何海燕 ，徐小雯 ，蔡蓓麗 ，陳佳 ，朱娜 ，田玲云 ，郭成莉，郝立強(qiáng)，王顥，于恩達(dá)

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 1.消化內(nèi)鏡中心；2.肛腸外科，上海 200433）

近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤已成為臨床廣泛采用的手術(shù)方式[1]。尤其對(duì)于局部早期的腫瘤患者，以及腸鏡下息肉摘除后病理提示癌前病變或早期癌，需后續(xù)追加外科手術(shù)的患者，腹腔鏡手術(shù)是安全、有效的理想選擇。但在此類情況下，病灶或已切除，或腫瘤較小、局限于黏膜下層或肌層以內(nèi)，漿膜面仍保持完好，腹腔鏡手術(shù)時(shí)無(wú)法通過(guò)肉眼判斷病灶的位置；既往開(kāi)腹手術(shù)時(shí)可以采用鈦夾定位的方法，而這需要通過(guò)觸覺(jué)感知，在腹腔鏡下很難實(shí)現(xiàn)。因此，探索適宜的病灶定位方法是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。目前，臨床上應(yīng)用較多的腹腔鏡術(shù)前定位手段是經(jīng)腸鏡黏膜下注射染色劑的方法，但染色劑的選擇和具體的操作方式仍需進(jìn)一步探討。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院肛腸外科聯(lián)合消化內(nèi)鏡中心，在多年經(jīng)腸鏡黏膜下注射染色劑的不斷探索試驗(yàn)中，總結(jié)出采用黏膜下注射印度墨行病灶定位的操作方法?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月-2017年11月本院共行經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨定位術(shù)146例，病灶均位于距肛緣12.0 cm以上的直腸和結(jié)腸，其中89例為腸鏡下息肉摘除后病理提示高級(jí)別瘤變或癌變，20例為局部早期腫瘤，37例為大腸癌伴發(fā)腺瘤樣息肉，擬腸段切除范圍包含該息肉。其中，男68例，女78例，年齡31～78歲，中位年齡64歲。

將印度墨用生理鹽水按1∶10比例稀釋后，由供應(yīng)科統(tǒng)一分裝消毒，使用規(guī)格為1.0 ml/支；注射針根據(jù)注射點(diǎn)情況分別選用上海埃爾頓、美國(guó)Boston Scientific、日本Olympus公司生產(chǎn)的一次性內(nèi)鏡用注射針。

1.2 經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨的方法

①行腸鏡檢查術(shù)，找到需要標(biāo)記的病灶部位，其中37例為鈦夾殘留，52例見(jiàn)創(chuàng)面愈合后瘢痕，57例為肉眼可見(jiàn)病灶；②避開(kāi)該病灶，在其環(huán)周側(cè)方2.0～3.0 cm處或者對(duì)側(cè)的正常黏膜（無(wú)水腫、無(wú)瘢痕）下注射1.0 ml生理鹽水形成丘樣隆起，若病灶環(huán)周無(wú)適當(dāng)位置，則選取病灶近端1.0～2.0 cm處的正常黏膜下進(jìn)行注射，注射時(shí)出針長(zhǎng)度0.5 cm，約45°角進(jìn)針，注射器選用5.0 ml空針，可保證適宜的注射壓力；③保持針頭不退，更換注射器注入0.2 ml印度墨，然后再次注射1.0 ml生理鹽水使殘留在針管中的墨汁完全注入黏膜下；④退針后觀察針孔滲液情況，允許少量墨汁滲出，亦可用鈦夾夾閉針孔以防止墨汁滲出過(guò)多。經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨染色定位過(guò)程見(jiàn)圖1。

若黏膜下注射抬舉不良或墨汁滲漏明顯，則另取注射點(diǎn)嘗試。一般患者只取單個(gè)位點(diǎn)注射，肥胖患者采取互為對(duì)立面的雙位點(diǎn)進(jìn)行黏膜下注射，以保證其中一個(gè)染色區(qū)不在系膜面。

圖1 經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨染色定位Fig.1 Staining localization of India ink injection under submucosal by colonoscopy

1.3 腹腔鏡手術(shù)

染色標(biāo)記后1～7 d（中位天數(shù)3 d），行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中探查評(píng)估染色清晰度，觀察有無(wú)染色劑泄漏以及局部組織潰瘍性改變。所有患者按結(jié)直腸腫瘤治療原則行腹腔鏡下根治性切除術(shù)。

2 結(jié)果

全部病例均在腸鏡下完成印度墨標(biāo)記。有122例患者為單位點(diǎn)注射，其中3例因瘢痕范圍較大黏膜抬舉不良、2例因針孔處墨汁滲漏明顯，而導(dǎo)致首次注射失敗，更換注射位置后操作成功，其余病例均一次性完成操作；另24例患者為雙位點(diǎn)注射，均一次性完成操作。此146例患者中有9例行黏膜下注射印度墨后，輔以鈦夾夾閉針孔，以防墨汁過(guò)度滲出。單點(diǎn)黏膜下注射操作時(shí)間為（65±13）s，雙位點(diǎn)黏膜下注射操作時(shí)間為（105±16）s。所有患者均無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥，操作過(guò)程中及操作之后患者均無(wú)不良反應(yīng)。

腹腔鏡術(shù)中探查，所有病例肉眼下均清晰可見(jiàn)印度墨染色部位，黑染范圍直徑約2.0～3.0 cm，未見(jiàn)墨汁彌散、泄漏污染術(shù)野的情況，無(wú)染色區(qū)組織潰爛、壞死。術(shù)后病理證實(shí)標(biāo)本切緣均呈腫瘤陰性，切緣未見(jiàn)墨汁殘留。見(jiàn)圖2。

圖2 印度墨黏膜下染色效果和術(shù)后標(biāo)本Fig.2 Staining results of India ink and postoperatively dissection

3 討論

精確的病灶定位能幫助腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤手術(shù)順利進(jìn)行，節(jié)省手術(shù)時(shí)間、保證切緣足夠、避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。目前臨床上常用的消化道病灶定位方式主要包括兩大類：鈦夾定位和染色劑黏膜下注射。鈦夾定位在傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中應(yīng)用廣泛，其操作簡(jiǎn)單，既可在X線平片中顯影以提示腫瘤大體位置，又能在術(shù)中用手觸覺(jué)感知以獲得精準(zhǔn)定位。但在腹腔鏡手術(shù)飛速發(fā)展、廣泛開(kāi)展的今天，鈦夾定位無(wú)法滿足腹腔鏡下的肉眼觀察定位的需求，染色劑定位成為腹腔鏡手術(shù)中病灶定位的首選[2]。目前常用于臨床的染色劑有：亞甲藍(lán)、印度墨、納米碳。亞甲藍(lán)易彌散，在組織內(nèi)滯留時(shí)間較短，一般術(shù)前2 h行黏膜下注射可達(dá)到理想染色效果，隨后亞甲藍(lán)逐漸彌散直至24 h后肉眼無(wú)法識(shí)別，常會(huì)在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)染色彌散導(dǎo)致組織界限不清，或者腸壁漿膜無(wú)染色的情況[3-5]。納米碳是用于淋巴結(jié)示蹤的新型染色劑，在組織中有效染色時(shí)間可持續(xù)數(shù)月，腫瘤手術(shù)中根據(jù)其顯影結(jié)果進(jìn)行手術(shù)清掃，可增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目[6]；近年來(lái)納米碳開(kāi)始應(yīng)用于內(nèi)鏡下病灶染色定位[7]，具有組織安全、染色清晰的特點(diǎn)，但是其價(jià)格昂貴，若需要多點(diǎn)、多次定位，則性價(jià)比太低，且大腸癌根治術(shù)清掃范圍規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，一般不需要進(jìn)行淋巴結(jié)示蹤。相比之下，印度墨染色無(wú)彌散性、著色持久、價(jià)格實(shí)惠，且早在1999年起就被公認(rèn)為是安全有效的黏膜下注射染色劑[8]，經(jīng)國(guó)外臨床驗(yàn)證是較為理想的選擇[9]。

雖然有報(bào)道稱，印度墨存在引發(fā)局部組織炎性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，但是這些案例也分析說(shuō)明了印度墨的注射方式和劑量濃度是導(dǎo)致局部不良反應(yīng)的主要因素，采用直接黏膜下注射法易造成穿孔，而注射劑量過(guò)高可使墨汁外溢，濃度過(guò)高則會(huì)導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)[11]。筆者總結(jié)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)和失敗案例，最終確定兩步法注射生理鹽水2.0 ml、1∶10印度墨0.2 ml（印度墨終濃度1∶100）的方式可以達(dá)到既保證安全又染色清晰的效果。在本研究中，146例病例均通過(guò)此種黏膜下注射印度墨的方式定位成功，在腹腔鏡手術(shù)中探查均見(jiàn)腸壁漿膜染色清晰，且術(shù)后標(biāo)本切緣陰性。

有文獻(xiàn)推薦染色劑定位注射點(diǎn)應(yīng)有2～4個(gè)，以避免染色區(qū)位于系膜側(cè)而不易被發(fā)現(xiàn)[2，12]。本研究122例采用單點(diǎn)注射的病例中，均未出現(xiàn)染色無(wú)法觀察到的情況，即使染色區(qū)位于系膜側(cè)，但由于大多數(shù)患者的腸系膜并非十分肥厚，并不會(huì)將染色完全覆蓋?。涣硗?4例雙點(diǎn)注射的病例則至少有一個(gè)染色區(qū)是完全清晰可見(jiàn)的。所以，筆者認(rèn)為2個(gè)注射點(diǎn)已足夠滿足定位需求，對(duì)于大多數(shù)非肥胖患者，單點(diǎn)注射的效果也是比較滿意的。

綜上所述，經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨是目前比較理想的腹腔鏡手術(shù)中病灶定位方法。其操作簡(jiǎn)單、快速，效果安全、穩(wěn)定，且經(jīng)濟(jì)性高，是適合臨床上廣泛應(yīng)用的可靠技術(shù)。

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