袁小花，柯小燕，莫清，陳小秋，陳秋玲

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院PICU，廣東 湛江 524000）

PICU（兒科重癥監(jiān)護(hù)室）收治的患兒多是遭受原發(fā)重癥如肺炎、心腦疾病、敗血癥的重創(chuàng)，并致多個(gè)系統(tǒng)、器官、組織同時(shí)受損，患兒中約有20%～30%接受機(jī)械通氣。PICU的患兒免疫功能低下，侵入性操作多，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率為6%～52%，而VAP是PICU中發(fā)生頻率最高的醫(yī)院獲得性感染，占醫(yī)院相關(guān)性肺炎的80%，也是機(jī)械通氣患兒最嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)了患兒的上機(jī)時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者還可致患兒死亡［1-2］。為了提高PICU專業(yè)護(hù)士的核心能力，確保機(jī)械通氣患兒的護(hù)理質(zhì)量，我科根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編制的《專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》［3］（以下簡(jiǎn)稱《指南》），對(duì)各層級(jí)護(hù)士實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)，使其在工作中具備相當(dāng)?shù)闹R(shí)和技能，提高機(jī)械通氣患兒的護(hù)理能力，達(dá)到護(hù)患雙贏的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 7月30日在我院PICU住院并接受機(jī)械通氣治療的患兒48例作為觀察對(duì)象，使用機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h，年齡29 d～14歲。

1.1.2 護(hù)士資料 本科共有護(hù)士21人，年齡21～43歲，平均年齡（35.59±3.24）歲，均為女性。學(xué)歷：本科15人，大專6人；職稱：高級(jí)2人，中級(jí)2人，初級(jí)17人；職級(jí)：N4級(jí)1人，N3級(jí)1人，N2級(jí)2人，N1級(jí)17人。

1.2 方法

1.2.1 全員培訓(xùn) 包括目前從事ICU?？乒ぷ鞯淖o(hù)士和他科調(diào)入ICU或已在他科經(jīng)過超過1年的規(guī)范化培訓(xùn)再進(jìn)入ICU的新畢業(yè)護(hù)士。培訓(xùn)內(nèi)容中?？评碚撝R(shí)的培訓(xùn)方法采取自學(xué)和集中培訓(xùn)相結(jié)合，臨床護(hù)理實(shí)踐則以區(qū)域臨床導(dǎo)師帶教的形式進(jìn)行。按照《指南》中的大綱要求完成臨床護(hù)理個(gè)案的積累，即疾病種類、操作技能及設(shè)備操作等達(dá)到規(guī)定的要求，分別按各級(jí)護(hù)士的職級(jí)、崗位、職責(zé)和權(quán)限不同而制定N1至N4的核心能力訓(xùn)練計(jì)劃，如N1級(jí)的培訓(xùn)內(nèi)容是運(yùn)用ICU?？浦R(shí)和技能完成危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作如體位護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等，能有效執(zhí)行安全護(hù)理措施；N2級(jí)的培訓(xùn)內(nèi)容是實(shí)施功能監(jiān)護(hù)及對(duì)危重患者實(shí)施整體化護(hù)理的能力，并能質(zhì)控下級(jí)護(hù)士在完成危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作中存在的安全隱患因素等；N3級(jí)是組長(zhǎng)，其培訓(xùn)內(nèi)容是檢查、督促、指導(dǎo)下級(jí)完成各項(xiàng)急救技術(shù)；N4級(jí)是專科護(hù)士應(yīng)具有豐富的理論，能提供技術(shù)指導(dǎo)，進(jìn)行修訂、完善流程。

1.2.2 培訓(xùn)方法 讓有臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)導(dǎo)師，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士反復(fù)演練如徒手心肺復(fù)蘇術(shù)、簡(jiǎn)易呼吸氣囊使用、吸氧和吸痰技術(shù)、快速建立外周靜脈通道等基本生命支持的急救技術(shù)，配合呼吸機(jī)準(zhǔn)備、CVP、除顫、安裝臨時(shí)心臟起搏器等操作，完成機(jī)械通氣患兒的氣道、動(dòng)靜脈導(dǎo)管和各種引流管的管理，掌握意外的應(yīng)急處理，如墜床、脫管、拔管、氣源、電源、搶救儀器故障等。在執(zhí)行中遇到疑難問題，初級(jí)護(hù)士懂得如何運(yùn)用?？萍夹g(shù)執(zhí)行和配合搶救，學(xué)會(huì)向上級(jí)護(hù)士請(qǐng)示。上級(jí)護(hù)士傳授護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士對(duì)病情緊急的患者采取合理的急救措施，主動(dòng)應(yīng)對(duì)，措施合理，為危重患者提供專業(yè)化、安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，達(dá)到服務(wù)流程完善，業(yè)務(wù)技術(shù)改進(jìn)，整體核心能力提高。

1.2.3 制度落實(shí)及實(shí)際操作 將ICU護(hù)理制度如搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等落實(shí)到重癥監(jiān)護(hù)患者護(hù)理實(shí)踐中，以提高專業(yè)水平。如手衛(wèi)生是作為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的最重要措施之一，把手衛(wèi)生作為新進(jìn)入PICU病房的所有人員的上崗前培訓(xùn)內(nèi)容，將手衛(wèi)生知識(shí)穿插在護(hù)理操作考核范圍中，使她們了解手衛(wèi)生在危重患者護(hù)理操作中的重要性，提高手衛(wèi)生意識(shí)，從而提高手衛(wèi)生行為即手衛(wèi)生的依從性和正確率，以減少醫(yī)院獲得性感染，降低機(jī)械通氣患兒VAP的發(fā)生率。將訓(xùn)練落實(shí)在日常工作中，注重機(jī)械通氣患兒的體位護(hù)理，抬高患兒床頭，制定床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)［4］，每2 h使用量角器對(duì)機(jī)械通氣患兒床頭抬高角度進(jìn)行測(cè)量，測(cè)得角度＞350，且患兒體位無下滑方為合格，每班觀察和記錄。管理者或接班者每天晨間交班時(shí)調(diào)查監(jiān)控，查看夜間抬高患兒床頭情況，統(tǒng)計(jì)依從率，要求依從率在90.00%以上。遇到特殊人員如三無人員、車禍者等懂得應(yīng)對(duì)和管理，以提高組織、管理、協(xié)調(diào)能力。護(hù)理小查房、重癥會(huì)診、疑難病例討論等護(hù)理制度形成長(zhǎng)效機(jī)制，促使新護(hù)士技術(shù)盡快走向成熟，不再局限在打針和發(fā)藥上。

1.2.4 培訓(xùn)后核心能力的評(píng)估與晉級(jí) 培訓(xùn)后由使用統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，包括基礎(chǔ)護(hù)理技能、急救技能、復(fù)蘇技能、監(jiān)護(hù)技能，以及教學(xué)能力和組織、協(xié)調(diào)、指揮及管理能力等，考核評(píng)分按《指南》中的專業(yè)護(hù)士專科技能測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，由護(hù)理部組織的考核小組分批次組織考核。護(hù)士每一個(gè)層級(jí)至少培訓(xùn)1年，1年后培訓(xùn)完成并通過考核才可晉級(jí)。對(duì)不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目要進(jìn)行重新培訓(xùn)，護(hù)士仍停留在原工作崗位上履行職責(zé)，直至考核合格后方能進(jìn)入上一層級(jí)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 ?？评碚撝R(shí)和操作考核成績(jī) 理論試卷分A、B卷，難度相似，培訓(xùn)前后測(cè)試。以閉卷形式，有10道選擇題、5道是非題、3道簡(jiǎn)答題、1道案例論述題，滿分為100分。操作考核本課題選擇吸痰技術(shù)、臥位護(hù)理、手衛(wèi)生、氣道管理等四項(xiàng)，由考核小組統(tǒng)一考核，單項(xiàng)滿分100分。4個(gè)專題加理論卷總分為500分。

1.3.2 手衛(wèi)生合格率 檢測(cè)方法為被檢者五指并攏，用浸潤(rùn)無菌鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦并轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，涂擦2次，一只手涂擦面積為30 cm2，將所取的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢，以監(jiān)測(cè)細(xì)菌菌落數(shù)。合格標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌菌落總數(shù)≤10 cfu/cm2為合格，若細(xì)菌菌落總數(shù)≥10 cfu/cm2則不合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?？评碚撝R(shí)和操作考核成績(jī)變化 培訓(xùn)后PICU護(hù)士的?？评碚撝R(shí)和操作考核總分為（477.90±5.71）分，明顯高于培訓(xùn)前總分（414.81±7.76）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 手衛(wèi)生合格率 培訓(xùn)后護(hù)士手衛(wèi)生合格率為95.24%，明顯高于培訓(xùn)前的合格率66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 培訓(xùn)前、后PICU專業(yè)護(hù)士?？评碚撝R(shí)和操作考核成績(jī)比較（分，）

表1 培訓(xùn)前、后PICU專業(yè)護(hù)士?？评碚撝R(shí)和操作考核成績(jī)比較（分，）

時(shí)間培訓(xùn)前培訓(xùn)后n 21 21 t P理論成績(jī)83.52±3.50 96.62±2.18 16.338 0.000氣道護(hù)理81.67±2..24 93.33±3.06 13.609 0.000臥位護(hù)理81.86±2.22 97.38±2.25 26.043 0.000吸痰技術(shù)81.24±2..24 93.05±2.82 13.506 0.000手衛(wèi)生85.62±3.85 97.52±2.36 11.185 0.000總分414.81±7.76 477.90±5.71 28.019 0.000

表2 培訓(xùn)前后PICU護(hù)士手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)人次和達(dá)標(biāo)率比較

3 討論

3.1 實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)可提高PICU專業(yè)護(hù)士的護(hù)理能力 近年來，隨著醫(yī)療的改善，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求越來越高，加上ICU護(hù)士的工作較特殊及要求高，對(duì)其核心能力培訓(xùn)越來越重視［5］。ICU護(hù)士必須具備危重患者基礎(chǔ)性護(hù)理工作能力，必須掌握和運(yùn)用ICU基本知識(shí)、急救技術(shù)、復(fù)蘇技術(shù)和監(jiān)護(hù)技術(shù)等綜合能力。本課題按照《指南》中的大綱要求，進(jìn)行全員培訓(xùn)，按個(gè)人能力進(jìn)行各級(jí)護(hù)士定崗、定級(jí)，從基礎(chǔ)護(hù)理工作如體位護(hù)理、口腔護(hù)理等抓起，且每個(gè)層級(jí)人員均有完成危重患者基礎(chǔ)性護(hù)理工作的能力訓(xùn)練。反復(fù)演練，強(qiáng)調(diào)在日常工作中完成本崗位的臨床護(hù)理個(gè)案積累，達(dá)到疾病種類、操作技能及設(shè)備操作等規(guī)定的要求。如表1顯示，培訓(xùn)后?？评碚撝R(shí)和氣道管理、臥位護(hù)理、吸痰技術(shù)、手衛(wèi)生等操作成績(jī)，均較培訓(xùn)前明顯提高，說明實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)能夠提高護(hù)士?？评碚撍胶筒僮骷寄埽嫣岣吖ぷ髂芰?。

3.2 實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)保證了機(jī)械通氣患兒的護(hù)理質(zhì)量 機(jī)械通氣患兒的護(hù)理是重癥護(hù)理的一個(gè)重點(diǎn)，在我國(guó)由于護(hù)理基礎(chǔ)教育階段缺乏對(duì)于ICU的相關(guān)課程培訓(xùn)，從而使護(hù)士對(duì)這方面理論知識(shí)和操作技能缺乏了解，本研究采用“缺什么，補(bǔ)什么”的原則，在培訓(xùn)內(nèi)容上，能夠針對(duì)本科護(hù)理狀況，重點(diǎn)培訓(xùn)和考核氣道管理、臥位護(hù)理、吸痰技術(shù)、手衛(wèi)生等操作，在預(yù)防小兒VAP中做足對(duì)策，優(yōu)化護(hù)理培訓(xùn)的技能方案，如重點(diǎn)關(guān)注患兒床頭抬高＞350執(zhí)行情況，做好體位護(hù)理，落實(shí)抬高標(biāo)準(zhǔn)床頭角度，核心能力培訓(xùn)后抬高患者床頭的依從性大大提高，從42.53%提高到91.02%。把手衛(wèi)生作為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的最重要措施來抓，提高護(hù)士洗手合格率。表1、2顯示，培訓(xùn)后氣道管理和吸痰技術(shù)等操作水平和手衛(wèi)生合格率均較培訓(xùn)前明顯提高（P＜0.05）。說明實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)保證了機(jī)械通氣患兒的護(hù)理質(zhì)量。

3.3 實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)可達(dá)到護(hù)患雙贏的目的 據(jù)報(bào)道沒有進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)的ICU護(hù)士的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為12%［6］，實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)能夠有效提高護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，消除在工作時(shí)所產(chǎn)生的負(fù)面情緒，提高護(hù)理水平。重癥?？谱o(hù)士技術(shù)水平的提高可減少工作中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，也減少了家屬的不滿和投訴，促進(jìn)醫(yī)患之間的和諧相處，達(dá)到護(hù)患雙贏的目的。

［1］沈敬敬，郭明莉.集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防重癥患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（9）：2026-2028.

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［5］方芳，房君，陳瑜.規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)lCU護(hù)士能力提升的效果分析［J］.醫(yī)院管理論壇，2017，34（2）：43-45.

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