梁建才

羅平縣中醫(yī)醫(yī)院外三科，云南曲靖 655800

脛腓骨骨折在骨科較常見，若處理不當(dāng)易導(dǎo)致感染，使骨折延遲愈合或者不愈合，甚至導(dǎo)致骨髓炎，因此要及時采取有效的治療措施[1]。臨床上對脛腓骨骨折的處理方法較多，手術(shù)是主要的治療手段，手術(shù)方法有交鎖髓內(nèi)釘和外固定架等等。交鎖髓內(nèi)釘固定治療效果可靠，患者在術(shù)后早期即可進(jìn)行股四頭肌鍛煉和膝踝關(guān)節(jié)功能的鍛煉，肌肉萎縮、膝踝關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)。交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用逐漸增多，療效較好，但是并發(fā)癥仍較多[2-3]，該研究選擇2016年1月—2017年6月在該院診治的脛腓骨骨折患者68例，探討腓骨固定對交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛腓骨骨折術(shù)后力線的影響研究，為臨床治療提供治療依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇在該院診治的脛腓骨骨折患者68例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各34例。觀察組脛腓骨骨折患者中男性20例，女性14例；年齡19～63歲，平均年齡（32.1±5.7）歲；致傷原因：砸傷 7 例，車禍 20 例，墜落傷5例，其他傷有2例；閉合骨折有22例，開放性骨折有12例。對照組脛腓骨骨折患者中男性18例，女性 16 例；年齡 21～65 歲，平均年齡（33.1±5.2）歲；致傷原因：砸傷6例，車禍19例，墜落傷6例，其他傷有3例；閉合骨折有20例，開放性骨折有14例。兩組脛腓骨骨折患者的年齡、性別比例及致傷原因等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)方法處理后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有一定的可比性。該研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)；所有患者及家屬知情并同意。

1.2 方法

所有脛腓骨骨折患者均取仰臥位，并采取連續(xù)的硬膜外麻醉，開放性骨折的患者，首先進(jìn)行清創(chuàng)、閉合創(chuàng)口，然后進(jìn)行手術(shù)治療。對照組患者進(jìn)行單純的髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)，在髕骨的下緣沿著髕韌帶正中縱向劈開大約3 cm，直至到達(dá)髕韌帶的深部，在脛骨平臺的前緣下0.5～1.0 cm開孔進(jìn)行擴(kuò)髓直至脛骨的遠(yuǎn)端，測量擴(kuò)髓鉆在髓腔內(nèi)的長度，選擇合適的髓內(nèi)釘插入髓腔，然后進(jìn)行固定。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上同時進(jìn)行腓骨鋼板內(nèi)固定，以骨折端作為中心，于前外側(cè)作一弧形切口，將骨折端顯露出。再在髕腱內(nèi)側(cè)作一縱行切口，切口長約為 4 cm，屈膝后向外側(cè)縱行劈開或牽開髕腱，于脛骨結(jié)節(jié)和脛骨髁間選取一插入點，進(jìn)行擴(kuò)髓，再根據(jù)健側(cè)的長度、X線片等，選取恰當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘與鎖釘，將連接器和髓內(nèi)釘進(jìn)行確切固定后，再把髓內(nèi)釘打入至髓腔骨折的近端，于復(fù)位后再打入至遠(yuǎn)端，維持位置并在遠(yuǎn)近端擰入2枚鎖釘，骨不連患者應(yīng)取同側(cè)的髂骨植骨，并將各切口關(guān)閉。術(shù)后患者均給予常規(guī)的預(yù)防性應(yīng)用抗生素等治療，術(shù)后均早期進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 療效評定

按照J(rèn)ohner-Wruhs方法進(jìn)行評價：優(yōu)：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)的活動正常并且可對抗力量，步態(tài)正常，脛骨沒有成角畸形，縮短＜5 mm，旋轉(zhuǎn)＜5°，無并發(fā)癥發(fā)生；良：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)的活動超過正常75%，對抗的力量稍微受限，步態(tài)基本正常，但是偶爾會有疼痛，成角畸形＜5%,縮短在 5～10 mm，旋轉(zhuǎn)為5%～10%，無并發(fā)癥發(fā)生；可：骨折愈合，膝踝的關(guān)節(jié)的活動度＞正常的50%，對抗力量顯著受限，步態(tài)是跛行，中等度的疼痛，成角畸形為10%～20%，短縮在10～20 mm，旋轉(zhuǎn)為10%～20%，可并發(fā)有中度的神經(jīng)血管的損傷；差：骨折發(fā)生愈合或者骨不連，踝關(guān)節(jié)活動度＜50%，不能對抗力量，步態(tài)為跛行，疼痛比較明顯，畸形超過＞20%，短縮＞20 mm，旋轉(zhuǎn)＞20°，有并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)檢查，觀察2組患者的脛骨干力線情況。

1.4 統(tǒng)計方法

該試驗結(jié)果數(shù)據(jù)以SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，分析計量資料以（±s）表示，樣本之間對比以t檢驗表示；計數(shù)資料以[n（%）]進(jìn)行描述，并行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較

觀察組脛腓骨骨折患者的優(yōu)良例數(shù)為32例，優(yōu)良率為94.12%；對照組脛腓骨骨折患者的優(yōu)良例數(shù)為26例，優(yōu)良率為76.47%；與對照組患者的優(yōu)良率比較，觀察組患者的優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組脛腓骨骨折患者的療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者的術(shù)后力線比較

觀察組脛腓骨骨折患者術(shù)后無一例患者出現(xiàn)力線不良，對照組脛腓骨骨折患者有4例出現(xiàn)力線不良，且骨折不穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.250，P=0.039）。

表2 兩組術(shù)后力線的比較（n）

3 討論

脛腓骨骨折在臨床上較常見，交鎖髓內(nèi)釘是首選的治療方法，適用于大多數(shù)的閉合和開放性骨折。脛腓骨骨折損傷的形式主要包括以下3種，分別為較穩(wěn)定小移位骨折、應(yīng)力骨折與高能量的暴力導(dǎo)致軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷或血管神經(jīng)損傷或粉碎骨折。目前，臨床上對脛腓骨骨折患者的治療常采用交鎖髓內(nèi)釘、鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定治療，其中髓內(nèi)釘?shù)闹委煼椒ㄊ菑椥怨潭ǖ?，可減少應(yīng)力的遮擋，骨折處愈合后不容易再出現(xiàn)骨折，閉合復(fù)位的交鎖髓內(nèi)釘方法在固定時保留了骨折周圍軟組織組和骨膜，對骨折出的血供破壞較少[4]。交鎖髓內(nèi)釘適用于各種類型的脛骨骨折，但骨折遠(yuǎn)端至躁關(guān)節(jié)面的最短距離應(yīng)大于5 cm，骨折近端至跺間的最短距離應(yīng)大于6 cm[5]。交鎖髓內(nèi)釘?shù)姆椒ㄟ€具有使鄰近的關(guān)節(jié)早期進(jìn)行活動，減少關(guān)節(jié)的僵硬，而且對不穩(wěn)定的骨折的力線、旋轉(zhuǎn)等有較好的控制作用[6]。

腓骨在下肢中是非負(fù)重骨，但是在踝關(guān)節(jié)的正常活動中有較重要的作用，若發(fā)生腓骨的遠(yuǎn)端骨折，內(nèi)固定是首選的治療方法，可以保證踝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，減少踝關(guān)節(jié)的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。若是腓骨的中近端骨折，可以不進(jìn)行固定治療，但是腓骨在維持脛骨的力線中有較重要的作用[8]。對于同時有脛骨、腓骨骨折的患者則要進(jìn)行腓骨的固定，可預(yù)防脛骨骨折術(shù)后發(fā)生內(nèi)外翻力線消失。特別是脛腓骨的骨折線在同一水平面或者脛骨的骨折線在脛骨的遠(yuǎn)端，如果不對腓骨進(jìn)行固定，可導(dǎo)致術(shù)后力線的不良[9]。

在該研究中觀察組進(jìn)行髓內(nèi)釘固定的同時進(jìn)行腓骨鋼板內(nèi)固定，觀察組的優(yōu)良率為94.12%，顯著高于對照組（76.47%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與馬恒[10]的研究結(jié)果較一致，使用交鎖髓內(nèi)釘治療的總有效率為100%。觀察組術(shù)后無一例患者出現(xiàn)力線不良，對照組有3例出現(xiàn)力線不良。結(jié)果說明：在脛腓骨骨折中同時進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘固定和腓骨固定，可減少術(shù)后力線的不良。分析原因可能為交鎖髓內(nèi)釘是一種軸心固定治療方式，骨折端承受著均勻的軸向壓力，克服了骨折端的折彎力、剪力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力等，克服了應(yīng)力的遮擋，因此符合骨折愈合的力學(xué)環(huán)境[10]。交鎖髓內(nèi)釘固定治療還可以降低加壓鋼板內(nèi)固定治療時產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋，內(nèi)釘和髓腔及骨折塊進(jìn)行良好的匹配，良好的彈性使骨骼能夠承受相應(yīng)的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，有助于對骨痂進(jìn)行塑形。

綜上所述，脛腓骨骨折患者使用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療后的治療效果較好，術(shù)后創(chuàng)傷較小，且并發(fā)癥較少，值得在臨床上可廣泛使用。

[1]章年年,葉招明,任偉峰,等.交鎖髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)同定微創(chuàng)治療脛腓骨多段骨折的病例對照研究 [J].中國骨傷,2015,28(4):363-367.

[2]董方,徐寧,湯斌.可吸收螺釘在交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2014,6(23):82-84.

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[4]馬忠超,王佰亮,許艷旭,等.改良多功能外固定支架和交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨C型骨折的療效對比研究[J].新醫(yī)學(xué),2014,45(10):691-694.

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