陳誠 季壯

到安徽省阜南縣采訪，留給我們印象深刻的一個故事是：醫(yī)共體改革之初，為杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)，阜南縣組建了藥品集中采購聯(lián)合體。在以往賣藥鏈條中攫取大量不當利益的“碩鼠”們開始了瘋狂反撲，醫(yī)改負責人的手機多次受到威脅短信，揚言“不讓我們活，也不讓你們活”。

阜南的改革者沒有被嚇到。阜南縣委書記崔黎直接領導、精心布局，歷時三個多月打掉了背后的犯罪分子，搬走了這塊改革的“絆腳石”。由此，為大多數(shù)人謀利益，讓群眾得實惠、醫(yī)生有激情、醫(yī)院得發(fā)展的醫(yī)共體改革才踏踏實實地鋪展開來。

醫(yī)生成為健康守門人——變賣藥治病為保護健康

縣委書記崔黎曾在調(diào)研中看到，在某村醫(yī)務室，四位老大爺邊打點滴邊打麻將。原來，村醫(yī)為了賣點滴吃“回扣”，動員四位身體健康的村民“打打點滴、沖沖血脂”。崔黎不無感慨地說，如此這番，中國龐大的人口基數(shù)，怎能經(jīng)得起這番“浪費”。

令人們欣喜的是，經(jīng)過醫(yī)共體的探索，阜南基層醫(yī)療很快有了新變化。

“您回家后，不僅要按時按量服藥，還建議您少吃肉不抽煙，多吃蔬菜、水果。”王家壩鎮(zhèn)崔集村衛(wèi)生室醫(yī)生王修彬每次給患者開完藥方后，都會再開一張“防病處方”——叮囑患者注意飲食運動，改掉不良生活習慣。

“只治不防，越治越忙?！备纺峡h獨樹一幟地提出在縣鄉(xiāng)村“未病共同防”理念，要求全縣上下從過去的以治病為中心轉(zhuǎn)為以健康為中心的導向，幫助群眾樹立健康意識，讓百姓少生病，不生病。

如何讓開“防病處方”治未病的理念真正入腦入心？關鍵是改變以治病為中心的導向。阜南縣改進醫(yī)保支付制度，每年新農(nóng)合在預留10%的風險金后，其余按人頭數(shù)撥劃給醫(yī)共體。年底結(jié)余資金，按一定比例在醫(yī)共體成員單位間分配?！斑@就意味著，病人越多留在縣內(nèi)看病、越是在基層看病，基金結(jié)余就越多，成員單位收益就越多。從而促使醫(yī)共體主動控制不合理費用、減少患者外轉(zhuǎn)?！备纺峡h人民醫(yī)院院長陳雷說。

王修彬告訴記者，他所在的村有不少高血脂、糖尿病等慢性病患者?！耙郧埃坏蕉?，就有不少老人犯腦梗住院，花了錢不說，還有最終醫(yī)治無效的?！蓖跣薇蚪榻B，自從2015年加入醫(yī)共體后，他們開展家庭醫(yī)生簽約服務，經(jīng)常給村里慢性病患者量血壓、測心電圖、敦促吃藥，2017年全年只有一位老人因病住院。因此，村衛(wèi)生室獲得了4.4萬元的獎勵。

崔集村衛(wèi)生室防未病的成功不過是阜南縣醫(yī)共體改革的一個生動縮影。據(jù)介紹，201 7年，阜南縣鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋近24萬人，履約率基本達到100%。同時，為提高醫(yī)生防未病的積極性，阜南縣域內(nèi)村衛(wèi)生室普遍實施一般診療費總額預算管理，將不必要的藥品支出轉(zhuǎn)化為鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理收入。

醫(yī)共體終結(jié)了村衛(wèi)生室“以藥補醫(yī)”的補償機制，使醫(yī)生把原來多開藥、多檢查、爭取多醫(yī)療收入行為轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X控制節(jié)省費用，既讓百姓看好病又為百姓省錢，醫(yī)生真正成了老百姓的健康守門人。

注重防未病以來，阜南縣醫(yī)院的門診量下降了，大病患者住院率上升，醫(yī)院的收入不減反增。統(tǒng)計顯示，2016年，阜南縣人民醫(yī)院門診就診58.2萬人次，兩年收入增長了近一倍，超過5億元。同時，在醫(yī)共體醫(yī)?；皙剟顧C制引導下，村里看病吃藥的人少了，村醫(yī)的收入?yún)s增加了，較改革前增長了40%。

家門口就能治大病一一變患者艱難求醫(yī)為醫(yī)生圍著患者轉(zhuǎn)

不管大病小病，很多患者愿意扎堆到大醫(yī)院看病，這讓看病難、看病貴變得更加嚴峻，病人及家屬也苦不堪言。在阜南縣，情況卻恰恰相反。

不久前，阜南縣柴集鎮(zhèn)賈老村村民李桂蓮被查出患有甲狀腺瘤，與家人商量后，她選擇了在家門口的柴集衛(wèi)生院做手術：“縣醫(yī)院專家到衛(wèi)生院親自做，病人少花錢又少受罪?！?/p>

數(shù)據(jù)顯示，2015年阜南縣域內(nèi)的就診率不足60%，大量的大病患者不得不走出縣域就診。如何提高縣域的醫(yī)療服務能力成為阜南醫(yī)改的首要任務。

作為安徽首批縣級公立醫(yī)院綜合改革的試點縣之一，從2015年開始，阜南縣按照“3+2+1”模式組建了3個醫(yī)共體?！搬t(yī)共體內(nèi)，縣醫(yī)院托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，派駐精干力量到我們基層傳幫帶?！蓖跫覊捂?zhèn)衛(wèi)生院院長張玉豹介紹，雙方還統(tǒng)一信息平臺，做到機構(gòu)、人事、財務、資產(chǎn)和業(yè)務管理統(tǒng)一。

阜南縣王家壩鎮(zhèn)人口3萬多，但以前鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻無手術室。當?shù)厝罕娦枰鲂∈中g，必須往外走。2016年，阜南縣人民醫(yī)院托管王家壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院不久就建好了標準化手術室，并派駐醫(yī)生和護士，結(jié)束了當?shù)厝罕娨挥写蟛【屯庾叩臍v史。截至目前，該院已做260多例手術。

近年來，阜南縣3家縣級醫(yī)院不僅投入5000多萬元新增了彩色多普勒等先進設備，還與北京301醫(yī)院等醫(yī)院合作聯(lián)學，大大提升了大病診治能力和醫(yī)院技術水平。目前，阜南縣人民醫(yī)院已可獨立操作肝動脈化療栓塞術、試管支架植入術等新技術，已成功救治腦卒中患者700多例。

阜南縣醫(yī)院院長陳雷介紹，在醫(yī)共體內(nèi)部，三級醫(yī)院緊密聯(lián)動：縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共建科室，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療水平；不屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療范圍的患者，將轉(zhuǎn)診到縣級醫(yī)院。不需重復掛號、檢查等?；颊卟∏榉€(wěn)定后，可轉(zhuǎn)回衛(wèi)生院，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，努力實現(xiàn)縣級醫(yī)院看大病、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治小病、村衛(wèi)生室防未病。

統(tǒng)計顯示，2017年，從衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診縣醫(yī)院8693余人次，從縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診衛(wèi)生院3617余人次。2017年，第一醫(yī)共體縣外住院占比為24.4%，較改革前下降10.7個百分點，轉(zhuǎn)診到縣外次數(shù)呈明顯下降趨勢，逐步實現(xiàn)“大病不出縣、小病不出鎮(zhèn)”。

醫(yī)共體改革的背后故事一一敢于向不正當利益開戰(zhàn)

農(nóng)民得實惠、醫(yī)務人員收入增加、政府買得起單，是評價醫(yī)改成功與否的三要素。數(shù)據(jù)顯示，阜南縣人民醫(yī)院第一醫(yī)共體試點兩年，醫(yī)共體住院患者疾病自付比例減輕5.3%，醫(yī)務人員績效工資增加T40%，政府新農(nóng)合經(jīng)費投入沒有額外增加。

然而，任何改革都意味著切斷不正當利益鏈，醫(yī)共體效果凸顯的背后是成立之初的阻力重重，文章開頭的一幕便是印證。

改革期間，一些醫(yī)院的老醫(yī)生到了該退休的年齡卻依然長期在崗，他們靠賣藥謀取不當利益，是人所共知的秘密。這些人跟不上醫(yī)療信息化的步伐，不能搞學術研究?？h委要求有關部門按照國家規(guī)定，堅決讓他們辦理退休手續(xù)，對超期不辦者要進行違紀調(diào)查。這一聲令下，讓醫(yī)院煥發(fā)生機。

阜南縣從985、211院校及省屬本科醫(yī)學院招錄畢業(yè)生，醫(yī)院的醫(yī)療技術水平也隨之提高。

改革難，在這樣一個國家級貧困縣搞改革更是難上加難。習近平總書記強調(diào)，“當前，改革又到了一個新的歷史關頭，推進改革的復雜程度、敏感程度、艱巨程度不亞于40年前。因循守舊沒有出路，畏縮不前坐失良機?！痹诟母锏年P鍵時期，阜南縣把醫(yī)改作為黨政一把手工程推進，敢于啃硬骨頭、敢于涉險灘，才闖出了一條新路子。

不久前，來自北京、河南等地區(qū)的高校院所、衛(wèi)計部門、醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生和專家學者們齊聚阜南，參加醫(yī)共體推進健康中國建設高峰論壇暨阜南醫(yī)共體經(jīng)驗交流會。阜南，儼然成了全國醫(yī)改中的“明星”，被不少專家學者譽為健康中國路上的“小崗村”。

“醫(yī)改不僅僅是醫(yī)療單位的事，你們?nèi)魏畏蠈嶋H、能讓百姓得實惠的想法與做法都會得到黨組織的全力支持。任何時候任何情況下的工作都要以民生、民心至上，這才是黨員真正對黨負責、對人民負責的黨性所在！”這是我們看到的縣委書記崔黎寫給一名縣醫(yī)院院長的手機短信，無疑是阜南縣醫(yī)共體改革成功背后的最佳注解。