陳瑩 ，吳艷婷 ，范麗娟 ，黃裕立

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院體檢中心，廣東順德 528300；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院第二門(mén)診部，廣東順德528300；3.南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院心內(nèi)科，廣東順德 528300

當(dāng)高血壓患者血壓過(guò)高時(shí)會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，因此高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因和主要危險(xiǎn)因素[1]。近年來(lái)，踝臂指數(shù)（ankle brachial index,ABI）越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視，它是通過(guò)測(cè)量踝/臂血壓的比值，診斷評(píng)價(jià)外周動(dòng)脈的重要指標(biāo)，具有簡(jiǎn)單、便捷、客觀、可靠的特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸（homocysteine,HCY）水平是形成動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[2]。該研究選取2016年3月—2017年4月期間于南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院心內(nèi)科收治的100例原發(fā)性高血壓患者作為研究對(duì)象，分析其頸動(dòng)脈粥樣硬化病變，與其踝臂指數(shù)、同型半胱氨酸水平之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100例原發(fā)性高血壓患者作為研究對(duì)象，這些患者于南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院心內(nèi)科收治。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在80歲以下；②符合《中國(guó)高血壓防治指南》[1]中原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③同意并愿意配合完成該次研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓患者；②冠心病患者；③有缺血性腦卒中病史的患者；④患有心、肝、腎等重要臟器功能不全的患者；⑤血壓已經(jīng)控制良好的患者；⑥有感染性疾病患者；⑦近3個(gè)月服用過(guò)影響HCY水平的食物或藥物患者?；颊哌M(jìn)行頸部動(dòng)脈超聲檢查，按檢查結(jié)果分為斑塊組和無(wú)斑塊組，其中斑塊組50例，平均年齡（60.8±9.2）歲，年齡介于42～76歲，包括男28例，女22例，患者的高血壓病史 2～13 年，平均（6.2±3.3）年；無(wú)斑塊組50 例，平均年齡（61.2±8.9）歲，年齡介于 45～73 歲，包括男24例，女26例，患者的高血壓病史1～15年，平均（6.5±3.9）年。斑塊組患者根據(jù)斑塊性質(zhì)分為穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組，分別為27例和23例。穩(wěn)定斑塊組、易損斑塊組、無(wú)斑塊組3組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者家屬均簽訂知情同意書(shū)，符合該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 同型半胱氨酸水平及生化指標(biāo)檢測(cè) 在研究患者早晨空腹時(shí)抽取其靜脈血，血液樣本送該院檢驗(yàn)科，檢測(cè)的血清生化指標(biāo)包括：血清總膽固醇（TC）、血漿同型半胱氨酸濃度 （參考值為5～15 μmol/L）、低密度和高密度蛋白膽固醇的濃度 （LDL-C、HDL-C）、三酰甘油(TG），該項(xiàng)檢驗(yàn)使用奧林巴斯AU7600全自動(dòng)生化分析儀器。

1.2.2 踝臂指數(shù)測(cè)量 ①使用軟墊支撐患者肢體；②分別測(cè)量左側(cè)、右側(cè)的脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈收縮壓，分別取高值作為（左/右側(cè)）踝部收縮壓；③測(cè)量雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓，取其平均值，如果兩側(cè)測(cè)量的血壓結(jié)果之間差距在10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上的，則取高值；④（左/右側(cè)）踝臂指數(shù)=踝部收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓。取指數(shù)低的值作為預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。

1.2.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化測(cè)量 使用美國(guó)GE公司LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)研究患者進(jìn)行頸動(dòng)脈彩超檢查：①研究患者仰臥位，雙肩墊枕，頭略后仰；②采用7.5 MHz高頻率探頭；③選取頸內(nèi)動(dòng)脈近端（分叉上方）和雙側(cè)頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端（分叉下方），距離起始膨大部位遠(yuǎn)端1.0～1.5 cm處的血管壁，測(cè)量?jī)?nèi)-中膜厚度（intima-media thickness,IMT），以判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化病變程度；④診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年美國(guó)放射學(xué)年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)[3]：粥樣硬化斑塊形成的判斷標(biāo)準(zhǔn)是血管管腔內(nèi)膜局部隆起增厚向管腔突起，IMT＞1.2 cm；斑塊性質(zhì)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是局部呈高回聲伴或不伴聲影的為穩(wěn)定斑塊，局部呈低回聲、等回聲或混合回聲的為易損斑塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)斑塊組和斑塊組患者臨床資料比較

根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果將患者分為無(wú)斑塊組和斑塊組，比較他們一般資料，包括年齡、吸煙史、有無(wú)患糖尿病、血清總膽固醇（TG）、低密度和高密度蛋白膽固醇的濃度（LDL-C、HDL-C）等，結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。其中斑塊組有21例（42%）吸煙，無(wú)斑塊組有18例（36%）吸煙；斑塊組患糖尿病的有 13例（26%），而無(wú)斑塊組有 11例（22%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.793，2.371；P=0.176，0.165）。

2.2 踝臂指數(shù)、同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)血管病變的關(guān)系

根據(jù)患者各項(xiàng)檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示，踝臂指數(shù)的比較中，斑塊組患者 ABI為（0.72±0.24），低于無(wú)斑塊組患者ABI為（1.19±0.51）；同型半胱氨酸水平的比較中，斑塊組患者 HCY 為（19.11±5.62）μmol/L，高于無(wú)斑塊組 HCY（12.26±2.47）μmol/L，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 患者踝臂指數(shù)與同型半胱氨酸水平比較（±s）

表2 患者踝臂指數(shù)與同型半胱氨酸水平比較（±s）

組別 踝臂指數(shù) 同型半胱氨酸(μmol/L)斑塊組（n=50）無(wú)斑塊組（n=50）t值P值0.72±0.24 1.19±0.51 5.896 0.000 19.11±5.62 12.26±2.47 7.890 0.000

2.3 踝臂指數(shù)、同型半胱氨酸水平與斑塊性質(zhì)的關(guān)系

以踝臂指數(shù)與同型半胱氨酸水平、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)分別最為應(yīng)變量、自變量進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與踝臂指數(shù)無(wú)關(guān) （P＞0.05）；與同型半胱氨酸水平呈負(fù)相關(guān)性（r=0.653，P＜0.01），見(jiàn)表 3。

表3 穩(wěn)定性斑塊組和易損性斑塊組患者踝臂指數(shù)、同型半胱氨酸水平比較（±s）

表3 穩(wěn)定性斑塊組和易損性斑塊組患者踝臂指數(shù)、同型半胱氨酸水平比較（±s）

組別 同型半胱氨酸(μmol/L) 踝臂指數(shù)易損性斑塊組（n=23）穩(wěn)定性斑塊組（n=27）t值P值23.15±6.85 18.13±3.06 3.431 0.001 0.76±0.24 0.73±0.18 0.504 0.616

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是一種具有危害性的疾病[4]。動(dòng)脈粥樣硬化可發(fā)生在全身各處，是動(dòng)脈內(nèi)膜的慢性炎癥性增生病變，導(dǎo)致血管壁內(nèi)膜增厚變硬，給相應(yīng)器官帶來(lái)?yè)p害，若治療不及時(shí)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果。頸動(dòng)脈粥樣硬化早期癥狀并不明顯，但頸部動(dòng)脈位置淺表，可通過(guò)超聲檢查頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度來(lái)預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和嚴(yán)重程度[5]。而且超聲檢查的價(jià)格低廉，因此，彩超檢查用于檢測(cè)頸動(dòng)脈硬化病變不但方便、經(jīng)濟(jì)，還具有可重復(fù)性優(yōu)勢(shì)。當(dāng)高血壓患者血壓過(guò)高時(shí)會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，因此高血壓是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一。

踝臂指數(shù)（ABI）是通過(guò)無(wú)創(chuàng)的測(cè)量方式探測(cè)下肢外周動(dòng)脈無(wú)癥狀缺血的發(fā)生，判斷下肢動(dòng)脈是否硬化及硬化后狹窄及阻塞程度。當(dāng)動(dòng)脈發(fā)生病變時(shí)，踝動(dòng)脈壓會(huì)降低，而且病變程度越嚴(yán)重，踝動(dòng)脈壓會(huì)越低。ABI的測(cè)量方法是通過(guò)測(cè)量踝部脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈以及肱動(dòng)脈的收縮壓，得出踝/臂血壓的比值（比值的正常范圍為1.0～1.5），這種測(cè)量方法簡(jiǎn)單、有效。Hong等[6]在2016年做了一項(xiàng)META分析，結(jié)果顯示踝臂指數(shù)顯著降低時(shí)，腦卒中的發(fā)生率大大提高。Qiu等[7]在同年對(duì)5 440名漢族人群患頸動(dòng)脈病變情況進(jìn)行研究，研究發(fā)現(xiàn)踝臂指數(shù)降低是老年人、男性頸動(dòng)脈硬化病變的重要危險(xiǎn)因素。Hooi等[8]的研究報(bào)道指出，當(dāng)踝臂指數(shù)降低到0.9以下時(shí)，患各種心肌梗塞和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大提高。該研究結(jié)果顯示，踝臂指數(shù)的比較中，斑塊組患者ABI為（0.72±0.24），明顯低于無(wú)斑塊組患者 ABI為（1.19±0.51），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同樣印證ABI下降有可能預(yù)示動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

表1 患者臨床資料比較（±s）

表1 患者臨床資料比較（±s）

組別 年齡(歲)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)斑塊組（n=50）無(wú)斑塊組（n=50）F值P值59.7±8.3 60.9±7.2 1.862 0.611 6.02±0.42 5.35±0.65 0.832 0.243 1.06±0.17 1.21±0.22 0.632 0.174 2.66±0.67 2.53±0.56 1.135 0.232

血液同型半胱氨酸（HCY）是人體健康的一項(xiàng)重要指標(biāo)。當(dāng)同型半胱氨酸濃度明顯升高時(shí)，診斷為高同型半胱氨酸，它是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。高HCY通過(guò)多種途徑損失血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激血管平滑肌細(xì)胞生產(chǎn)，從而阻塞血流通路；加速動(dòng)脈血管壁內(nèi)酯質(zhì)沉積；影響動(dòng)脈壁蛋白分子結(jié)構(gòu)，加速斑塊鈣化；促進(jìn)血管壁炎癥反應(yīng)等引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[9]。該研究結(jié)果顯示，同型半胱氨酸水平的比較中，斑塊組患者HCY為（19.11±5.62）μmol/L，明顯高于無(wú)斑塊組 HCY（12.26±2.47）μmol/L， 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），同樣印證同型半胱氨酸水平（HCY）的升高可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成。有研究顯示[10]，頸動(dòng)脈易損斑塊會(huì)有大量炎性反應(yīng)，形成新生微血管，是引起血管栓塞的重要原因，血栓會(huì)導(dǎo)致急性心血管病發(fā)病。此外，易損斑塊也是引發(fā)腦卒中的重要因素。該研究對(duì)斑塊組患者分為穩(wěn)定組和易損組，作進(jìn)一步的斑塊穩(wěn)定性與踝臂指數(shù)、同型半胱氨酸水平相關(guān)性分析，分析結(jié)果顯示：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與踝臂指數(shù)無(wú)關(guān)（P＞0.05）；與同型半胱氨酸水平呈負(fù)相關(guān)性（r=0.653，P＜0.01），即同型半胱氨酸水平可以進(jìn)一步預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性。

凌聰?shù)萚11]對(duì)同型半胱氨酸在原發(fā)性高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值做出大量研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，斑塊組患者HCY水平 （18.78±3.42）μmol/L 明顯高于無(wú)斑塊組（12.05±3.05）μmol/L，易損斑塊組患者血漿HCY水平（22.05±5.76）μmol/L明顯高于穩(wěn)定性斑塊組（17.06±4.96）μmol/L，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與該文結(jié)果相一致。另外，廖富彪等[12-15]在近兩年的研究中以表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與 HCY水平呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.01），暗示HCY對(duì)斑塊穩(wěn)定性的早診具有重要意義。

綜上所述，原發(fā)性高血壓患者可以通過(guò)測(cè)量ABI和測(cè)定血漿HCY，更早地預(yù)測(cè)、診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化病變程度，尤其對(duì)于無(wú)癥狀患者可早期識(shí)別斑塊性質(zhì)，做好疾病治療。但由于該研究病例樣本量偏少，存在證據(jù)力度不足的缺點(diǎn)，尚須要進(jìn)一步進(jìn)行更大規(guī)模的前瞻性臨床研究。

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