魏 霽

(寶雞市婦幼保健院全科，陜西寶雞 721000)

2型糖尿病(T2DM)是以糖代謝紊亂為主要臨床特征的代謝性疾病，發(fā)病率高，已成為嚴(yán)重影響人類健康的疾病之一[1]。有研究顯示，高達(dá)28%～55%的T2DM患者合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)，患者肝功能受損，血脂升高，如果不采取有效措施治療，可進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化甚至肝癌而威脅患者生命[2]。學(xué)者普遍認(rèn)為，胰島素抵抗(IR)是NAFLD的重要發(fā)病原因，而IR也是T2DM發(fā)病的重要基本環(huán)節(jié)，因此，改善IR的藥物二甲雙胍對NAFLD具有一定治療作用，但是單純應(yīng)用二甲雙胍對NAFLD的治療作用有限[3]。目前，運(yùn)動(dòng)對IR的改善作用已經(jīng)得到共識(shí)，但關(guān)于二甲雙胍聯(lián)合中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)治療T2DM合并NAFLD的研究報(bào)道較少[4]。本研究采用二甲雙胍聯(lián)合中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)治療T2DM合并NAFLD取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1-12月于本院門診進(jìn)行治療的140例T2DM合并NAFLD患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各70例。所有患者均符合T2DM[5]和NAFLD[6]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，為初診患者，并排除其他類型糖尿病，合并糖尿病急慢性并發(fā)癥，病毒性、藥物性、自身免疫性酒精性肝炎，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，依從性差等患者。對照組男40例，女30例；年齡46～78歲，平均(58.2±9.3)歲。觀察組男38例，女32例；年齡44～76歲，平均(58.9±9.8)歲。兩組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組患者給予二甲雙胍治療，給藥方案：二甲雙胍0.5 g，口服，3次/天。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)治療，方案如下：(1)根據(jù)個(gè)人喜好選擇快走、慢跑、跳健身操等有氧運(yùn)動(dòng)方式。(2)確定運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率范圍值，其中最大心率為“220-年齡”，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率范圍為最大心率的60%～70%。(3)確定目前運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，即在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快，呼吸不急促，能持續(xù)運(yùn)動(dòng)25～35 min，可有少量出汗，不感覺吃力，每周運(yùn)動(dòng)3～5次，第2次運(yùn)動(dòng)前不感到勞累。(4)每個(gè)月根據(jù)體力活動(dòng)水平調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，循序漸進(jìn)。治療3個(gè)月后，觀察各項(xiàng)指標(biāo)改善情況。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)等肝功能指標(biāo)，總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)等血脂指標(biāo)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)及脂聯(lián)素水平。其中肝功能指標(biāo)、血脂指標(biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀檢測，BMI=體質(zhì)量/(身高×身高)，HOMA-IR=空腹血糖(FPG)×空腹胰島素(FINS)/22.5，水平越高，IR程度越嚴(yán)重。脂聯(lián)素采用ELISA檢測(試劑盒購于上海拜力生物科技有限公司)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 見表1。對照組和觀察組患者治療前ALT、AST、GGT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者上述指標(biāo)均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組患者治療后ALT、AST、GGT水平明顯降低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

2.2兩組患者血脂指標(biāo)及BMI比較 見表2。對照組和觀察組患者治療前TC、TG及BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者上述指標(biāo)均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組患者治療后TC、TG水平及BMI均明顯降低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)及BMI比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

2.3兩組患者HOMA-IR、脂聯(lián)素水平比較 見表3。對照組和觀察組患者治療前HOMA-IR、脂聯(lián)素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者上述指標(biāo)均較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組患者治療后HOMA-IR水平降低，脂聯(lián)素水平升高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者HOMA-IR、脂聯(lián)素水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

3 討 論

T2DM是常見的慢性代謝性疾病，疾病進(jìn)展時(shí)常合并多種并發(fā)癥，NAFLD是其中常見的并發(fā)癥之一[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并NAFLD患者在肝功能指標(biāo)發(fā)生異常的同時(shí)，多有血脂高、BMI高的臨床特征[8]。改善肝功能、血脂水平及減輕體質(zhì)量是T2DM合并NAFLD的主要治療目標(biāo)。目前，臨床上已有多種方案治療T2DM合并NAFLD，但療效有待進(jìn)一步提高。

有研究顯示，IR是NAFLD發(fā)病過程中的重要因素。發(fā)生IR時(shí)，胰島素對脂肪組織分解過程的抑制作用減弱，循環(huán)中游離脂肪酸增加，可直接在肝細(xì)胞內(nèi)堆積，造成脂代謝紊亂，血脂水平升高，且游離脂肪酸具有肝細(xì)胞毒性，可導(dǎo)致肝細(xì)胞線粒體腫脹及通透性增加，出現(xiàn)肝功能異常，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肝細(xì)胞變性壞死[9]。而且增加的游離脂肪酸會(huì)抑制胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，減少胰島素清除，產(chǎn)生高胰島素血癥，進(jìn)一步加重IR，形成惡性循環(huán)[10]。因此，改善IR在T2DM合并NAFLD患者的治療中有重要意義。二甲雙胍是一種雙胍類降糖藥物，屬于胰島素增敏劑，能夠通過對肝臟、骨骼肌的作用改善IR，并降低腹部內(nèi)臟脂肪，從而有效改善脂肪肝的病理狀態(tài)，但是單用該藥療效有限[11]。目前，運(yùn)動(dòng)改善機(jī)體IR的作用已經(jīng)得到共識(shí)，并認(rèn)為與運(yùn)動(dòng)增加肌糖原合成及消耗、提高胰島素轉(zhuǎn)運(yùn)血糖活性、直接改善血脂代謝等機(jī)制有關(guān)[12]。其中有氧運(yùn)動(dòng)能夠?qū)C(jī)體產(chǎn)生多種良性效應(yīng)，在減輕體質(zhì)量的同時(shí)能有效改善IR。但目前關(guān)于二甲雙胍聯(lián)合中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)治療T2DM合并NAFLD的研究較少。本研究中，經(jīng)過3個(gè)月治療，兩組患者肝功能、血脂水平及BMI較治療前均有所降低，而與對照組比較，聯(lián)合中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的觀察組患者治療后ALT、AST、GGT、TC、TG水平及BMI下降更明顯，表明中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)能更有效地改善T2DM合并NAFLD患者的肝功能、血脂水平及減輕體質(zhì)量，這主要與中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)能夠明顯改善機(jī)體IR有關(guān)。

IR是指各種原因?qū)е乱葝u素?cái)z取、利用葡萄糖的效率下降，是發(fā)生多種代謝性疾病的重要因素[13]。目前，HOMA-IR是臨床上常用的評價(jià)個(gè)體IR的指標(biāo)，該數(shù)值越高，表明胰島素抵抗程度越嚴(yán)重。另外，脂聯(lián)素是脂肪細(xì)胞分泌釋放的唯一一種具有抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的激素，具有激活蛋白酶、磷酸?；o酶A碳酸酶等作用，能夠促進(jìn)骨骼肌、肝臟利用葡萄糖，并增加游離脂肪酸氧化而降低循環(huán)中游離脂肪酸水平，從而有效改善IR[14]。因此，脂聯(lián)素水平升高對T2DM合并NAFLD患者的治療有積極意義。本研究中，兩組患者治療后HOMA-IR及脂聯(lián)素水平均有所改善，而與對照組比較，觀察組患者HOMA-IR明顯下降，脂聯(lián)素水平明顯升高，表明中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)能夠有效改善機(jī)體IR，這也是該治療方案提高T2DM合并NAFLD治療效果的重要作用機(jī)制。

綜上所述，二甲雙胍聯(lián)合中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)在治療T2DM合并NAFLD患者中應(yīng)用效果良好，能夠有效改善肝功能、血脂水平，有效減輕體質(zhì)量，升高脂聯(lián)素水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

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