劉春玲，劉 瓊，楊會(huì)茹，侯桂英，劉 珊，張紅霞，蔡莉芬

(河北省石家莊市第五醫(yī)院感染科 050021)

近年來，隨著人民物質(zhì)生活水平的提高，越來越多的人選擇飼養(yǎng)寵物，犬、貓的養(yǎng)殖率逐年遞增，但飼養(yǎng)動(dòng)物不規(guī)范現(xiàn)象普遍存在，使犬、貓類咬傷、抓傷發(fā)生率也不斷攀升[1]?？袢∈怯煽袢《舅碌募毙詡魅静。?dāng)今臨床仍缺乏行之有效的治療方法，一旦發(fā)病，患者病死率高達(dá)100.0%[2]?？袢”┞秳t是指被疑似狂犬或無法確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，狂犬病暴露后若能進(jìn)行及時(shí)、科學(xué)、徹底的預(yù)防處置，可在很大程度上避免狂犬病發(fā)生[3]。本研究旨在探討狂犬病暴露患者防治知識認(rèn)知現(xiàn)狀及護(hù)理干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年12月在本院就診的600例狂犬病暴露患者作為研究對象，所有患者均符合《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范(試行)》中分級標(biāo)準(zhǔn)。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各300例。其中男368例，女232例；年齡：≤18歲125例， >18～50歲367例，>50歲108例；文化程度：初中及以下255例，中專和高中112例，專科及以上233例；職業(yè)：機(jī)關(guān)企事業(yè)單位267例，退休或待業(yè)98例，學(xué)生138例，務(wù)農(nóng)56例，其他41例。排除伴有精神疾病、交流障礙等患者。

1.2方法 采用自制問卷調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容主要包括狂犬病暴露患者基本情況、狂犬病相關(guān)知識認(rèn)知情況、受傷情況、暴露類型等。采取面對面方式對患者進(jìn)行調(diào)查，患者當(dāng)面完成問卷后當(dāng)場回收。對照組采用常規(guī)治療及清創(chuàng)護(hù)理；觀察組增加護(hù)理干預(yù)，在狂犬病暴露者接種疫苗時(shí)開展護(hù)理干預(yù)，具體的護(hù)理方法如下。(1)疫苗接種護(hù)理：注射前詳細(xì)詢問患者病史和過敏史；護(hù)理人員認(rèn)真核對疫苗接種日期、有效期；每次注射時(shí)要避免在接種患者的同一部位注射狂犬病免疫球蛋白和狂犬疫苗；2次注射部位間隔2 cm以上，避免影響免疫應(yīng)答；保持注射部位消毒，減少不良反應(yīng)發(fā)生。根據(jù)患者具體情況進(jìn)行注射部位選擇，由于不同患者脂肪量不同，會(huì)影響疫苗的擴(kuò)散。成人一般選擇在三角肌肌肉注射，2歲以下兒童在大腿前外側(cè)肌肉注射。(2)不良反應(yīng)護(hù)理：患者接種疫苗后出現(xiàn)的不良反應(yīng)有明顯個(gè)體差異，所以只有極少部分患者會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。目前臨床上大部分患者主要表現(xiàn)為注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛、瘙癢、硬結(jié)等輕微反應(yīng)，患者在不經(jīng)過處理的情況下短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)。有小部分患者還會(huì)出現(xiàn)如發(fā)熱、乏力、頭暈、惡心、嘔吐、四肢關(guān)節(jié)疼痛及蕁麻疹等疫苗引起的全身不適，護(hù)理人員此時(shí)應(yīng)排除其他偶合現(xiàn)象。對于體溫超過38.5 ℃者可采取物理降溫，對頭暈、惡心等患者囑咐其臥床休息，根據(jù)個(gè)體差異一般持續(xù)1～2 d會(huì)自行好轉(zhuǎn)?；颊呓臃N疫苗后叮囑其在接種門診觀察 30 min后方可離開。告知接種后的注意事項(xiàng)， 避免食用刺激性食物、劇烈運(yùn)動(dòng)及勞累，告知患者要按期進(jìn)行疫苗接種。(3)心理干預(yù)：狂犬病暴露事件屬于一種急性應(yīng)激源，加之患者對狂犬病知識不了解甚至存在誤解，易使其出現(xiàn)焦慮、恐懼等應(yīng)激反應(yīng)。因此，在接診時(shí)可根據(jù)狂犬病暴露患者的心理特點(diǎn)給予針對性護(hù)理。接診時(shí)向患者耐心、詳細(xì)說明狂犬病暴露處置程序，講解相關(guān)基礎(chǔ)知識，使患者通過正確渠道認(rèn)識狂犬病暴露，耐心回答患者提出的問題；接種狂犬疫苗時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)，部分患者會(huì)出現(xiàn)恐慌、緊張等心理反應(yīng)，這種負(fù)性心理易導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)中斷和放棄繼續(xù)接種狂犬疫苗的現(xiàn)象，護(hù)理人員需對患者進(jìn)行強(qiáng)化心理干預(yù)，消除患者不良心理因素，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，減少不良反應(yīng)發(fā)生。對患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的各種因素進(jìn)行分析和總結(jié)，采取相應(yīng)護(hù)理對策提高患者接種狂犬疫苗的依從性。針對3～9月暴露病例高發(fā)期，除在門診加強(qiáng)宣傳外， 還積極利用網(wǎng)絡(luò)、書籍、專題講座等多方渠道對狂犬病的相關(guān)防護(hù)知識進(jìn)行宣傳，開展立體式健康教育工作。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)狂犬病暴露特征、狂犬病暴露患者對相關(guān)知識的認(rèn)知情況、影響狂犬病暴露患者依從性的原因及護(hù)理干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)變化情況。依從性定義：(1)狂犬病暴露者能按照醫(yī)生的醫(yī)囑服從健康指導(dǎo)；(2)全程嚴(yán)格遵循醫(yī)囑完成疫苗接種，不符合上述2點(diǎn)的患者可判定為不依從。通過焦慮自評量表(SAS)[4]評估患者焦慮程度，總分80分，>50分表示患者存在焦慮情緒，分值高低與患者焦慮狀態(tài)呈正比，分值越高表示患者焦慮程度越嚴(yán)重。采用抑郁自評量表(SDS)[5]評估患者抑郁程度，50分屬于一個(gè)分界線，超過50分表示患者存在抑郁情緒，分?jǐn)?shù)越高表示患者抑郁程度越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1狂犬病暴露特征 見表1。600例狂犬病暴露特征為：暴露級別以Ⅲ度[324例(54.00%)]為主，四肢[532例(88.67%)]是患者受傷的主要部位，70.83%的患者是被動(dòng)物咬傷，超過一半的狂犬病暴露患者是被自家寵物咬傷。

表1 狂犬病暴露特征(n=600)

2.2狂犬病相關(guān)知識認(rèn)知情況 見表2。通過調(diào)查600例狂犬病暴露患者發(fā)現(xiàn)，眾多患者狂犬病相關(guān)知識認(rèn)知情況并不樂觀。與狂犬病相關(guān)知識問卷調(diào)查中答對率最高的問題是狂犬病是否為傳染病(97.00%)，之后依次為狂犬病疫苗能否預(yù)防狂犬病(86.67%)；答對率較低的問題為嚴(yán)重傷是否要注射免疫球蛋白(37.00%)，狂犬疫苗接種時(shí)間(44.00%)。

2.3影響狂犬病暴露患者依從性的原因 600例狂犬病暴露患者中96例(16.00%)依從性較差，對影響依從性的原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，疫苗接種時(shí)間長、次數(shù)多是影響患者依從性差的主要原因，有39例，占40.62%，其次依次為接種費(fèi)用高16例(16.67%)，對狂犬病認(rèn)知不足15例(15.62%)，交通不便7例(7.29%)，覺得傷口小、被忽視遺忘6例(6.25%)，藥物不良反應(yīng)4例(4.17%)，其他9例(9.38%)。

2.4兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SDS、SAS評分比較 見表3。兩組患者護(hù)理前焦慮、抑郁評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者焦慮、抑郁評分較護(hù)理前均明顯降低，且觀察組患者焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 狂犬病相關(guān)知識認(rèn)知情況(n=600)

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SDS、SAS評分比較分)

3 討 論

狂犬病是一種致死率高達(dá)100.00%的感染性疾病，是一種可防而不可治的傳染病?；颊叱霈F(xiàn)疑似暴露后應(yīng)立即就診處理，嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行疫苗接種治療以降低發(fā)病率與病死率。有研究顯示，按照醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)完成全程疫苗接種者發(fā)病率明顯低于未全程接種者[6]?？袢〉念A(yù)防包括暴露前免疫預(yù)防及暴露后免疫預(yù)防，但實(shí)際生活中除了從事與動(dòng)物相關(guān)的工作人群外，很少有人主動(dòng)去預(yù)防接種，究其原因還是與人們對狂犬病防治知識不了解有關(guān)[7-8]。因此，應(yīng)通過多種途徑展開狂犬病疾病的知識宣教，加大宣傳力度，使更多人正確認(rèn)識狂犬病，積極參與到預(yù)防工作中。另外，應(yīng)通過宣傳教育提高暴露患者接種疫苗的依從性，盡可能降低狂犬病的發(fā)生與致死率[9]。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，狂犬病相關(guān)知識問卷調(diào)查中整體答對率并不理想，對被疫苗齊全的動(dòng)物咬傷后仍需打狂犬疫苗、狂犬疫苗接種時(shí)間的答對例數(shù)都沒有過半，對于人患狂犬病后能否治愈的答對率僅有52.83%。上述問題均表明人們對狂犬病的危害、防治了解不足。而關(guān)于嚴(yán)重傷是否要注射免疫球蛋白的問題答對率僅為37.00%，由此可見，關(guān)于嚴(yán)重傷免疫球蛋白注射率低是我國狂犬病防治工作中亟待解決的一個(gè)難題[10-11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，大部分患者是因逗趣自家寵物而被咬傷，加之近些年生活水平提高，越來越多的家庭飼養(yǎng)寵物，但飼養(yǎng)方法并不規(guī)范，使狂犬病暴露患者明顯增多。大部分狂犬病暴露患者因?qū)袢〔涣私馍踔链嬖阱e(cuò)誤認(rèn)識，即使及時(shí)接種狂犬病疫苗后仍擔(dān)心和緊張，少數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)恐懼、抑郁心理，影響其正常生活和工作，患者長期伴有強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)形成應(yīng)激障礙，應(yīng)激障礙的發(fā)生使患者免疫功能下降，影響疫苗接種治療效果[12]。據(jù)相關(guān)研究顯示，有效的護(hù)理干預(yù)能使患者恢復(fù)良好的心理狀態(tài)，減輕抑郁、焦慮狀態(tài)，使患者積極參與到預(yù)防和治療中，有利于提高患者的依從性，按照醫(yī)囑完成全程狂犬病疫苗接種[13-14]。本研究通過對觀察組患者心理、健康教育、疫苗接種等多方面進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者SDS、SAS評分明顯低于對照組。由此可見，實(shí)施護(hù)理干預(yù)有利于緩解狂犬病暴露患者心理狀態(tài)，使患者以積極向上的心態(tài)進(jìn)行狂犬病疫苗接種，以達(dá)到預(yù)防狂犬病發(fā)生、降低病死率的效果。

綜上所述，狂犬病暴露患者防治知識認(rèn)知現(xiàn)狀并不樂觀，仍需加強(qiáng)宣傳力度、醫(yī)患溝通，以提高患者的認(rèn)知程度，在狂犬病疫苗接種過程中實(shí)施護(hù)理干預(yù)，有利于緩解患者緊張、焦慮的心理狀態(tài)，從而提高狂犬疫苗接種率與完成率。

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