馬蕊，宋巖，趙寧，張楠楠，沈慧影

（1.界首市人民醫(yī)院透析室，安徽 界首 236500；2.影像中心；3.護(hù)理部）

血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代的治療方式，通過(guò)將患者體內(nèi)血液引流至體外透析器，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，最后將凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程?；颊咭坏╅_(kāi)始透析治療，就必須依靠透析來(lái)維持生存。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是指利用HD或腹膜透析挽救和延長(zhǎng)患者生命的過(guò)渡治療方法。患者行HD的費(fèi)用昂貴，而且不能從事重體力活動(dòng)，長(zhǎng)期的HD還會(huì)使患者產(chǎn)生心理、生理壓力，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁負(fù)面情緒。有研究報(bào)道MHD患者采用綜合護(hù)理干預(yù)，其心理健康獲得了良好的效果［1］。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)MHD患者焦慮、抑郁的影響。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“血液透析”“維持性”“綜合護(hù)理”“焦慮”“抑郁”為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）中文數(shù)據(jù)庫(kù)。以“hemdialysis”“continuous”“comprehensive nursing”“comprehensive Care”“anxiety”“depression”為 關(guān) 鍵 詞 ，檢 索Pubmed、EMBASE英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為2011年12月1日至2016年12月25日。檢索語(yǔ)言限定為中文、英文。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象均為MHD患者；（2）試驗(yàn)組采用綜合護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。綜合護(hù)理包括個(gè)性化的人為關(guān)懷、健康教育、心理疏導(dǎo)、飲食護(hù)理等方面，對(duì)MHD患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)；（3）結(jié)局指標(biāo)為SAS、SDS量表評(píng)分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表；（2）未對(duì)綜合護(hù)理進(jìn)行描述；（3）對(duì)照組和試驗(yàn)組人數(shù)均＜50人；（4）原始數(shù)據(jù)不齊全。

1.3 資料提取 2名研究員根據(jù)檢索詞進(jìn)行獨(dú)立檢索，并進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取。當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，由通訊作者決定。提取文獻(xiàn)中資料內(nèi)容包括：作者、發(fā)表時(shí)間、平均年齡、試驗(yàn)組和對(duì)照組人數(shù)及各組SAS、SDS得分。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)選用改良版Jadad文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。研究員將從4個(gè)項(xiàng)目共計(jì)7分進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：（1）研究是否使用隨機(jī)分配方法（2分）；（2）研究是否采用隨機(jī)化隱藏（2分）；（3）研究是否采用盲法（2分）；（3）研究對(duì)退出和失訪的處理（1分）。其中1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 提取的數(shù)據(jù)使用Revman 5.3軟件進(jìn)行合并，連續(xù)性變量采用均數(shù)（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)（SMD）及95%CI為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量。納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)和I2指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05，I2＞50%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)指標(biāo)；當(dāng)P＞0.05，I2＜50%，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)指標(biāo)。繪制漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)檢索策略共檢索出文獻(xiàn)331篇，其中閱讀摘要剔除289篇，閱讀全文剔除36篇，最終納入文獻(xiàn)6篇，經(jīng)過(guò)改良版Jadad文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)后，低質(zhì)量文獻(xiàn)4篇，高質(zhì)量文獻(xiàn)2篇。6篇文獻(xiàn)共包括常規(guī)護(hù)理組388例，綜合護(hù)理組397例。納入文獻(xiàn)的基本信息和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 綜合護(hù)理對(duì)MHD患者焦慮程度的影響 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=52%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)值。Meta分析結(jié)果顯示，綜合護(hù)理可顯著降低MHD患者SAS得分（MD=-9.05，95%CI：-10.47～-7.63，P＜0.01），即綜合護(hù)理可顯著緩解MHD患者的焦慮，見(jiàn)圖1。

圖1 綜合護(hù)理對(duì)MHD患者SAS得分影響的森林圖

2.3 綜合護(hù)理對(duì)MHD患者抑郁程度的影響 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=66%，P=0.02，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)值。Meta分析結(jié)果顯示，綜合護(hù)理可顯著降低MHD患者SDS得分（MD=-9.57，95%CI:-11.68～-7.46，P＜0.01），即綜合護(hù)理可顯著緩解MHD患者的抑郁，見(jiàn)圖2。

2.4 發(fā)表偏倚 將綜合護(hù)理對(duì)MHD患者抑郁、焦慮程度影響的文獻(xiàn)繪制漏斗圖，漏斗圖基本對(duì)稱，表明不存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖3、4。

圖2 綜合護(hù)理對(duì)MHD患者SDS得分影響的森林圖

圖3 綜合護(hù)理對(duì)MHD患者SAS得分影響的漏斗圖

圖4 綜合護(hù)理對(duì)MHD患者SDS得分影響的漏斗圖

3 討論

目前全球的慢性腎病、高血壓、糖尿病等慢性疾病引起的腎衰竭發(fā)生率不斷上升，致終末期腎病患者也不斷增加。腎替代治療指腎移植和透析治療，但由于腎臟有限，大多終末期腎病患者只能通過(guò)HD維持生命。有資料顯示全球終末期腎病患者每年以7%的增長(zhǎng)速度接受腎替代治療［8］。目前，國(guó)內(nèi)90%的終末期腎病患者進(jìn)行HD來(lái)維持生命［9］。HD能夠延長(zhǎng)患者的生命，但是也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，而且長(zhǎng)期透析，會(huì)引發(fā)透析并發(fā)癥，造成腎臟的進(jìn)一步萎縮，最終使腎功能喪失。長(zhǎng)期HD不僅給患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且HD及其并發(fā)癥也給患者的身體和精神帶來(lái)極大的折磨，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。國(guó)外研究顯示20%～50%MHD患者產(chǎn)生焦慮，20%～30%MHD患者產(chǎn)生抑郁［10］。而國(guó)內(nèi)研究表明，52%～77%MHD患者產(chǎn)生焦慮，35%～39%MHD患者產(chǎn)生抑郁［11］。

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，心理和社會(huì)因素在疾病的治療中越來(lái)越受到人們的關(guān)注。綜合護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，更加注重對(duì)患者個(gè)性化的人為關(guān)懷、健康教育、個(gè)體化心理疏導(dǎo)。有研究顯示，采用綜合護(hù)理——普及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，實(shí)施科學(xué)的行為和飲食干預(yù)，高度關(guān)注患者心理及情緒的變化，針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者的心態(tài)，幫助患者了解、認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，能提高M(jìn)HD患者的依從性，改善其焦慮、抑郁的異常心理狀態(tài)［2］。亦有研究發(fā)現(xiàn)，采用綜合護(hù)理不僅能改善MHD患者焦慮、恐怖心理，而且能降低MHD患者血液透析過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生率［12］。

本次Meta分析結(jié)果顯示，綜合護(hù)理干預(yù)MHD患者能有效降低患者SAS評(píng)分（MD=-9.05，95%CI：-10.47～-7.63，P＜0.01），并且降低患者SDS評(píng)分（MD=-9.57，95%CI：-11.68～-7.46，P＜0.01），改善患者焦慮、抑郁心理狀態(tài)。Meta分析異質(zhì)性大，但經(jīng)過(guò)敏感性分析逐步剔除每個(gè)研究，研究結(jié)果未發(fā)生改變。異質(zhì)性產(chǎn)生的原因可能與以下因素有關(guān)：（1）在納入的6篇文獻(xiàn)中，賴素云［6］的研究未報(bào)道試驗(yàn)組與對(duì)照組的年齡，其余文獻(xiàn)均對(duì)年齡進(jìn)行了報(bào)道，文獻(xiàn)報(bào)道的試驗(yàn)組與對(duì)照組平均年齡在46.3～59.5歲之間，相差較大，年齡不同可能導(dǎo)致患者對(duì)綜合護(hù)理的接受程度不同，影響綜合護(hù)理干預(yù)效果；（2）納入文獻(xiàn)均未對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組的焦慮、抑郁嚴(yán)重程度以及病程進(jìn)行報(bào)道，這些因素可能會(huì)對(duì)綜合護(hù)理干預(yù)效果產(chǎn)生影響；（3）納入文獻(xiàn)均未詳細(xì)介紹試驗(yàn)組與對(duì)照組的男女比例、文化程度等信息，綜合護(hù)理的干預(yù)效果亦可能與不同性別及文化程度有關(guān)；（4）納入的6篇文獻(xiàn)均對(duì)綜合護(hù)理進(jìn)行了詳細(xì)介紹，但是每項(xiàng)研究的綜合護(hù)理也不全相同。但綜合護(hù)理總體概括為對(duì)MHD患者進(jìn)行個(gè)體化健康教育、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知干預(yù)、飲食干預(yù)、社會(huì)支持等方面的護(hù)理。王秀杰［4］和王蘭香［2］的研究對(duì)綜合護(hù)理中提及了微笑服務(wù)，其他文獻(xiàn)未提及微笑服務(wù)。微笑服務(wù)能拉進(jìn)護(hù)士與患者的距離，使患者更容易配合，提高綜合護(hù)理的干預(yù)效果。洪東梅［5］研究的綜合護(hù)理是根據(jù)患者年齡、學(xué)歷、性別、收入的護(hù)理，全面了解患者信息，調(diào)整護(hù)理策略，提高綜合護(hù)理干預(yù)效果，其他文獻(xiàn)中僅描述個(gè)體化綜合護(hù)理，但未對(duì)患者收入、社會(huì)地位等社會(huì)屬性進(jìn)行了解。綜合護(hù)理側(cè)重點(diǎn)不同，也可能導(dǎo)致綜合護(hù)理效果不同，產(chǎn)生異質(zhì)性。納入文獻(xiàn)未對(duì)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行詳細(xì)報(bào)道，常規(guī)護(hù)理方式不同也可能導(dǎo)致Meta分析產(chǎn)生異質(zhì)性。

本研究仍有一定的局限性：（1）檢索語(yǔ)言僅為中文和英文，導(dǎo)致最終納入的文獻(xiàn)僅有6篇中文研究；（2）納入文獻(xiàn)的質(zhì)量不高，多數(shù)研究都未對(duì)隨機(jī)分配進(jìn)行闡述，而且大多都未應(yīng)用盲法；（3）本研究存在一定的異質(zhì)性。因此，要進(jìn)一步確定綜合護(hù)理對(duì)MHD患者焦慮、抑郁的影響，還需要大量的高質(zhì)量的研究。

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