(shù)醫(yī)院未能配備，臨床仍多用細(xì)胞刷檢獲取細(xì)胞[6-7]。

為了提高病理診斷陽性率，筆者曾經(jīng)報道通過ERCP下導(dǎo)絲輔助引導(dǎo)膽道活檢[8]，同期日本學(xué)者也有類似方法報道[9]，并聯(lián)合柱狀氣囊擴張肝門部狹窄處，在改善梗阻的同時，將氣囊表面殘留物進行涂片病理檢查，可提高病理診斷陽性率。第一步通過ERCP下導(dǎo)絲輔助進行膽道活檢，使用活檢鉗咬住導(dǎo)絲，插入導(dǎo)絲將活檢鉗帶到病灶處，活檢就變得相對容易。筆者選用超細(xì)內(nèi)鏡使用活檢鉗，質(zhì)地偏軟，易于彎曲，在留置膽管導(dǎo)絲的情況下，超細(xì)活檢鉗也易于通過內(nèi)鏡鉗道?；顧z鉗送入膽道前，在乳頭口首先將活檢鉗夾住導(dǎo)絲，此時推動導(dǎo)絲將活檢鉗帶入膽管變得容易很多，在X線透視下將活檢鉗送達病灶處，然后張開活檢鉗對狹窄處進行鉗夾活檢，有助于提高獲取活檢標(biāo)本成功率，必須注意，活檢鉗與導(dǎo)絲活檢鉗同步推送至肝門部，該操作可能導(dǎo)致導(dǎo)絲在膽道內(nèi)過長且可能穿透末端膽管引起膽瘺風(fēng)險，建議進入膽管中段時略松開活檢鉗，固定導(dǎo)絲，活檢鉗開口仍可以沿導(dǎo)絲滑動。在本研究中，未有膽瘺發(fā)生。其次由于肝門部膽管占位并狹窄，筆者一般選用0.8～1.0 cm柱狀氣囊擴張狹窄處，在改善梗阻的同時，因擴張時腫瘤組織受擠壓破壞，往往有殘留腫瘤組織及血性液體附著于氣囊表面，在擴張氣囊回抽氣體后，殘留物被隱藏在塌陷的氣囊間隙，氣囊取出時要避免自活檢帽口直接取出，這有可能會造成氣囊表面殘留組織的丟失，建議連帶活檢帽一起退出。在體外重新注氣后，將這些殘留物涂抹到玻片表面，進行涂片檢查，等同于細(xì)胞刷片，但此方法不僅可以改善梗阻，也有助于獲取病理，此操作方法以往未見報道。一般情況下建議先行活檢，由于腫瘤可能腔內(nèi)生長突起，活檢鉗易于抵住病變，有助于活檢，同時活檢后殘留部分破碎組織，在氣囊擴張時會黏附在氣囊表面，可提高病理檢出率。

本研究52例肝門部膽道腫瘤活檢中31例檢出癌細(xì)胞，陽性率為59.6%，較傳統(tǒng)活檢方法（多采取刷檢）陽性結(jié)果有明顯提高。柱狀氣囊擴張后涂片有22例獲得陽性病理結(jié)果，陽性率42.3%?；顧z聯(lián)合柱狀氣囊擴張涂片應(yīng)用，肝門部腫瘤陽性診斷率提高到65.4%。病程中無明顯并發(fā)癥發(fā)生，在ERCP操作的同時，聯(lián)合使用這兩種技術(shù)可有效提高病理學(xué)診斷陽性率，為下一步治療提供了有力的依據(jù)。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢術(shù)和柱狀氣囊擴張涂片是安全、簡便、易于掌握的獲取病理的一種有效手段，可以有助于提高病理診斷水平，該項技術(shù)能為缺乏子母鏡/Spyglass系統(tǒng)的單位在肝門部膽管腫瘤的診斷中提供一個有效的手段。

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