鄭傳明，王振杰，紀忠，杜召輝，竇賀賀

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診外科，安徽 蚌埠 233000）

急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎性反應(yīng)為特征的疾病，其中約20%～30%的患者會發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP）［1］。目前，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）支持應(yīng)用于SPA治療的研究報道較多，研究顯示EEN支持能改善腸功能，保護腸黏膜屏障，降低全身炎癥反應(yīng)繼發(fā)感染，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)［2］。本研究通過對EEN與傳統(tǒng)治療方法對比研究，探討EEN在治療SAP時患者血清炎癥指標［3-4］和臨床轉(zhuǎn)歸方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的SAP患者38例為研究對象，所有SAP患者急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）≥8，CT分級為D、E級。根據(jù)入院后治療的營養(yǎng)方式分為EEN組（n=18）和傳統(tǒng)方法治療組（對照組，n=20）。EEN組男11例，女7例，年齡29～68歲，平均年齡（46.1±4.2）歲，APACHEⅡ評分平均為（12.7±3.5），胰腺形態(tài)CT評分平均值為（6.8±2.7）；對照組男15例，女5例，年齡30～70歲，平均年齡（44.6±5.1）歲，APACHEⅡ評分平均為（13.1±4.2），胰腺形態(tài)CT評分平均為（6.9±2.8）。2組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分及胰腺形態(tài)CT評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 所有患者根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查并參照2014年《急性胰腺炎診治指南》［5］的SAP診斷標準，確診為“急性胰腺炎（AP），重癥”。

1.3 方法 所有患者入科后均參照2014年《急性胰腺炎診治指南》［5］治療方法給予基礎(chǔ)治療，包括：吸氧，禁食水，持續(xù)胃腸減壓，予以液體復(fù)蘇并積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，使用生長抑素類藥物抑制胰酶分泌，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，使用抗生素預(yù)防或治療感染，以及改善胰腺微循環(huán)等措施［5］。ENN組予以經(jīng)鼻放置空腸營養(yǎng)管至空十二指腸內(nèi)（先將鼻空腸營養(yǎng)管置入胃內(nèi)，然后5%葡萄糖250 ml+紅霉素0.5 mg靜脈輸注，每分鐘40滴左右，胃復(fù)安10 mg靜脈推注，記錄插管時間，2 h后開始送鼻空腸營養(yǎng)管，每次10 cm，30 min間隔一次，直至插入鼻腸營養(yǎng)管約100 cm左右，拍腹部平片觀察營養(yǎng)管位置（選擇經(jīng)X線攝片證實鼻空腸營養(yǎng)管已放置入患者空十二指腸，實施腸內(nèi)營養(yǎng)），在確定患者無休克、無消化道出血、無腸梗阻以及嚴重腸麻痹等并發(fā)癥的前提下，于入院后24～48 h行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（紐迪希亞制藥有限公司，批號：國藥準字H20010285）作為主要能量物質(zhì)，通過營養(yǎng)液用輸注泵經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管24 h持續(xù)滴注，初始為25 ml/h，24～48 h后逐步增加劑量至80 ml/h，根據(jù)患者情況隨時調(diào)整劑量及滴速）。對照組在入院后24～48 h后按照患者的體重和病理生理狀態(tài)補充足夠的腸外營養(yǎng)［一般選擇5%葡糖糖液和20%脂肪乳劑，補充熱量146.4～167.4 kJ/（kg/d），當采用葡萄糖補充能量時需同時加入胰島素，通常葡萄糖∶胰島素=4∶1，避免高血糖的發(fā)生］，其腸外營養(yǎng)熱量與EEN組相似，后逐漸過渡至普通輸液及流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標 定期檢測患者白細胞（WBC）計數(shù)、內(nèi)毒素、降鈣素原，以及患者血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白記錄患者住院時間，并評估患者入院時及治療14 d后APACHEⅡ評分、CT評分。觀察2組患者并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）和胰腺胰周感染的情況［5］。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對所收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，各項檢驗指標和臨床指標比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者白細胞計數(shù)、內(nèi)毒素、降鈣素原，以及患者血清白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白的比較 治療前，2組患者白細胞計數(shù)、內(nèi)毒素、降鈣素原，以及血清白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白、APACHEⅡ評分和CT評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入院治療14 d后，2組患者血清白細胞和內(nèi)毒素、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平，APACHEⅡ評分和CT評分均較治療前顯著下降，白蛋白和前白蛋白水平均較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。入院治療14 d后，ENN組患者血清白細胞和內(nèi)毒素、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平均較對照組顯著下降，白蛋白和前白蛋白水平經(jīng)均較對照組顯著提高，APACHEⅡ評分和CT評分較對照組患者顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者部分生化指標及評分的比較（）

表1 2組患者部分生化指標及評分的比較（）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

組別EEN組對照組CT評分6.8±2.7 2.2±1.61）2）6.9±2.8 4.7±2.01）治療前治療14 d后治療前治療14 d后白細胞計數(shù)（×109/L）14.6±6.8 9.3±3.11）2）15.1±7.1 12.9±4.81）內(nèi)毒素（μg/L）0.58±0.09 0.21±0.041）2）0.61±0.07 0.39±0.061）降鈣素原（U/L）6.7±1.3 2.3±0.71）2）6.8±1.2 3.8±1.11）血清白蛋白（g/L）30.1±7.3 39.7±6.91）2）29.4±5.6 34.1±4.71）前白蛋白（mg/L）183.4±21.3 299.6±65.41）2）177.9±33.7 233.8±52.61）C反應(yīng)蛋白（mg/L）119.7±23.1 28.9±3.11）2）121.7±22.7 52.4±24.71）APACHEⅡ評分13.1±3.9 6.9±2.71）2）12.9±4.3 9.8±3.51）

2.2 2組患者胰周感染、MODS發(fā)生情況和住院時間比較 治療后EEN組胰周感染率、MODS發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；EEN組住院時間顯著短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者感染情況、MODS發(fā)生情況和住院時間比較

3 討論

SAP起病早期就容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫功能低下［6］，因此在SAP治療中早期選擇合理的營養(yǎng)支持方式對患者進行營養(yǎng)支持治療顯得尤為重要［7］。營養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種方式［8］。多年來腸外營養(yǎng)一直用于SAP的治療，其既可提供足夠的營養(yǎng)，又不刺激胰腺的分泌，能夠讓胰腺充分的休息，有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)的不同組分和首先進入的消化道部位決定了對胰腺分泌刺激的強度，通過放置空腸營養(yǎng)管，將低脂、要素配方的腸內(nèi)營養(yǎng)直接輸注至空腸內(nèi)，可以有效避免頭相、胃相和十二指腸相三個水平對胰腺分泌的影響，使胰腺保持靜止修復(fù)狀態(tài)［9-10］。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，食物刺激減少腸黏膜萎縮，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，有利于改善腸黏膜的屏障功能，減少腸道細菌的易位，并能提高患者機體的免疫力，減輕全身炎癥反應(yīng)，進而改善SAP患者的病情［11-13］。

SPA早期患者往往出現(xiàn)嚴重的全身炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學改變，胃腸道水腫和麻痹，腸胃功能嚴重受損［14］。此時予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，會加重腸道負擔進而增加其損害，增加了腸道細菌易位的可能性；且患者也會出現(xiàn)明顯的腹脹而難以耐受，使患者治療依從性下降。那么如何界定“早期”實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持較為合適呢？有學者研究后認為，在發(fā)病后最初的48 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的，并可以明顯減少MODS的發(fā)生，降低胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［15］。我們在臨床應(yīng)用過程中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，SAP血流動力學穩(wěn)定，無明顯腸梗阻表現(xiàn)且腸蠕動功能恢復(fù)可立即給予。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，2組患者血清白細胞和內(nèi)毒素、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平均下降，其中EEN組患者經(jīng)治療后第14 d下降更為顯著（P＜0.05），提示治療后患者感染狀況均有改善，其中早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)患者改善顯著。2組患者前白蛋白和白蛋白水平經(jīng)過治療后均有所提高，EEN組較對照組提高顯著，提示患者營養(yǎng)狀況均有改善，其中早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)患者改善顯著。EEN組患者APACHEⅡ評分、CT評分較對照組降低顯著，EEN組感染率、MODS發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；EEN組住院時間較對照組顯著縮短（P＜0.05），提示治療后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)患者綜合情況改善顯著。SAP盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善患者的營養(yǎng)狀況，同時有利于保護腸黏膜屏障功能，增強患者免疫力，減輕炎癥反應(yīng)，且腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥相對較少，有利于改善患者預(yù)后、恢復(fù)健康。

［1］ Li J，Yang WJ，Huang LM，et al.ImmunomoduIatory therapies foracute pancreatitis［J］.WorId J Gastroenterol， 2014， 20（45）：16935-16947.

［2］李峰，徐傳博，夏紅星，等.不同時機早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎大鼠腸黏膜屏障的影響［J］.肝膽胰外科雜志，2016，28（2）：125-128.

［3］韓從華.烏司他丁聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者炎性反應(yīng)因子水平的影響［J］.臨床合理用藥雜志，2016，9（4）：77-78.

［4］林浩.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重度急性胰腺炎大鼠TNF-α、IL-6和IL-10表達水平的影響［D］.廣州：南方醫(yī)科大學，2014.

［5］王春友，李非，趙玉沛，等.急性胰腺炎診治指南（2014）［J］.中國實用外科雜志，2015，35（1）：4-7.

［6］朱宏波，章華萍，潘田君.早期百普力腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎的影響［J］.世界華人消化雜志，2017，25（1）：71-76.

［7］劉博，王玉梅，霍雙，等.經(jīng)空腸營養(yǎng)管給予免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床研究［J］.疑難病雜志，2017，16（1）：80-83.

［8］魏星，李文星，申素綱，等.腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎療效的Meta分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2016，10（5）：669-675.

［9］田笑笑，杜浩，白艷麗，等.埃索美拉唑聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床研究［J］.實用醫(yī)學雜志，2015，31（10）：1695-1698.

［10］翁雋挺，傅智芳，扶春金.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用［J］.肝膽胰外科雜志，2016，28（5）：374-377.

［11］邱凱，張文敏，趙炳朕，等.序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)治療在重癥急性胰腺炎病人中的應(yīng)用［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2016，23（3）：146-149.

［12］石志敬，劉虹，程威.腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機對重癥急性胰腺炎預(yù)后影響的研究［J］.中國臨床研究，2015，28（10）：1333-1335.

［13］ Lim FL，Hashim Z，Md Said S，et al.Fractional exhaled nitric oxide（FeNO） among office workers in an academic institution， Malaysia——associations with asthma， allergies and office environment［J］.J Asthma，2016，53 （2）：170-178.

［14］張鳴杰，張國雷，魏云海，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓的影響［J］.肝膽胰外科雜志，2016，24（6）：455-458.

［15］付云輝，文劍波，王桂良，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者細胞因子水平及內(nèi)毒素的影響［J］.世界華人消化雜志，2015，23（7）：1174-1179.