劉 洋，陳春生，馬君鑫，范偉杰，史 煜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院眼科 210006)

新生血管性青光眼患者大多由于視網(wǎng)膜病變引起眼內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子水平增高，導(dǎo)致過度繁殖的虹膜及房角新生血管阻塞眼角，造成眼壓增高和劇烈疼痛，引發(fā)新生血管性青光眼[1]。新生血管性青光眼治療原則是在控制原發(fā)疾病的前提下，消退新生血管，控制眼壓。傳統(tǒng)治療方式多以手術(shù)為主，隨著抗血管內(nèi)皮生長因子藥物的誕生，青光眼的治療又有了新選擇[2]?？蛋匚髌帐切乱淮寡軆?nèi)皮因子生長融合蛋白，據(jù)臨床研究顯示，玻璃體腔注入康柏西普能有效抑制內(nèi)皮細胞繁殖，消退新生血管。本科室在臨床實踐中采用康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合多種手術(shù)治療新生血管性青光眼取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月至2016年5月來本院治療的新生血管性青光眼患者37例(37眼)，其中男17例(17眼)，女20例(20眼)；年齡40～75歲，平均(52±2.51)歲；視網(wǎng)膜靜脈阻塞18例，糖尿病視網(wǎng)膜病變19例；術(shù)前眼壓(41.07±4.94)mm Hg；治療前視力：9眼光感眼前，指數(shù)/眼前10眼，0.02～0.10有12眼，>0.1有6眼。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)通過顯微鏡檢查可見虹膜及房角新生血管，一半以上角房呈關(guān)閉狀態(tài)；(2)使用降眼壓藥物控制不理想；(3)符合臨床NVG分期標準Ⅱ期和Ⅲ期患者。

1.2.2排除標準 (1)合并高血壓且血壓控制不理想的患者；(2)腦血栓病史者；(3)晶狀體及玻璃體渾濁不清者。該研究已征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3研究方法 所有患者于玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普，等待新生血管消退后，行復(fù)合式小梁切除術(shù)，根據(jù)角膜情況在合適的時機行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)[3]。首先，患眼滴左氧氟沙星，3 d后玻璃體腔注射康柏西普0.05 mL，并調(diào)整眼壓，手術(shù)后使用抗菌滴眼液并包眼。在房角及虹膜新生血管消退后行復(fù)合式小梁切除術(shù)：結(jié)膜下浸潤麻醉后，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，然后做以鞏膜緣為基底的鞏膜瓣，鞏膜厚度約為4 mm×3 mm，隨后做結(jié)瓣膜及膜下組織清洗，穿刺房水調(diào)整眼壓，切除小梁組織約2.0 mm×1.5 mm。然后做虹膜切除術(shù)，鞏膜瓣頂角各縫合一針，最后縫合鞏膜瓣和球結(jié)膜，注入平衡鹽液。常規(guī)涂抹眼部抗菌眼膏及包扎術(shù)眼處理。根據(jù)患者角膜透明度情況選擇合適的時機行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，光凝范圍：視盤上下，鼻外側(cè)1.5 PD到赤道部，光斑總數(shù)為2 500點左右，可以分次完成，以視網(wǎng)膜出現(xiàn)3級強光斑為準。

1.4指標監(jiān)測 術(shù)后隨訪6個月，比較手術(shù)前后患者視力情況、各時間點眼壓變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后視力情況比較 見表1。研究結(jié)果顯示，手術(shù)后6個月復(fù)診，視力提高27眼，視力不變7眼，視力下降3眼?；颊呤中g(shù)前后視力情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.899，P<0.05)。

表1 手術(shù)前后視力情況比較(n)

2.2手術(shù)前及手術(shù)后各時間點眼壓變化比較 見表2。研究結(jié)果顯示，注藥后1周與治療前眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后1周、1個月、3個月及6個月與治療前眼壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 手術(shù)前及手術(shù)后各時間點眼壓變化比較

注：-表示無數(shù)據(jù)

2.3手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)中無活動性出血情況發(fā)生，手術(shù)后1 d，有4眼出現(xiàn)前房少量積血，藥物治療3 d后完全吸收；2眼出現(xiàn)玻璃體積血，1眼經(jīng)藥物治療后恢復(fù)，1眼藥物治療無效后行玻璃體切割術(shù)。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高和我國老齡化人口日益增多，新生血管性青光眼發(fā)病率也日益升高，糖尿病引發(fā)的視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜阻塞約占新生血管性青光眼發(fā)病原因的2/3[4]。由于視網(wǎng)膜長期缺氧缺血，使視網(wǎng)膜組織產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子，血管內(nèi)皮生長因子的增多及逐漸向眼前段蔓延會引發(fā)虹膜及房角新生血管繁殖和生長，進而堵塞房角，引起眼壓升高，視力減退甚至喪失[5]。新生血管性青光眼是致盲性眼病，單純的藥物控制或手術(shù)很難治愈，適合采用綜合方式治療。臨床治療目標是在有效控制基礎(chǔ)疾病的前提下，消退新生血管，降低眼壓。本研究在手術(shù)前給予患眼玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普，以消退新生血管，之后通過眼科手術(shù)降低眼壓，恢復(fù)視力，在臨床實踐中取得了較好的效果。

本研究通過對37例患者(37眼)行康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)和全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，結(jié)果顯示，該綜合治療方法可有效抑制內(nèi)皮生長因子，控制眼壓，保護視力。作者認為，新生血管青光眼治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于阻止內(nèi)皮生長因子的繁殖，消退新生血管[6]。而康柏西普是通過與內(nèi)皮生長因子結(jié)合及組織內(nèi)皮生長因子家族受體的激活來使新生血管消退。作為一種人源化、可溶性強的內(nèi)皮生長因子受體，康柏西普的靶向性更完全，臨床治療效果理想，已被許多專家學(xué)者所證實[7]。史志潔等[4]研究顯示，康柏西普能快速減退虹膜及房角新生血管，避免手術(shù)中和手術(shù)后前房及玻璃體出血，不僅能保障手術(shù)順利進行，也避免了手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。在本研究中，患者行康柏西普玻璃體注射1周后，虹膜新生血管完全消退，減少了手術(shù)中及手術(shù)后前房出血的風(fēng)險系數(shù)。37眼中有4眼出現(xiàn)前房少量積血，2眼出現(xiàn)玻璃體積血，通過藥物和手術(shù)控制后患者均得到康復(fù)。

控制眼壓、恢復(fù)視力是新生血管青光眼治療的根本所在，目前大多采用濾過手術(shù)來實現(xiàn)。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前玻璃體腔注射康柏西普不僅能為手術(shù)創(chuàng)造時機，而且還能有效抑制瘢痕組織，功能性濾過泡的形成為濾過手術(shù)的成功實施起重要作用。本研究正是在康柏西普的幫助下行復(fù)合式小梁切除術(shù)和全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療新生血管性青光眼。通過術(shù)后6個月隨訪，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后37眼中視力提高27眼，視力不變7眼，視力下降3眼。視力改變不理想是由于機體長期處于高血壓或高血糖狀態(tài)，使視網(wǎng)膜發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性損傷。患者手術(shù)后1周即得到恢復(fù)，截止到手術(shù)后6個月，37眼的眼壓均恢復(fù)至正常水平。復(fù)合式小梁切除術(shù)是目前使用較多的抗青光眼手術(shù)，在綜合治療系統(tǒng)中主要起控制眼壓、恢復(fù)視力的作用[8]。在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上加以改進，將鞏膜瓣做成松緊可調(diào)節(jié)縫線，能夠控制手術(shù)中房水緩慢流出，防止手術(shù)中因眼壓驟降導(dǎo)致的暴發(fā)性出血等并發(fā)癥[9]。因此，該手術(shù)安全系數(shù)高[10]。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的目的是有效抑制新生血管形成，主要是通過減少視網(wǎng)膜耗氧量來抑制內(nèi)皮生長因子形成而實現(xiàn)的，其安全性和有效性已被許多國內(nèi)外專家學(xué)者所證實[11-14]。

綜上所述，康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)和全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療新生血管性青光眼，能有效改善視力，控制眼壓，這種綜合治療方法療效明顯，安全系數(shù)高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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