王俊力，鄢 翎，伍 燕，徐小雅，師 路，劉 藺

(航空工業(yè)三六三醫(yī)院：1.呼吸科；2.超聲科；3.胸外科，成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流持續(xù)受限為特征的疾病，是全世界慢性致死和致殘的主要原因。COPD為高原地區(qū)的常見病及多發(fā)病，肺動脈高壓(PH)是COPD最常見的并發(fā)癥之一，可增加患者的住院率及病死率。彩色多普勒超聲心動圖檢查是目前公認(rèn)的評估肺動脈壓力的最佳無創(chuàng)方法。本研究旨在通過彩色多普勒超聲心動圖檢查探討高原地區(qū)COPD患者PH的發(fā)生率及潛在的危險因素,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月至2017年3月在本院呼吸科住院的川西高原地區(qū)COPD患者261例作為研究對象，年齡42～85歲，平均(68.61±6.85)歲，長期居住地海拔在2 000米以上。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD指南)分級：GOLD Ⅰ級92例，GOLD Ⅱ級116例，GOLD Ⅲ級39例，GOLDⅣ級14例?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行彩色多普勒超聲心動圖檢查，以肺動脈收縮壓(PASP)≥40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)擬診為PH，并分為PH組(78例)及非PH組(183例)。入選患者依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》診斷為COPD[1]。排除特發(fā)性PH、左心疾病、肺栓塞、結(jié)締組織疾病、先天性心臟病、活動性肺結(jié)核、睡眠呼吸障礙、肺發(fā)育不良等。所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1彩色多普勒超聲心動圖檢查方法 采用飛利浦Iuelite彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行彩色多普勒超聲心動圖檢查，探頭頻率為1～5 MHz，通過頻譜多普勒測量最大反流速度及最大峰值流速。采集心臟各腔室的大小、三尖瓣最大反流速度(V)、右心房壓力(RAP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等超聲心動圖數(shù)據(jù)。在不合并肺動脈瓣狹窄及流出道梗阻的情況時，使用三尖瓣反流壓差法計算PASP。通過改良伯努利公式計算PASP，PASP=4V2+RAP。RAP在三尖瓣輕度反流、右心房內(nèi)徑正常或輕度擴(kuò)大時等于5 mm Hg；三尖瓣中度反流，右心房內(nèi)徑中度擴(kuò)大時等于10 mm Hg；RAP在三尖重度反流，右心房內(nèi)徑重度擴(kuò)大時等于15 mm Hg。目前國際推薦超聲心動圖擬診PH的標(biāo)準(zhǔn)是PASP為40 mm Hg。

1.2.2肺功能檢查方法 采用CHEST公司生產(chǎn)的便攜式肺功能儀HI-101(日本)測定肺功能，所有操作由1位檢測者完成。肺功能檢測指標(biāo)：第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預(yù)計值的百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC，連續(xù)測量3次，選最佳值。

1.2.3血液指標(biāo)檢測方法 采集患者過夜禁食12 h后的外周靜脈血，于本院檢驗(yàn)科測定血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(HCT)、平均血小板體積(MPV)，同時測量C反應(yīng)蛋白(CRP)、B型鈉尿肽(BNP)、血脂、血糖、肝功能、腎功能。所有血液檢測指標(biāo)在采集血液后2 h內(nèi)完成。

1.2.4血氧飽和度(SPO2)檢測方法 采用飛利浦DB18指夾式血氧飽和度儀測量呼吸空氣靜息狀態(tài)下經(jīng)皮末梢的SPO2。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 見表1。兩組患者性別分布、相關(guān)并發(fā)癥及既往吸煙和生物燃料接觸史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。PH組FEV1%、LVEF、SPO2水平均明顯低于非PH組，左心房內(nèi)徑、BNP、MPV水平均明顯高于非PH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

組別n 肝功能異常[n(%)]吸煙[n(%)]生物燃料接觸[n(%)]FEV1%(x±s,%)FEV1/FVC(x±s,%)LVEF(x±s,%)PH組78 33(42.31)34(43.59)72(92.31)56.69±15.85 56.23±8.18 53.80±5.34非PH組18373(39.89)69(37.70)172(93.98)64.72±8.0957.52±8.67 56.93±4.34P0.751 0.277 0.4840.0020.5090.005

組別n左心房內(nèi)徑(x±s,mm)空腹血糖(x±s,mmol/L)尿酸(x±s,μmol/L)CRP(x±s,mg/dL)BNP(x±s,pg/mL)PH組78 41.62±4.089.44±2.62443.23±162.33 7 8.04±50.13 1 020.19±922.92非PH組183 36.13±3.289.51±2.41 425.98±114.33 68.74±38.99 607.90±442.33P0.000 0.9040.573 0.354 0.006

組別nHb(x±s,g/L)HCT(x±s,%) MPV(x±s,fL)SPO2(x±s,%)體質(zhì)量指數(shù)(x±s,kg/m2)PH組78 154.85±22.51 0.48±0.0911.80±1.7982.46±7.07 22.42±2.54非PH組183 151.72±25.000.48±0.0810.78±1.4186.82±4.0623.32±3.02 P0.5840.8050.0060.0000.189

2.2PH發(fā)生率比較 因GOLDⅣ級病例數(shù)較少，將其與GOLDⅢ級患者合并分析。PH總體發(fā)生78例(29.88%)，其中GOLD Ⅰ級18例，GOLD Ⅱ級40例，GOLD Ⅲ～Ⅳ級20例，其發(fā)生率分別為19.57%、34.48%、37.74%。GOLD Ⅰ級PH發(fā)生率明顯低于GOLD Ⅱ級和GOLD Ⅲ～Ⅳ級，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3相關(guān)分析及多元線性回歸分析 見表2。單因素分析發(fā)現(xiàn)，PASP與FEV1%、SPO2、BNP、MPV、LVEF、左心房內(nèi)徑存在相關(guān)關(guān)系(r=-0.297、-0.303、0.255、0.302、-0.336、0.394，P<0.05)。

表2 多元線性回歸分析

2.4Logistic回歸分析 見表3。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1%、MPV為PH的危險因素。

表3 Logistic回歸分析

3 討 論

COPD的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷上升，PH是導(dǎo)致肺動脈壓升高、多種病理改變的血流動力學(xué)表現(xiàn)，在疾病早期可無癥狀，隨著疾病進(jìn)展，臨床上表現(xiàn)為呼吸困難。COPD在臨床上亦表現(xiàn)為呼吸困難和運(yùn)動不耐受，直至肺心病癥狀出現(xiàn)，很難識別出COPD是否合并PH。PH是影響COPD患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素[2]。因此，在COPD患者中早期發(fā)現(xiàn)PH尤為重要。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高原地區(qū)COPD患者PH發(fā)生率為29.88%。劉敏等[3]的研究納入304例老年男性COPD患者，通過彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)PH發(fā)生率為19.10%。GOLOGANU等[4]選取31例COPD患者，通過彩色多普勒超聲評估PH發(fā)生率為38.70%。CUTTICA等[2]通過右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)4 930例COPD患者PH發(fā)生率為30.40%。王同生等[5]研究顯示，穩(wěn)定期COPD患者合并PH發(fā)生率為55.40%。FAYNGERSH等[6]報道顯示PH發(fā)生率為60.00%，其中老年、低FEV1患者更容易發(fā)生PH。本研究結(jié)果顯示，隨著COPD氣道阻塞程度增加，PH發(fā)生率呈上升趨勢，且FEV1水平越低，其發(fā)生PH的可能性越大。

本研究PH發(fā)生率與CUTTICA等[2]的研究結(jié)果基本一致，但與大部分文獻(xiàn)存在較大差異，分析原因可能是：(1)擬診PH的方式及標(biāo)準(zhǔn)有差異，本研究擬診PH標(biāo)準(zhǔn)為PASP≥40 mm Hg；(2)本研究的標(biāo)本例數(shù)相對較少，且均為住院患者，不能全面反映高原地區(qū)整個COPD患者人群的PH發(fā)生率；(3)高原地區(qū)COPD患者PH發(fā)生率較部分文獻(xiàn)高，可能與地區(qū)及生活習(xí)慣有關(guān)；(4)高原地區(qū)健康人群因高原的原因本身存在“生理性肺動脈高壓”，部分COPD且PH患者可能合并有高原性肺動脈高壓。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1%、MPV為PH的危險因素，PH組MPV明顯高于非PH組，F(xiàn)EV1%水平明顯低于非PH組。有文獻(xiàn)報道，年齡≥60歲、運(yùn)動中SPO2下降、FEV1%水平<50%是COPD合并PH的危險因素，F(xiàn)EV1%是獨(dú)立預(yù)測PH的唯一因素[5,7]。本研究沒有發(fā)現(xiàn)年齡與肺動脈壓力之間的相關(guān)性。有關(guān)PH與肺功能之間的研究結(jié)果并不一致，可能與不同試驗(yàn)中COPD的嚴(yán)重程度不同有關(guān)[8]。ZHENG等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在特發(fā)性肺動脈高壓患者中，MPV和血小板分布寬度明顯高于對照組，提示這2項(xiàng)指標(biāo)可部分反映疾病的嚴(yán)重程度。GüVENC等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PH患者M(jìn)PV水平明顯高于健康對照組，與肺動脈壓力有關(guān)。本研究同樣顯示MPV與PASP呈正相關(guān)。MPV增加反映血小板活性升高,活化血小板釋放的介質(zhì)刺激平滑肌細(xì)胞增殖和肥大，參與了血栓性肺動脈高壓的形成，大血小板反應(yīng)性更強(qiáng)，產(chǎn)生更多的血栓前體化合物[11]。COPD引起的PH患者肺動脈血管收縮及肺組織細(xì)胞代謝變化與患者血小板狀態(tài)及血小板釋放的介質(zhì)有關(guān)[12]。所以有理由認(rèn)為，血小板活化可能參與了COPD患者PH的形成，血小板活化可導(dǎo)致肺血管阻力進(jìn)一步增加。對于易患PH的高原地區(qū)COPD人群，MPV水平對于PASP的判斷有一定臨床指導(dǎo)意義。

高原地區(qū)低FEV1%及MPV增高是COPD合并PH的危險因素，可為該地區(qū)COPD患者臨床早期發(fā)現(xiàn)PH提供依據(jù)，為臨床醫(yī)生篩查COPD合并PH的高危人群、治療、改善預(yù)后提供幫助。但本研究存在缺陷，僅代表來本院就診住院的川西高原地區(qū)的COPD患者。因此，尚需更大范圍及設(shè)計更加嚴(yán)密的針對我國高原地區(qū)COPD患者的研究，全面反映我國高原地區(qū)COPD患者PH的發(fā)生率及其危險因素。

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