吳桂明，劉 林，王曉紅，郭明明

(四川省達(dá)州市中心醫(yī)院腎病內(nèi)科 635000)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)為起源于骨髓漿細(xì)胞的單克隆B細(xì)胞增生引起的惡性疾病，臨床表現(xiàn)為貧血、腎功能損傷、反復(fù)感染、骨痛等，其發(fā)生率約占血液惡性腫瘤的10%，并呈逐漸上升趨勢(shì)[1]。MM會(huì)產(chǎn)生大量單克隆免疫球蛋白，能夠引發(fā)腎小球、腎小管、間質(zhì)損傷，腎臟損傷是其最嚴(yán)重、最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]。多發(fā)性骨髓瘤腎病最常見(jiàn)的病理類(lèi)型為管型腎病，其他包括淀粉樣變、輕鏈沉積病等，發(fā)展為終末期腎病需血液透析治療[3]。因?yàn)樾枰和肝龅幕颊咧性l(fā)性疾病為MM的相對(duì)較少，因而其臨床特征及生存狀況相關(guān)研究較少[4]。本研究旨在對(duì)MM血液透析患者的臨床特征及生存狀況進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2017年1月在本院進(jìn)行首次血液透析的64例MM患者作為觀察組，均符合美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。另以首次進(jìn)行血液透析的128例非MM患者作為對(duì)照組，以年齡、血管通路、首次透析時(shí)間進(jìn)行匹配篩選。排除曾經(jīng)進(jìn)行腹膜透析或腎臟移植的患者，排除年齡小于18歲的患者。

1.2方法 收集MM患者的臨床資料，包括確診MM至首次血液透析的時(shí)間(TDD)，根據(jù)異常免疫球蛋白分型：輕鏈型與非輕鏈型、國(guó)際分期系統(tǒng)(ISS)分期、化療方案、化療療效；收集MM與非MM患者首次透析時(shí)的年齡、性別、血管通路、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、合并基礎(chǔ)疾病及腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)等資料?；煰熜О凑誑CCN指南分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)和未達(dá)PR。所有患者通過(guò)醫(yī)院透析隨訪與電話隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，隨訪由首次血液透析至腎移植、腹膜透析、研究終止時(shí)間(2017年1月)或死亡時(shí)止，隨訪時(shí)間254～1 127 d，中位隨訪時(shí)間502 d。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，兩組臨床資料比較采用χ2檢驗(yàn)，生存狀況分析采用Kaplan-Meier法，兩組間生存率及MM化療療效分析采用Log-rankχ2檢驗(yàn)，MM血液透析患者生存狀況危險(xiǎn)因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1MM患者血液透析時(shí)的臨床資料分布 見(jiàn)表1。

表1 64例MM患者血液透析時(shí)的臨床資料分布

2.2兩組血液透析患者一般資料比較 見(jiàn)表2。經(jīng)比較，兩組血液透析患者血紅蛋白、血鈣、血小板、糖尿病史、合并肺部感染例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者生存狀況比較 截止隨訪終止時(shí)，觀察組患者生存率為34.4%(22/64)，病死率為65.6%(42/64)，轉(zhuǎn)腎移植率為0.0%；對(duì)照組患者生存率為71.1%(91/128)，病死率為28.9%(37/128)，轉(zhuǎn)腎移植率為6.2%(8/128)，經(jīng)Kaplan-Meier法比較，兩組患者累積生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MM患者中位生存時(shí)間為218 d，其中化療后CR患者中位生存時(shí)間為1 253 d，PR患者中位生存時(shí)間為473 d，未達(dá)PR患者中位生存時(shí)間為112 d，經(jīng)Kaplan-Meier法比較，不同化療療效患者之間累積生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組血液透析患者一般資料比較(n)

組別n糖尿病史有無(wú)高血壓史有無(wú)合并腦血管疾病有無(wú)合并冠心病有無(wú)合并肺部感染有無(wú)eGFR[mL/(min·1.73 m2)] ≤15>15觀察組6465833312623611945559對(duì)照組12839897058101182126612211414χ210.5240.1671.5921.63423.4230.393P0.0010.6830.2070.2010.0000.591

表3 MM行血液透析患者生存狀況危險(xiǎn)因素分析

2.4MM行血液透析患者生存狀況危險(xiǎn)因素分析 見(jiàn)表3。將年齡、性別、血管通路、血紅蛋白、血鈣、血小板、清蛋白、糖尿病史、高血壓史、合并腦血管疾病、合并冠心病、合并肺部感染、腎小球?yàn)V過(guò)率、ISS分期、TDD、異常免疫球蛋白分型、化療方案、化療療效納入MM血液透析患者的單因素分析，結(jié)果顯示，年齡、血管通路、血小板、清蛋白、化療療效對(duì)MM行血液透析患者生存狀況的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行生存狀況危險(xiǎn)因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果顯示,年齡≥65歲、血管通路為導(dǎo)管、血小板<100×109/L、清蛋白<30 g/L、化療療效為未達(dá)PR是影響MM行血液透析患者生存狀況的危險(xiǎn)因素。

3 討 論

MM又稱(chēng)為漿細(xì)胞骨髓瘤，多發(fā)生于中老年人，我國(guó)發(fā)生率約1/100 000，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%左右[6]。MM發(fā)病隱匿，臨床特點(diǎn)為惡性骨髓漿細(xì)胞過(guò)度增生，產(chǎn)生大量單克隆免疫球蛋白，導(dǎo)致骨痛、貧血、免疫功能異常、高鈣血癥、腎損傷等一系列問(wèn)題[7]。據(jù)報(bào)道，新診斷的MM患者中20%～50%合并不同程度的腎損傷，有些患者去除腎損傷的誘因，如化療藥物、脫水、引發(fā)腎毒性的藥物等后腎功能可能會(huì)有一定程度改善，進(jìn)而避免血液透析[8]。但是仍有許多患者發(fā)生嚴(yán)重腎損傷，必須進(jìn)行血液透析治療。因?yàn)镸M需要血液透析的患者相對(duì)較少，其臨床特征及生存狀況相關(guān)研究較少。本研究旨在對(duì)MM血液透析患者的臨床特征與生存狀況進(jìn)行研究。

MM行血液透析患者與非MM行血液透析患者比較，血紅蛋白水平較低，血鈣水平較高，血小板水平較低，合并糖尿病史患者例數(shù)較少，合并肺部感染患者例數(shù)較多。目前對(duì)于MM患者是否應(yīng)該試試腎移植仍存在很大爭(zhēng)議，因?yàn)槟I移植手術(shù)很可能會(huì)發(fā)生感染，且需要使用免疫抑制劑防止發(fā)生排異反應(yīng)，這對(duì)于MM患者而言會(huì)加快疾病的發(fā)展進(jìn)程[9]。但是仍有研究報(bào)道，給CR患者實(shí)施腎移植手術(shù)，腎移植后MM患者中位生存時(shí)間為9.6年[10]。因此，對(duì)于化療后CR的患者可以考慮腎移植，而本研究64例MM行血液透析患者無(wú)轉(zhuǎn)腎移植手術(shù)者。

MM血液透析患者中位生存時(shí)間為218 d，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道的2007-2012年MM血液透析患者中位生存時(shí)間為6個(gè)月的結(jié)果基本一致，低于歐洲腎臟學(xué)會(huì)與歐洲透析和移植學(xué)會(huì)登記系統(tǒng)顯示的10.9個(gè)月[10]。

截止隨訪終止時(shí)，MM血液透析患者生存率為34.4%，病死率為65.6%。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示,年齡≥65歲、血管通路為導(dǎo)管、血小板<100×109/L、清蛋白<30 g/L、化療療效未達(dá)PR為影響MM血液透析患者生存狀況的危險(xiǎn)因素，在臨床上應(yīng)提高警惕。據(jù)美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)分析顯示,患者年齡、清蛋白水平、血液透析通路是影響MM血液透析患者生存狀況的危險(xiǎn)因素，但其并未將ISS分析、化療方案、化療療效等指標(biāo)納入其中[12]。本研究MM中90.6%(58/64)的患者血液透析時(shí)血管通路為導(dǎo)管，而多因素分析顯示，血管通路為導(dǎo)管是影響MM血液透析患者生存狀況的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道結(jié)果一致。因此，改善血液透析時(shí)血管通路可以降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，MM血液透析患者與非MM血液透析患者比較，血紅蛋白水平較低，血鈣水平較高，血小板水平較低，合并糖尿病史患者例數(shù)較少，合并肺部感染患者例數(shù)較多；年齡≥65歲、血管通路為導(dǎo)管、血小板<100×109/L、清蛋白<30 g/L、化療療效未達(dá)PR為影響MM血液透析患者生存狀況的危險(xiǎn)因素，對(duì)其預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

[1]盧靜，侯健，張春陽(yáng)，等．硼替佐米再治療多發(fā)性骨髓瘤76例療效及安全性分析[J]．中華血液學(xué)雜志，2013，34(4)：309-312．

[2]黃艷，馬付堅(jiān)，黃枝寧，等．多發(fā)性骨髓瘤骨病89例臨床分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(22)：2651-2652．

[3]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì),中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組.中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2013年修訂)[J]．中華內(nèi)科雜志，2013，52(9)：791-795．

[4]咸偉，申捷，王素娟，等．多發(fā)性骨髓瘤腎病并發(fā)慢性腎功能衰竭行連續(xù)性血液濾過(guò)的治療觀察[J]．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013,3(17)：69-71．

[5]ANDERSON K C,ALSINA M,ATANACKOVIC D,et al.Multiple myeloma,version 2.2016:clinical practice guidelines in oncology[J].J Natl Compr Canc Netw,2015,13(11):1398-1435.

[6]張莉，張萍，陳江華．多發(fā)性骨髓瘤血液透析患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97(8)：592-597．

[7]張丹荔．多發(fā)性骨髓瘤腎損害治療的研究進(jìn)展[J]．國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志，2013，36(5)：448-452．

[8]朱晶晶，陳海飛．多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能損害的診斷及治療[J]．國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志，2016，39(6)：530-538．

[9]梁賾隱，任漢云，岑溪南，等．硼替佐米為基礎(chǔ)的化療方案治療多發(fā)性骨髓瘤患者的療效及預(yù)后因素分析[J]．中華血液學(xué)雜志，2014，35(3)：225-230．

[10]TSAKIRIS D J,STEL V S,FINNE P,et al.Incidence and outcome of patients starting renal replacement therapy for end-stage renal disease due to multiple myeloma or light-chain deposit disease:an ERA-EDTA Registry study[J].Nephrol Dial Transplant,2010,25(4):1200-1206.

[11]MURPHY P T,BALDEO C,O′KELLY P,et al.Dialysis-dependent renal failure at diagnosis continues to be associated with very poor outcome in multiple myeloma[J].Br J Haematol,2014,165(6):890-891.

[12]REULE S,SEXTON D J,SOLID C A,et al.ESRD due to Multiple Myeloma in the United States,2001-2010[J].J Am Soc Nephrol,2016,27(5):1487-1494.

[13]張津京，李艷．初診多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能不全患者的臨床特點(diǎn)和療效分析[J]．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，45(6)：494-498．