徐曉雙，萬(wàn)修華，張景尚，王進(jìn)達(dá)

(1.北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院眼科 100051；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院/北京同仁眼科中心/北京市眼科研究所/眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 100050)

晶狀體懸韌帶異?？梢蚣傩詣兠摼C合征、外傷性懸韌帶損傷、馬切山尼綜合征、馬凡綜合征及醫(yī)源性懸韌帶損傷導(dǎo)致，同時(shí)亦有可能因同型胱氨酸尿癥、視網(wǎng)膜色素變性、無(wú)虹膜及眼內(nèi)腫瘤等原因造成[1-2]。上述因素均可引起懸韌帶松弛、離斷發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致晶狀體不全脫位而發(fā)生繼發(fā)性閉角型青光眼(SACG)。目前，臨床中小梁切除術(shù)與激光虹膜切開(kāi)術(shù)等常規(guī)抗青光眼手術(shù)對(duì)SACG的治療尚存在一定弊端，因其無(wú)法有效治療晶狀體不全脫位的情況，造成術(shù)后不能有效改善患者眼壓，同時(shí)術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均較高[3-4]。因此，本研究就北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院60例(64眼)晶狀體懸韌帶異常的SACG患者進(jìn)行探討，比較3種不同手術(shù)方式的療效，旨在探索一種更為合適的治療方式有效改善晶狀體懸韌帶異常SACG患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院2011年1月至2015年12月確診的60例(64眼)晶狀體懸韌帶異常SACG患者作為研究對(duì)象，其中男39例(41眼)，女21例(23眼)；年齡42～79歲，平均(57.25±7.85)歲。60例(64眼)患者中慢性閉角型青光眼12例(13眼)，繼發(fā)急性閉角型青光眼48例(51眼)；伴有眼部外傷史41例(43眼)，馬切山尼綜合征者9例(9眼)，高度近視5例(6眼)，自發(fā)性懸韌帶松弛3例(4眼)，視網(wǎng)膜色素變性2例(2眼)。既往行周邊虹膜切除術(shù)9例(10眼)，小梁切除術(shù)3例(3眼)。本研究獲北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，60例患者及家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2檢查方法

1.2.1術(shù)前常規(guī)檢查 (1)采用裂隙燈顯微鏡檢查3組患者眼前節(jié)情況，主要檢查其前房、角膜、前段玻璃體及晶狀體情況；(2)采用Snellen視力表對(duì)3組患者術(shù)前裸眼視力與最佳矯正視力(BCVA)進(jìn)行測(cè)定；(3)采用Goldmann壓平眼壓計(jì)對(duì)3組患者術(shù)前眼壓進(jìn)行測(cè)定；(4)采用直接檢眼睛對(duì)3組患者術(shù)前視網(wǎng)膜、玻璃體及乳頭杯盤(pán)比進(jìn)行檢查；(5)通過(guò)Goldmann房角鏡對(duì)患者術(shù)前房角進(jìn)行觀察，并采用Scheie分類(lèi)法對(duì)其房角進(jìn)行分類(lèi)。

1.2.2超聲生物顯微鏡檢查 通過(guò)超聲生物顯微鏡(型號(hào)BME-300W，天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技有限公司)對(duì)3組患者眼前段進(jìn)行掃描，并采用鹽酸丙美卡因滴眼液(購(gòu)自南京瑞年百思特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103352)對(duì)其患眼進(jìn)行麻醉，接著將大小合適的眼杯置入結(jié)膜囊內(nèi)。同時(shí)將生理鹽水作為介質(zhì)，檢查其虹膜睫狀體、晶狀體與晶狀體懸韌帶情況，并對(duì)其懸韌帶進(jìn)行記錄，接著對(duì)其水平方向眼段全景圖像進(jìn)行采集。

1.3手術(shù)方式

1.3.1手術(shù)方式選擇 參照超聲生物顯微鏡顯示的懸韌帶松弛及斷裂范圍將60例患者分為3組。Ⅰ組：16例(17眼)懸韌帶松弛范圍少于 6個(gè)鐘點(diǎn)，行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)(PE)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；Ⅱ組：35例患者中11例(11眼)懸韌帶松弛范圍≥ 6個(gè)鐘點(diǎn)，24例(25眼)其懸韌帶斷裂范圍< 7個(gè)鐘點(diǎn)，此35例患者行PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)與囊袋內(nèi)張力環(huán)；Ⅲ組：9例(11眼)懸韌帶斷裂范圍≥ 7個(gè)鐘點(diǎn)，行PE聯(lián)合人工晶狀體懸吊術(shù)與前段玻璃體切除。

1.3.2手術(shù)方法 (1)Ⅰ組：采用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液對(duì)其患眼表面進(jìn)行麻醉，接著制作顳側(cè)透明角膜操作切口，并將黏彈劑注入其前房?jī)?nèi)，接著行約6.5 mm的環(huán)形撕囊，且將其盡可能居中，并經(jīng)徹底水分離。通過(guò)水分離將其晶狀體核進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)，且在低灌注、低流量情況下采用超聲乳化儀將其晶狀體核與皮質(zhì)吸除。接著將黏彈劑注入以對(duì)囊袋進(jìn)行擴(kuò)張，并將折疊式人工晶狀體植入，同時(shí)將囊袋與前房?jī)?nèi)殘留的黏彈劑吸除，術(shù)畢。(2)Ⅱ組：麻醉方法和超聲乳化儀吸除方法與Ⅰ組相同，并針對(duì)前房存在璃體疝的患者，對(duì)其前房?jī)?nèi)玻璃體進(jìn)行切除。接著將黏彈劑注入以對(duì)囊袋進(jìn)行擴(kuò)張，通過(guò)用無(wú)齒鑷將張力環(huán)一端從切口至囊袋內(nèi)到囊膜赤道部，并采用順時(shí)針緩慢推注與旋轉(zhuǎn)，待其外端至角膜緣切口處。通過(guò)鑷子將其末端夾住并緩慢推至囊袋，接著將折疊式人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，術(shù)畢。(3)Ⅲ組：采用3%利多卡因進(jìn)行麻醉，制作環(huán)形撕囊和角膜切口與Ⅰ組和Ⅱ組相同，按照患者晶狀體脫位范圍選擇2～4個(gè)虹膜拉鉤，自角膜緣小隧道切口至前房，且將晶狀體前囊口邊緣鉤住，將晶狀體囊袋固定并盡可能居中，進(jìn)行徹底水分離。接著采用超聲乳化儀將其晶狀體核與皮質(zhì)吸除，然后將其囊袋全部撕除。采用10-0聚丙烯線雙襻縫合進(jìn)行固定，最后用房型人工晶狀體在對(duì)稱(chēng)的角膜緣后2 mm板層鞏膜瓣下，并將2%匹羅卡品注入前房以縮小瞳孔。術(shù)中根據(jù)患者玻璃體脫出程度而采取玻璃體切除術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) (1)超聲生物顯微鏡檢查3組患者術(shù)前懸韌帶松弛、斷裂范圍與程度，手術(shù)前后患者中央前房深度；(2)檢查3組患者手術(shù)前后眼壓、BCVA與用藥種類(lèi)；(3)房角鏡檢查3組患者手術(shù)前后房角關(guān)閉范圍。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)順利的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者眼壓處在5～21 mm Hg水平，未使用抗青光眼藥物，未見(jiàn)眼球萎縮等不良事件，且未采取其他抗青光眼手術(shù)，則視為手術(shù)完全成功。若術(shù)后采用抗青光眼藥物將眼壓維持在5～21 mm Hg的水平，則視為條件成功[5]。

2 結(jié) 果

2.13組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。60例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，平均(10.94±2.13)個(gè)月。3組患者在性別比、年齡、病程及SACG類(lèi)型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.23組患者手術(shù)前后眼壓及BCVA情況比較 見(jiàn)表2。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者術(shù)后眼壓均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.76、-3.24、-2.97，P<0.05)，且Ⅰ組患者術(shù)后眼壓低于Ⅱ、Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.86、-3.32，P<0.05)，而Ⅱ組與Ⅲ組患者術(shù)后眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.86，P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者術(shù)后BCVA均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.85、3.12、2.89，P<0.05)，且Ⅰ組患者術(shù)后BCVA高于Ⅱ、Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.79、2.68，P<0.05)，而Ⅱ組與Ⅲ組患者術(shù)后BCVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.74，P>0.05)。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組患者手術(shù)前后眼壓及BCVA情況比較

2.33組患者手術(shù)前后中央前房深度比較 見(jiàn)表3。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者術(shù)后中央前房深度均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.76、3.24、2.97，P<0.05)，且Ⅰ組患者術(shù)后中央前房深度優(yōu)于Ⅱ、Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.64、3.77，P<0.05)，而Ⅱ組與Ⅲ組患者術(shù)后中央前房深度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.95，P<0.05)。

2.43組患者手術(shù)前后用藥種類(lèi)及房角關(guān)閉范圍比較 見(jiàn)表4。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者術(shù)后用藥種類(lèi)少于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.79、-4.15、-2.58，P<0.05)；且3組患者術(shù)后房角關(guān)閉范圍均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.13、-4.01、-3.75，P<0.05)。

2.53組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 術(shù)后Ⅱ組患者隨訪5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)1例(1眼)房角劈裂，而Ⅲ組患者術(shù)后隨訪7個(gè)月時(shí)出現(xiàn)2例(2眼)人工晶狀體輕度傾斜，Ⅰ組患者術(shù)后未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組患者手術(shù)前后中央前房深度比較

表4 3組患者手術(shù)前后用藥種類(lèi)及房角關(guān)閉范圍比較[中位數(shù)(最小值，最大值)]

3 討 論

臨床上晶狀體懸韌帶異常導(dǎo)致的SACG容易被誤診為原發(fā)性急性閉角型青光眼[6]。其中眼部外傷是SACG最常見(jiàn)的病因，在全部病因中占55%～70%[7-8]。本研究伴有眼部外傷史患者41例(43眼)，占68.33%，且SACG患者中存在部分自發(fā)性懸韌帶松弛，此類(lèi)患者不僅無(wú)眼部其他疾病，亦無(wú)眼部外傷史。

近年來(lái)，臨床上存在不同治療晶狀體懸韌帶異常SACG的方式，并無(wú)明確、統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，并且臨床中對(duì)患者晶狀體懸韌帶松弛與離斷程度的判斷及術(shù)前常規(guī)檢查對(duì)術(shù)式的選擇尤為重要。一般而言，對(duì)晶狀體懸韌帶受損程度較輕者，往往給予常規(guī)PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。有研究報(bào)道，針對(duì)晶狀體懸韌帶受損程度< 1/4象限的SACG患者，行常規(guī)PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療后的手術(shù)成功率高達(dá)100%[9-10]。本研究中Ⅰ組患者晶狀體懸韌帶松弛范圍< 6個(gè)鐘點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療后的手術(shù)成功率亦為100%，且術(shù)后未見(jiàn)患者發(fā)生不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的治療效果較好，能明顯降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，有助于提高臨床療效。

若SACG患者晶狀體懸韌帶受損范圍已達(dá)到一定程度時(shí)，導(dǎo)致手術(shù)期間吸除性操作難度較大，此時(shí)盲目進(jìn)行PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致晶狀體懸韌帶發(fā)生嚴(yán)重?cái)嗔?，造成?yán)重不良事件。有研究報(bào)道，針對(duì)晶狀體懸韌帶受損程度< 180°的SACG患者，行PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)與囊袋內(nèi)張力環(huán)治療后能夠取得理想的效果，術(shù)后未見(jiàn)患者發(fā)生人工晶狀體夾持或脫位等不良事件[11]。亦有研究報(bào)道，晶狀體懸韌帶受損程度< 90°的SACG患者，采取PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療的手術(shù)成功率高達(dá)100%，但針對(duì)晶狀體懸韌帶受損程度為90°～150°的患者，行PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療的手術(shù)成功率僅為84.5%[12-13]。臨床上針對(duì)晶狀體懸韌帶受損程度為90°～150°的SACG患者，可嘗試進(jìn)行PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)與囊袋內(nèi)張力環(huán)治療，用于提高囊膜的穩(wěn)定性[14-15]。本研究中Ⅱ組患者行PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)與囊袋內(nèi)張力環(huán)治療，術(shù)后僅2例(2眼)患者出現(xiàn)房角粘連閉合的情況，均給予兩種降眼壓藥物治療后，其眼壓仍超過(guò)30 mm Hg，對(duì)2例患者進(jìn)行青光眼引流閥植入術(shù)后均能有效控制眼壓，Ⅱ組患者手術(shù)成功率為94.29%。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者術(shù)后眼壓、BCVA均優(yōu)于術(shù)前，且Ⅰ組優(yōu)于其他兩組，而Ⅱ組與Ⅲ組術(shù)后眼壓、BCVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果表明，PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)能有效降低晶狀體懸韌帶異常SACG患者的眼壓，促進(jìn)術(shù)后視力恢復(fù)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者術(shù)后中央前房深度均優(yōu)于術(shù)前，且Ⅰ組患者術(shù)后中央前房深度優(yōu)于其他兩組，而Ⅱ組與Ⅲ組患者術(shù)后中央前房深度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果表明，PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)能有效改善晶狀體懸韌帶異常SACG患者中央前房深度，預(yù)防或減少術(shù)后淺前房等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組患者術(shù)后用藥種類(lèi)、房角關(guān)閉范圍較優(yōu)。本研究結(jié)果表明，PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)能有效減少術(shù)后局部藥物使用率，有效改善患者房角關(guān)閉狀態(tài)。并且術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)Ⅱ組出現(xiàn)1例(1眼)房角劈裂，Ⅲ組出現(xiàn)2例(2眼)人工晶狀體輕度傾斜，而Ⅰ組術(shù)后未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。表明PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)安全性較高，能夠明顯降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)在治療晶狀體懸韌帶異常SACG患者中取得了較為理想的療效，術(shù)后能夠明顯改善眼壓與BCVA，加深中央前房深度及開(kāi)放房角。但臨床上不應(yīng)盲目選擇PE聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，應(yīng)根據(jù)不同患者晶狀體懸韌帶損傷程度進(jìn)行術(shù)式的合理選擇。

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