劉達(dá)程，余曉云，周 平

(重慶市中醫(yī)院護(hù)理部 400010)

浸漬性皮炎學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一定義，國外與之相關(guān)的術(shù)語有潮濕相關(guān)性皮膚損傷[1]。根據(jù)其發(fā)生條件及病因分為：失禁相關(guān)性皮炎、汗液所致皮膚褶皺浸漬、 造口潮濕相關(guān)性皮炎、創(chuàng)口潮濕相關(guān)性皮炎等。國內(nèi)學(xué)者將其定義為浸漬性皮炎，認(rèn)為患者皮膚長時(shí)間暴露于汗液、尿液、糞便、傷口、造口滲出物等導(dǎo)致皮膚外形變白、起皺等使皮膚質(zhì)地變軟，易于被撕裂，引起繼發(fā)性損傷和炎性反應(yīng)[2]。臨床上以暴露于大小便中的皮膚浸漬最常見，稱之為大小便失禁性浸漬及失禁性皮炎(IAD)。除此之外，汗液、傷口滲出液、造瘺口排泄物等均可能引起浸漬性皮炎。BLIZZ等[3]最早對59 558例家庭照護(hù)的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，59.8%的患者存在失禁問題。JUNKIN等[4]的研究顯示，大小便失禁患者中有21.5%會發(fā)生IAD。IAD的發(fā)病率約為5.6%～50.0%[5]。徐晶晶等[6]調(diào)查顯示，IAD患病率為14.0%。老年患者由于自身免疫力降低，機(jī)體退行性改變，以及疾病因素等使其更容易受到皮膚浸漬的困擾，生活質(zhì)量降低的同時(shí)增加了家屬和陪護(hù)人員的照護(hù)負(fù)擔(dān)。長期不愈其發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，容易形成難治性壓瘡。李紹華等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有25.7%的老年患者有IAD的風(fēng)險(xiǎn)。本研究就這一常見浸漬性皮炎——大小便失禁引起的皮膚浸漬，對68例老年患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，擬探索一種安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的方法治療老年患者因大小便失禁導(dǎo)致的皮膚浸漬，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法選取某三甲醫(yī)院老年科2016年5月至2017年2月因大小便失禁發(fā)生浸漬性皮炎的老年患者68例作為研究對象，征得患者及家屬知情同意后采用電腦選號法隨機(jī)分為研究組(A組)35例及對照組(B組)33例。A組男19例，女16例，平均年齡(72.31±5.52)歲；B組男15例，女18例，平均年齡(73.16±7.01)歲。A、B兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60歲，性別不限，因大小便失禁發(fā)生浸漬性皮炎即IAD；有感知能力，能配合治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<60歲者；對紅光、3M液體敷料過敏者；精神行為異常者；嚴(yán)重心肺或其他疾病患者。

1.3方法

1.3.1對照組 采用局部抗菌噴霧潔悠神(南京神奇科技開發(fā)有限公司制造，國藥準(zhǔn)字20153640807)結(jié)合3M液體敷料(3M Health Care Avenue,St.Paul.Minnesota,55144,由USA公司生產(chǎn)，國械注進(jìn)20142646024)治療。首先由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的臨床護(hù)士用軟毛巾蘸濕溫開水(溫度<40 ℃為宜，以免燙傷)清洗患者肛周皮膚，注意手法輕柔(攢拭的方式)避免擦傷患者皮膚。其次用干軟毛巾攢干患者肛周皮膚后，距離患處15 cm噴灑潔悠神，根據(jù)患者局部浸漬面積大小，超過浸漬面積邊緣1～2 cm以全覆蓋患處，以藥物不流下為準(zhǔn)，1次/天。待干后用3M液體敷料以同樣的方法噴灑于患處形成保護(hù)膜(覆蓋面積略大于前者)，1次/天。

1.3.2研究組 在對照組基礎(chǔ)上配合使用Carnation-86E光子治療儀行輔助紅光照射患處(注意保護(hù)患者隱私及保暖)，3次/天，早、中、晚各1次，每次15 min，光源距離照射部位10 cm(操作時(shí)可以操作者拳頭作為參照)，輸出光功率密度為50 mW/cm2，光接收劑量(mJ/cm2)=光功率密度(mW/cm2)×?xí)r間(s)。治療周期以7 d為1個(gè)療程，未痊愈者進(jìn)行第2個(gè)療程的治療。

1.4療效評價(jià)指標(biāo) 參照由王春雨等[8]漢化的量表《失禁性皮炎皮膚損傷評估量表的漢化及信度、效度評價(jià)》，從肛周、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè)、外生殖器、下腹部/恥骨上、左腹股溝、右腹股溝、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿內(nèi)側(cè)14個(gè)條目評估患者皮膚情況。(0分為無 IAD，1分為粉色，2分為紅色，3分為紅疹,4分為皮膚丟失),總分0～56分，分值越高，表明局部皮膚損傷越嚴(yán)重。比較A組和B組患者治療前及治療后1、3、5、7 d皮損評分。療效評價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]療效評定標(biāo)準(zhǔn)。癥狀評分減少率=(治療前評分-治療評分)/治療前評分×100%。癥狀評分減少率為痊愈：>89%;明顯療效：>59%～89%;有療效：20%～59%；無療效：<20%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前和治療后1、3、5 d皮損評分比較 見表1。由表1可見，A、B兩組患者治療后3、5 d皮損評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后7 d皮損評分?jǐn)?shù)據(jù)因不符合正態(tài)分布,采用秩和檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.854,P=0.004)。

表1 兩組患者治療前和治療后1、3、5、7 d皮損評分比較分)

注：與A組比較，*P<0.05

2.2兩組患者治療1個(gè)療程(7 d)后療效比較 見表2。由表2可見，A組痊愈率為100.0%，B組為75.8%，兩組患者治療1個(gè)療程(7 d)后痊愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.423，P<0.05)。

表2 兩組患者治療1個(gè)療程(7 d)后療效比較[n(%)]

注：與B組比較，*P<0.05

3 討 論

3.1皮膚浸漬治療原則及3M膜的保護(hù)作用 目前臨床對皮膚浸漬多以預(yù)防為主，防治結(jié)合。治療以擺脫潮濕刺激、局部抗菌藥物、潤膚乳、3M液體敷料等聯(lián)合治療[6，10]。目前臨床對于IAD的防治達(dá)成了這樣一個(gè)共識，即應(yīng)該采取組合性護(hù)理方案，包括：移除皮膚刺激物并且讓皮膚遠(yuǎn)離刺激性物質(zhì)；使用器械或產(chǎn)品讓皮膚脫離潮濕環(huán)境；預(yù)防繼發(fā)性皮膚感染；控制或轉(zhuǎn)移引起皮膚潮濕的原因，以及皮膚保護(hù)劑的使用[11-12]。本研究應(yīng)用該原則，首先清潔皮膚，使其脫離潮濕環(huán)境及局部體液刺激。再通過抗菌噴霧潔悠神在肛周局部使用，有效控制局部皮膚感染，預(yù)防繼發(fā)感染。而3M液體敷料噴于皮膚表面則形成一個(gè)透明保護(hù)膜，可阻斷大小便與皮膚接觸，從而隔離大小便對皮膚的浸漬；同時(shí)3M保護(hù)膜能鎖住皮膚水分，減少皮膚水分45%的流失,避免了細(xì)胞受化學(xué)刺激脫水，從而促進(jìn)了細(xì)胞愈合，起到保濕作用[10]；再次3M保護(hù)膜表面光滑，可減少對皮膚的摩擦，減少皮膚表面受損的風(fēng)險(xiǎn)。3M液體敷料從隔離、保濕、保護(hù)方面對治療浸漬性皮炎有積極效果，這也是其普遍用于臨床的原因。

3.2光子治療用于浸漬性皮炎的作用 光子治療是利用光化學(xué)反應(yīng)作用于機(jī)體產(chǎn)生積極治療效果的新型治療方法。國內(nèi)近幾年將此方法普遍用于臨床燒傷、壓瘡、皮膚潰瘍等治療，其抗炎、止痛、促進(jìn)傷口愈合的功效得到臨床認(rèn)可，并在臨床推廣使用[13-14]。國外也有將電子光能用于造口潮濕相關(guān)性皮炎的類似研究[15]。 首先，浸漬性皮炎的產(chǎn)生是由于周圍組織受到長時(shí)間異常外源刺激使組織脫水、壞死產(chǎn)生炎性反應(yīng)。當(dāng)光子治療儀照射于患者皮膚，產(chǎn)生波長為610～770 nm可見紅光(光子)，能激活人體免疫系統(tǒng)，增加白細(xì)胞吞噬能力及巨噬細(xì)胞中脂酶水平，從而達(dá)到控制炎性反應(yīng)，預(yù)防感染的效果。其次，光子照射在患者局部時(shí)可降低炎性反應(yīng)部位的5-羥色胺水平，從而減輕疼痛，紅光溫?zé)岬男Ч矔鰪?qiáng)患者的舒適度。再次，被照射的局部組織可降解紅細(xì)胞表面類脂層，恢復(fù)紅細(xì)胞膜電位，使血管通透性得到改善，血流加速，微血管開放，周圍組織得到更多營養(yǎng)，有利于改善浸漬皮膚周圍的供血情況。與此同時(shí)，局部新陳代謝增加了細(xì)胞活性，促進(jìn)了內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖，從而促進(jìn)了肉芽組織的生長及表皮修復(fù)。這對于浸漬性皮炎患者的皮膚損傷有積極效果。最后，光子治療儀的溫度探頭可保證組織局部的溫度不超過40 ℃，而不至于由于溫度過高而使組織細(xì)胞脫水，這與臨床所提倡的“濕性愈合理論”相符，同時(shí)也避免了由于老年患者因神經(jīng)敏感性降低而被燙傷。

3.3本研究的創(chuàng)新及實(shí)踐意義 本研究初次采用2016年王春雨等[8]漢化的量表《失禁性皮炎皮膚損傷評估量表的漢化及信度、效度評價(jià)》進(jìn)行資料收集。對A、B兩組患者在治療過程中各個(gè)時(shí)期皮膚情況進(jìn)行癥狀評分，更加具體地量化了觀察結(jié)果，避免了主觀因素的影響，數(shù)據(jù)更具科學(xué)性。由表1可以看出，在治療3 d后A、B兩組患者癥狀評分有明顯差異，治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療1個(gè)療程(7 d)后，A組患者痊愈率達(dá)100.0%，B組治愈率為75.8%， A、B兩組患者痊愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而1個(gè)療程(7 d)后B組仍有8例未痊愈，其中5例為顯效，3例為有效。該5例顯效患者中3例病情好轉(zhuǎn)出院，出院帶潔悠神與3M液體敷料繼續(xù)外用治療，后電話隨訪患者4～5 d后痊愈； 另2例顯效患者改為接受光子輔助治療2 d后痊愈。3例有效患者改接受光子輔助治療2例3 d后痊愈，1例3.5 d后痊愈。

本研究初次將光子治療的方法應(yīng)用于浸漬性皮炎，結(jié)合目前臨床所用的方法取得積極的效果，其無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)及實(shí)用性使其易于被老年患者接受，并且實(shí)施起來簡單、方便，減輕臨床工作人員工作量，節(jié)約了醫(yī)療資源，對大小便失禁所引起的皮膚浸漬起到積極的效果，可嘗試在臨床推廣應(yīng)用。對于其他如汗液、創(chuàng)口、造瘺口潮濕引起的浸漬性皮炎是否有同樣的療效還需進(jìn)一步研究。

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