王義龍，姚永遠(yuǎn)，賀海明，趙以林,劉高潔△

(1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，陜西寶雞 721000；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，武漢 430030)

骨折是骨科較為常見的一種骨傷，老年人由于鈣質(zhì)流失等原因，生活中更容易發(fā)生骨折，骨折最為有效的措施是手術(shù)治療[1]。但是手術(shù)需要在患者麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，而老年人患者由于身體各器官均出現(xiàn)退行性改變，明顯增加了麻醉的風(fēng)險[2]。以往臨床上對老年患者行下肢骨科手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，雖然其麻醉效果不錯，但是術(shù)后老年患者易出現(xiàn)尿潴留及惡心、嘔吐等并發(fā)癥及不良反應(yīng)。下肢手術(shù)通常選擇椎管內(nèi)麻醉方案，操作在盲視下進(jìn)行，有較大風(fēng)險[3]。本院采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉對老年下肢骨科手術(shù)患者進(jìn)行麻醉，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2-7月本院骨科82例老年下肢骨科手術(shù)患者作為研究對象，按照數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各41例。觀察組男21例，女20例；年齡61～84歲，平均(71.45±4.66)歲；體質(zhì)量45～78 kg，平均(66.23±7.48)kg；手術(shù)分類：股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)28例，股骨頭置換術(shù)13例。對照組男22例，女19例；年齡63～85歲，平均(71.37±4.54)歲；體質(zhì)量46～79 kg，平均(66.65±7.32)kg；手術(shù)分類：股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)26例，股骨頭置換術(shù)15例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)分類等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ～Ⅲ級；(2)患者或其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有精神異?；颊撸?2)肝、腎與心臟功能不良及對麻醉藥物過敏患者；(3)參與其他研究的患者；(4)其他不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.3研究方法 觀察組患者施以超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉：入室后開放靜脈通路，行常規(guī)檢查，如血氧飽和度、血壓、脈搏及心電圖等，同時對其進(jìn)行面罩吸氧。鎮(zhèn)痛用舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、鎮(zhèn)靜用咪達(dá)唑侖2 mg行靜脈滴注。患者取側(cè)臥位，保持患側(cè)朝上。超聲儀低頻凸陣探頭在患者髂骨上緣放置，微調(diào)探頭使超聲儀屏幕顯示出患者腰大肌、腰方肌及L4H橫突與豎脊肌。再超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器，使用100 mm寶雅顯影穿刺針在患者L4棘突旁約4～5 cm處行穿刺，垂直進(jìn)針觸到L4橫突后，略退針再向頭端進(jìn)針滑過橫突后，打開神經(jīng)刺激器，初始電流：1 mA，脈沖時間:0.1 ms,脈沖頻率：1 Hz。當(dāng)閾電流為0.4～0.6 mA時仍可引起股四頭肌肌肉顫搐、膝蓋跳動時，表明刺激針頭已經(jīng)接近該神經(jīng)叢，確認(rèn)回抽無腦脊液與血液后，注入濃度為0.4%羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H20061065，辰欣藥業(yè)股份有限公司)30 mL，同時可以在超聲下觀察藥液擴散情況。隨后將超聲儀探頭放置于患者髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線上，看到髂骨以后再將探頭下滑約1～2 cm，這時在髂骨與骶骨間可見梨狀肌(鳥嘴樣)，正對梨狀肌的橢圓形高回聲影像為骶叢神經(jīng)。穿刺針用平面內(nèi)行針術(shù)穿刺至患者骶叢神經(jīng)叢時打開神經(jīng)刺激器，初始電流:1 mA，脈沖時間：0.1 ms，脈沖頻率：1 Hz。當(dāng)脈沖電流為0.4～0.6 mA時仍可引出足部的趾曲或腳趾的背曲，表明神經(jīng)刺激針頭已接近神經(jīng)叢位置，回抽無血，此時注入0.4%羅哌卡因20 mL。對照組患者施以腰硬聯(lián)合麻醉：穿刺選擇于患者L2～3或L3～4椎間隙進(jìn)行，成功穿刺后，注入濃度為0.4%羅哌卡因2～4 mL，輸注在30 s內(nèi)完成。腰麻針退出后，對患者行硬膜外置管，適量麻醉藥物經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入。

1.4觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者麻醉后感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯維持時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、下床活動時間及麻醉并發(fā)癥。根據(jù)焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患者焦慮和抑郁情緒進(jìn)行評價。SAS與SDS均由20個小項目構(gòu)成，每項得分1～4分，總分為各小項得分之和再乘以1.25，分界值為50分。所得分值越高，說明患者焦慮、抑郁程度越重。

1.5療效評價 比較兩組患者麻醉效果[4]，顯效：患者未感覺到疼痛或不適；有效：患者有輕微不適感；無效：患者疼痛明顯,不適感加重。麻醉總有效=顯效+有效。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者麻醉效果比較 見表1。麻醉后觀察組患者顯效率為92.68%，總有效率為100.00%，明顯高于對照組的63.41%和80.49%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者麻醉后感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間、運動阻滯維持時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛與下床活動時間比較 見表2。觀察組患者感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯維持時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均明顯長于對照組，術(shù)后下床活動時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n(%)]

表2 兩組患者麻醉后感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間、維持時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛與下床活動時間比較

2.3兩組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。 觀察組患者麻醉后惡心、嘔吐發(fā)生率為4.88%，尿潴留為0.00%，明顯低于對照組的34.15%和19.51%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4兩組患者麻醉前后SAS及SDS評分比較 見表4。麻醉前兩組患者SAS和SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);麻醉后兩組患者SAS和SDS評分均明顯下降，且觀察組下降幅度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者麻醉前后SAS及SDS評分比較分)

3 討 論

對于下肢骨折的老年患者，為了確保其術(shù)后肢體功能正常發(fā)揮作用，避免對生活能力造成影響，治療方法在臨床上多采用手術(shù)方式[5-6]。由于老年人年齡特殊，術(shù)中需對麻醉方式的安全性及耐受性進(jìn)行全面評估，謹(jǐn)慎選擇麻醉方式以確?；颊呤中g(shù)順利進(jìn)行，同時有效減少麻醉后不良并發(fā)癥發(fā)生，消除患者對手術(shù)的焦慮及抑郁心理，提高患者預(yù)后。

本文對老年下肢骨科手術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉與超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，麻醉后觀察組患者顯效率為92.68%，總有效率為100.00%，明顯高于對照組的63.41%和80.49%，與賀雅琳等[7]報道結(jié)果相一致。表明超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉對患者術(shù)中麻醉效果更好，因為超聲儀能對坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)位置及神經(jīng)與邊緣組織的關(guān)系清晰顯示，在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器幫助下，能夠?qū)ψ铚窠?jīng)行更加精確的定位，確保進(jìn)針位置準(zhǔn)確，與此同時，在超聲儀下還能清晰觀察到麻醉藥物所擴散的范圍，對神經(jīng)阻滯效果進(jìn)行有效評估，避免腰硬聯(lián)合麻醉行針的盲目性，減少術(shù)中意外發(fā)生，提高神經(jīng)阻滯成功率及手術(shù)成功率[8-10]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯維持時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均明顯長于對照組，其術(shù)后下床活動時間明顯短于對照組，與何崎等[11]報道結(jié)果相符。表明超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉對患者術(shù)中感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯維持時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，同時還能有效縮短術(shù)后患者下床活動時間。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉能對麻醉藥物劑量進(jìn)行有效利用與控制，而且對麻醉藥物擴散到的范圍進(jìn)行精確把握，使其在科學(xué)合理的范圍內(nèi)使用，而不是依據(jù)解剖學(xué)概念來盲目操作，或用藥過量或麻醉不到位給患者帶來不必要的痛苦等[12-13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者麻醉后惡心、嘔吐發(fā)生率為4.88%，尿潴留為0.00%，明顯低于對照組的34.15%和19.51%。表明超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉在術(shù)中能有效降低麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率。這與超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉能使麻醉藥物在神經(jīng)根周圍直接浸潤，操作更精準(zhǔn)有關(guān)[14-15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，麻醉前兩組患者SAS和SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，麻醉后兩組患者SAS和SDS評分均明顯下降，且觀察組下降幅度明顯大于對照組。表明超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉在術(shù)中能有效降低患者的焦慮和抑郁心理。這是由于超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉的效果在臨床為100.00%，減少了患者對麻醉及手術(shù)的擔(dān)心及恐懼；另一方面，在麻醉可視化條件下操作有效降低了患者對未知盲目操作的焦慮心理，進(jìn)而有效降低了患者的焦慮和抑郁心理[16]。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉在老年下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用麻醉效果明顯，麻醉時效性更長，并發(fā)癥更少，同時還能有效縮短患者術(shù)后下床活動時間，減少患者對手術(shù)的焦慮和抑郁心理，安全性較為可靠，值得臨床借鑒推廣。

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