蔣玲玲，陳麗平，魯曉燕，劉穎蕾，單 峰，曹 楊，劉曼華

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 226001)

胎兒生長受限(FGR)是指胎兒出生時(shí)體質(zhì)量低于同胎齡應(yīng)有體質(zhì)量的第10百分位數(shù)以下或低于其平均體質(zhì)量的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，為婦產(chǎn)科臨床常見妊娠期并發(fā)癥之一，具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、治愈難度大和妊娠結(jié)局差等特點(diǎn)。FGR孕婦易出現(xiàn)早產(chǎn)、胎兒死亡及胎兒發(fā)育不良等不良預(yù)后，給母體及胎兒的生命健康帶來極大威脅[1-3]。及早對FGR病情加以診斷，并采取相應(yīng)的干預(yù)治療，對改善妊娠結(jié)局有重要意義。然而，由于目前臨床對于FGR的發(fā)病機(jī)制尚不確切，因此缺乏指導(dǎo)臨床對FGR病情進(jìn)行診斷和監(jiān)測的生理生化指標(biāo)。近年來，部分臨床學(xué)者認(rèn)為，胎盤缺血缺氧是FGR的重要誘因，且缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)、搏動指數(shù)(PI)、血流阻力指數(shù)(RI)和臍動脈收縮期峰值及舒張末期流速比值(S/D)均為表征胎盤血流及胎盤組織氧供應(yīng)狀況的重要指標(biāo)[4-6]。本研究以60例FGR患者和60例健康孕婦作為研究對象，探討HIF-1α水平和胎盤血流量與FGR發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)性，為臨床婦產(chǎn)科提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2014年10月至2017年10月于本院就診的60例FGR患者作為研究組，另選取同期就診的60例健康孕婦作為對照組。所有孕婦及其家屬均被詳細(xì)告知本研究的內(nèi)容及目的，自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究獲本院倫理委員會審核通過。兩組孕婦年齡、診斷孕周、分娩孕周、孕次和體質(zhì)量指數(shù)等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組孕婦基本資料比較

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①根據(jù)末次月經(jīng)、月經(jīng)史及早孕期超聲檢查等正確推算孕齡，連續(xù)3周測量宮高、腹圍均在第10百分位數(shù)以下者；②測量雙頂徑(BPD)及股骨長(FL)2項(xiàng)指標(biāo)均在該孕周均值的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下，或其中1項(xiàng)在該孕周均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下；③胎兒頭圍與腹圍比值(HC/AC)在同孕周均值第10百分位數(shù)以下；④孕晚期孕婦體質(zhì)量每周增加<0.5 kg[7]。符合以上任意1項(xiàng)均應(yīng)考慮FGR可能。(2)月經(jīng)周期正常,且末次月經(jīng)日期明確。(3)孕前無吸煙酗酒、長期服藥及營養(yǎng)不良史。(4)自愿參與本研究。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)孕前患有先天性心臟病、糖尿病、高血壓、貧血、肝病、腎炎等慢性疾病者；(2)孕期出現(xiàn)生殖系統(tǒng)感染或先兆流產(chǎn)者；(3)嚴(yán)重精神疾病患者。

1.3研究方法

1.3.1母體靜脈血和胎兒臍血HIF-1α水平檢測 兩組孕婦均于孕20、24、28、32、36周和分娩前抽取晨起空腹肘靜脈血4 mL，為減少紅細(xì)胞破壞，避免試管震蕩，靜置30 min，以4 000 r/min離心5 min，取血清置于試管中，-70 ℃保存待測。胎兒娩出后立即抽取臍靜脈血4 mL，靜置30 min，以4 000 r/min離心5 min，取血清置于試管中，-70 ℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)對母體靜脈血和胎兒臍血HIF-1α水平進(jìn)行檢測。

1.3.2胎盤血流動態(tài)監(jiān)測 于孕20、24、28、32、36周和分娩前使用Philipsiu22多普勒超聲診斷儀對孕婦胎盤血流動力學(xué)情況進(jìn)行彩色多普勒血流顯像(CDFI)監(jiān)測，CDFI測定在孕婦屏住呼吸且胎兒處于靜息狀態(tài)下完成，檢測探頭取經(jīng)胎盤根部發(fā)出的與臍動脈對應(yīng)的小動脈采集，檢測頻率為3.0～5.0 MHz，確保血流波采集線平行于靶動脈血管方向，且聲束與血流夾角<15°，波形穩(wěn)定后停幀，分析測得PI、RI、S/D。每次取樣至少獲取5個(gè)以上波形，每次胎盤血流動態(tài)監(jiān)測平行測定3次，取平均值。

1.3.3分娩后母體胎盤組織HIF-1α水平檢測 兩組孕婦均于胎盤娩出后5 min內(nèi)在胎盤母體面中央部位避開鈣化壞死區(qū)取胎盤組織塊約1 cm×1 cm×1 cm，滅菌生理鹽水沖洗數(shù)次后置入10%甲醛溶液中固定，采用組織芯片技術(shù)，德國Leica切片機(jī)連續(xù)切片，切片厚度約4 μm，撈片烤片后備用做常規(guī)HE染色和免疫組織化學(xué)染色。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組研究對象孕20、24、28、32、36周和分娩前母體靜脈血及分娩時(shí)胎兒臍靜脈血中HIF-1α水平差異，監(jiān)測兩組孕婦各時(shí)間節(jié)點(diǎn)胎盤血流PI、RI和S/D動態(tài)變化，分析胎兒分娩后母體胎盤組織HIF-1α表達(dá)水平，觀察并統(tǒng)計(jì)孕婦妊娠不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組孕婦不同時(shí)間點(diǎn)血清HIF-1α水平比較 見表2。研究組孕婦孕20、24、28、32、36周和分娩前血清HIF-1α水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組孕婦分娩后胎盤組織和胎兒臍血HIF-1α表達(dá)水平比較 研究組孕婦分娩后胎盤組織切片染色HIF-1α光密度值為(150.26±12.05)，明顯高于對照組的(101.95±10.18)，胎兒臍靜脈血HIF-1α水平為(109.85±10.62)pg/L，明顯高于對照組的(45.62±9.65)pg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.952、25.038；P<0.05)。

2.3兩組孕婦不同時(shí)間點(diǎn)胎盤動脈血流情況比較 見表3～5。兩組孕婦胎盤動脈血流PI、RI和S/D均隨孕周增加而呈逐漸減小趨勢，且研究組孕婦孕20、24、28、32、36周和分娩前母體胎盤動脈血流PI、RI和S/D均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組孕婦不同時(shí)間點(diǎn)血清HIF-1α水平比較

表3 兩組孕婦不同時(shí)間點(diǎn)PI比較

表4 兩組孕婦不同時(shí)間點(diǎn)RI比較

表5 兩組孕婦不同時(shí)間點(diǎn)S/D比較

2.4孕婦及胎兒臍靜脈血、分娩后母體胎盤組織HIF-1α及胎盤血流PI、RI和S/D與FGR的相關(guān)性分析 經(jīng)相關(guān)性分析，孕婦靜脈血HIF-1α水平，胎兒臍靜脈血HIF-1α水平、分娩后母體胎盤組織HIF-1α水平，胎盤血流PI、RI和S/D均與FGR呈正相關(guān)(r=0.818、0.640、0.725、0.601、0.598、0.614，P=0.000、0.012、0.009、0.019、0.021、0.016)。

2.5兩組孕婦妊娠不良事件發(fā)生情況比較 妊娠結(jié)束后，研究組出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫7例、早產(chǎn)12例、胎兒死亡1例、產(chǎn)后感染4例、產(chǎn)后出血5例；對照組出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫2例、早產(chǎn)3例、產(chǎn)后感染1例、產(chǎn)后出血1例，研究組孕婦妊娠不良反應(yīng)事件總體發(fā)生率為48.33%，明顯高于對照組的13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

FGR是婦女妊娠期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于胎兒在母體子宮內(nèi)發(fā)育環(huán)境不佳，使胎兒各組織器官的生理機(jī)能存在缺陷和低下狀況，分娩時(shí)胎兒對外界環(huán)境的適應(yīng)能力不足，易出現(xiàn)呼吸窘迫、窒息及死亡。臨床研究表明，F(xiàn)GR孕婦圍生期胎兒病死率較健康孕婦高3～5倍，且會造成新生兒先天性疾病發(fā)病率升高和后續(xù)成長過程中智力發(fā)育遲緩[8-9]。近年來，F(xiàn)GR呈逐年增加趨勢，成為威脅孕婦及新生兒生命健康的重要產(chǎn)科疾病之一，在我國基層醫(yī)院臨床產(chǎn)前診斷中，F(xiàn)GR發(fā)病率高達(dá)6%[10]。由于導(dǎo)致FGR的因素復(fù)雜多樣，目前臨床對FGR的明確發(fā)病機(jī)制認(rèn)知尚不完善，通過大規(guī)模臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，普遍認(rèn)為，胎兒遺傳因素和母體營養(yǎng)狀況可能是造成FGR的重要因素[11]。近年來，醫(yī)學(xué)界在胎盤血氧狀況誘發(fā)FGR的機(jī)制研究方面取得了一定成果，引起臨床工作者的高度關(guān)注[12-13]。HIF-1α在介導(dǎo)胎盤血管生成及調(diào)節(jié)胎盤氧代謝平衡中發(fā)揮重要作用。正常狀態(tài)下，母體胎盤HIF-1α表達(dá)水平很低，當(dāng)胎盤處于持續(xù)缺氧狀態(tài)時(shí)，機(jī)體通過上調(diào)HIF-1α表達(dá)水平使胎兒適應(yīng)和平衡缺氧的發(fā)育環(huán)境，HIF-1α是表征胎盤供氧狀況的重要指標(biāo)。PI、RI和S/D亦為產(chǎn)科臨床監(jiān)測胎盤血流狀況的核心參數(shù)，多普特彩色超聲技術(shù)在臨床測定胎盤血流參數(shù)中得到了廣泛應(yīng)用[14-18]。由于目前臨床對于FGR的診斷主要依據(jù)超聲檢測得出宮高、胎兒股骨長度和腹圍等生理指標(biāo)和體質(zhì)量預(yù)估，缺乏對FGR進(jìn)行早期診斷的生化指標(biāo)，大多數(shù)FGR患者確診時(shí)，胎兒已經(jīng)發(fā)育成型，錯(cuò)過了早期干預(yù)治療的最佳時(shí)機(jī)。因此，探索HIF-1α水平、胎盤血流PI、RI和S/D在FGR孕婦和健康孕婦不同妊娠階段的差異，對進(jìn)一步明確FGR的發(fā)病機(jī)制，找到早期診斷和監(jiān)測FGR發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)生理、生化指標(biāo)有重要意義。

本研究以60例FGR孕婦和60例健康孕婦作為研究對象，探討HIF-1α水平和胎盤血流量與FGR發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)性。結(jié)果表明，研究組孕婦孕20、24、28、32、36周和分娩前血清HIF-1α水平均明顯高于對照組，且研究組孕婦分娩后胎盤組織切片染色HIF-1α的光密度值明顯高于對照組，胎兒臍靜脈血HIF-1α水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.952、25.038；P<0.05)，說明FGR孕婦在不同妊娠周期均表現(xiàn)出HIF-1α的高表達(dá)水平狀態(tài)直至分娩，也在一定程度上預(yù)示胎兒體內(nèi)發(fā)育過程中處于持續(xù)性缺氧狀態(tài)。同時(shí)，無論健康孕婦或是FGR孕婦，胎盤血流PI、RI和S/D均隨孕周增加而呈逐漸減小趨勢，且研究組孕婦孕20、24、28、32、36周和分娩前母體胎盤臍動脈血流PI、RI和S/D均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明FGR孕婦在不同妊娠周期胎盤向胎兒供血均處于不暢狀態(tài)，在很大程度上影響了胎盤發(fā)育環(huán)境及生理功能，阻礙了母體通過胎盤向胎兒供給養(yǎng)分的正常生理功能。通過進(jìn)一步相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，孕婦靜脈血HIF-1α水平、胎兒臍靜脈血HIF-1α水平、分娩后母體胎盤組織HIF-1α水平、胎盤血流PI、RI和S/D均與FGR呈正相關(guān)(P<0.05)，進(jìn)一步確證了HIF-1α表達(dá)水平和胎盤血流PI、RI和S/D是FGR發(fā)病的重要相關(guān)因素。并且，研究組孕婦妊娠不良反應(yīng)事件總體發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明FGR會直接導(dǎo)致孕婦各類妊娠不良事件發(fā)生率升高。蔣玲玲等[19]通過研究證實(shí)，孕婦胎盤組織HIF-1α表達(dá)水平上調(diào)和胎盤血流阻力增加與FGR和不良妊娠結(jié)局增加密切相關(guān)，本研究結(jié)論與之相反。

綜上所述，孕婦HIF-1α水平升高及胎盤血流PI、RI和S/D升高會增加孕婦妊娠并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率，婦產(chǎn)科應(yīng)予以重視。本研究結(jié)果預(yù)示，通過監(jiān)測HIF-1α和胎盤血流PI、RI和S/D，可對FGR的診斷和療效監(jiān)測提供幫助。由于納入研究的樣本量較小，研究對象均為中國人群，該結(jié)論對于世界范圍內(nèi)其他人群的符合程度尚無定論，而且在HIF-1α和胎盤血流PI、RI和S/D應(yīng)用于診斷和監(jiān)測FGR的臨床效果方面尚缺乏相關(guān)研究，有待進(jìn)一步進(jìn)行多中心、多人種、大樣本的臨床實(shí)踐和理論研究進(jìn)行論證。

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