楊 益，張力尹，陳 艷，王以鋒

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 攀枝花 617067）

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠（CSP）是指有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的女性再次成功受孕后，孕囊在其子宮瘢痕部位著床的情況。若盲目地對(duì)此病患者實(shí)施清宮術(shù)，很有可能導(dǎo)致其發(fā)生子宮穿孔或破裂[1]。相關(guān)的文獻(xiàn)指出，聯(lián)用甲氨蝶呤和宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠的臨床效果較好。為了進(jìn)一步研究聯(lián)用甲氨蝶呤和宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠的臨床效果，筆者對(duì)四川省攀枝花市中心醫(yī)院接診的102例子宮瘢痕部位妊娠患者進(jìn)行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2013年5月至2017年2月期間四川省攀枝花市中心醫(yī)院接診的102例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠患者。這些患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、彩超檢查被確診患有剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠。其中，排除合并有惡性葡萄胎、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重臟器功能不全的患者、多胚胎妊娠的患者和有2次及2次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者。這102例患者的年齡為27～41歲，平均年齡（33.6±2.7）歲；其停經(jīng)的時(shí)間為39～66 d，平均停經(jīng)時(shí)間（55.4±10.8）d；其血β-HCG值為1024.5～2099.1 ng/mL，平均血β-HCG值（1594.8±254.7）ng/mL。將這些患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各51例患者。兩組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、血β-HCG值相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

為這兩組患者均采用甲氨蝶呤進(jìn)行殺胚預(yù)處理，方法是：在患者入院后的第1 d、第3 d、第5 d和第7 d為其肌內(nèi)注射1 mg/kg的甲氨蝶呤。之后定期對(duì)患者進(jìn)行血β-HCG檢測(cè)和經(jīng)陰道超聲檢查。待患者的血β-HCG值降至500 mIU/mL以下、且經(jīng)陰道超聲檢查的結(jié)果顯示其孕囊周圍的血流呈點(diǎn)狀信號(hào)或無(wú)信號(hào)時(shí)，即可對(duì)其進(jìn)行后續(xù)的手術(shù)治療。在此基礎(chǔ)上，為對(duì)照組患者應(yīng)用超聲下負(fù)壓吸引清宮術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)方法是：應(yīng)用擴(kuò)宮器對(duì)患者的宮頸進(jìn)行擴(kuò)張。待擴(kuò)至使用8號(hào)擴(kuò)宮器后，將超聲儀的探頭和8號(hào)負(fù)壓吸頭置入其宮腔內(nèi)，在超聲儀的引導(dǎo)下以400 mmHg的負(fù)壓對(duì)孕囊進(jìn)行吸引，直至孕囊的主體與子宮體徹底分離。用刮匙對(duì)孕囊著床處的宮腔組織進(jìn)行充分的搔刮。完成宮內(nèi)清理后，向?qū)m頸處注射3 U的垂體后葉素，以促進(jìn)子宮收縮。為研究組患者應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)方法是：在術(shù)前0.5 h，將400μg的米索前列醇置于患者的陰道后穹窿處，以軟化其宮頸。對(duì)患者實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉。完成宮頸軟化后，使用濃度為5%的甘露醇溶液對(duì)患者進(jìn)行膨?qū)m處理。用擴(kuò)宮棒對(duì)患者的宮頸進(jìn)行擴(kuò)張。待擴(kuò)至使用10.5號(hào)擴(kuò)宮棒后，將宮腔鏡置入其宮腔內(nèi)，并在宮腔鏡的引導(dǎo)下對(duì)其子宮內(nèi)結(jié)構(gòu)、孕囊的具體位置及體積等情況進(jìn)行觀察。將負(fù)壓吸引器置入宮腔內(nèi)，以300 mmHg的負(fù)壓吸除宮腔內(nèi)的積血。吸凈宮腔內(nèi)的積血后，應(yīng)用電刀對(duì)子宮瘢痕處附著的妊娠組織進(jìn)行環(huán)形電切。完成電切后，對(duì)宮腔內(nèi)的活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血處理。在確認(rèn)子宮內(nèi)壁完整、宮腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)、宮腔線清晰后，將手術(shù)器械撤出，并向?qū)m腔內(nèi)注射1 mL的幾丁聚糖，以防止宮腔發(fā)生粘連[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)畢至血β-HCG值恢復(fù)正常的時(shí)間、術(shù)畢至月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間和術(shù)中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)的比率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比

研究組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)畢至血β-HCG值恢復(fù)正常的時(shí)間、術(shù)畢至月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比（ ）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比（ ）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)的時(shí)間（min） 術(shù)中的出血量（mL） 術(shù)畢至血β-HCG值恢復(fù)正常的時(shí)間（h） 術(shù)畢至月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間（d）研究組 51 35.6±10.4* 33.7±9.4* 21.4±6.9* 37.5±7.2*對(duì)照組 51 47.9±19.6 85.7±14.2 34.2±10.5 57.6±14.4

2.2 兩組患者術(shù)中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)比率的對(duì)比

研究組患者未出現(xiàn)術(shù)中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)的情況，其術(shù)中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)的比率為0.00%。對(duì)照組患者中有3例患者在術(shù)中因負(fù)壓吸引造成子宮瘢痕破裂出血而被迫轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)，其術(shù)中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)的比率為5.88%。兩組患者術(shù)中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)的比率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

子宮瘢痕部位妊娠在臨床上較為常見(jiàn)。對(duì)此病患者進(jìn)行保守治療的方法主要是為其注射甲氨蝶呤進(jìn)行殺胚治療。但進(jìn)行此治療的療程較長(zhǎng)，且安全性不高（患者可因胚胎繼續(xù)發(fā)育而發(fā)生子宮破裂出血）。由于孕囊周圍的血運(yùn)豐富，直接對(duì)子宮瘢痕部位妊娠患者進(jìn)行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)容易導(dǎo)致其發(fā)生子宮大出血[3]。近年來(lái)，隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡電切術(shù)在治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠方面得到了廣泛的應(yīng)用。對(duì)子宮瘢痕部位妊娠患者進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)可精準(zhǔn)地切除其孕囊，且能夠在手術(shù)的過(guò)程中對(duì)宮腔內(nèi)的出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，從而可有效地減少其術(shù)中的出血量，降低其子宮大出血的發(fā)生率。本次研究的結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)畢至血β-HCG值恢復(fù)正常的時(shí)間、術(shù)畢至月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者。

綜上所述，聯(lián)用甲氨蝶呤和宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 嚴(yán)祖芳,金群俏,倪美娣. 宮腔鏡電切治療剖宮產(chǎn)切口妊娠76例臨床分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(2):305-306.

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[3] 孫茹欣,趙紅. 宮腔鏡聯(lián)合MTX治療剖宮產(chǎn)切口妊娠的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(12):408-409.