楊 益，張力尹，陳 艷，王以鋒

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 攀枝花 617067）

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠（CSP）是指有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的女性再次成功受孕后，孕囊在其子宮瘢痕部位著床的情況。若盲目地對此病患者實施清宮術(shù)，很有可能導致其發(fā)生子宮穿孔或破裂[1]。相關(guān)的文獻指出，聯(lián)用甲氨蝶呤和宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠的臨床效果較好。為了進一步研究聯(lián)用甲氨蝶呤和宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠的臨床效果，筆者對四川省攀枝花市中心醫(yī)院接診的102例子宮瘢痕部位妊娠患者進行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2013年5月至2017年2月期間四川省攀枝花市中心醫(yī)院接診的102例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠患者。這些患者均經(jīng)實驗室檢查、彩超檢查被確診患有剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠。其中，排除合并有惡性葡萄胎、嚴重貧血、嚴重感染、嚴重臟器功能不全的患者、多胚胎妊娠的患者和有2次及2次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者。這102例患者的年齡為27～41歲，平均年齡（33.6±2.7）歲；其停經(jīng)的時間為39～66 d，平均停經(jīng)時間（55.4±10.8）d；其血β-HCG值為1024.5～2099.1 ng/mL，平均血β-HCG值（1594.8±254.7）ng/mL。將這些患者隨機分為研究組和對照組，每組各51例患者。兩組患者的年齡、停經(jīng)時間、血β-HCG值相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

為這兩組患者均采用甲氨蝶呤進行殺胚預處理，方法是：在患者入院后的第1 d、第3 d、第5 d和第7 d為其肌內(nèi)注射1 mg/kg的甲氨蝶呤。之后定期對患者進行血β-HCG檢測和經(jīng)陰道超聲檢查。待患者的血β-HCG值降至500 mIU/mL以下、且經(jīng)陰道超聲檢查的結(jié)果顯示其孕囊周圍的血流呈點狀信號或無信號時，即可對其進行后續(xù)的手術(shù)治療。在此基礎上，為對照組患者應用超聲下負壓吸引清宮術(shù)進行治療。手術(shù)方法是：應用擴宮器對患者的宮頸進行擴張。待擴至使用8號擴宮器后，將超聲儀的探頭和8號負壓吸頭置入其宮腔內(nèi)，在超聲儀的引導下以400 mmHg的負壓對孕囊進行吸引，直至孕囊的主體與子宮體徹底分離。用刮匙對孕囊著床處的宮腔組織進行充分的搔刮。完成宮內(nèi)清理后，向?qū)m頸處注射3 U的垂體后葉素，以促進子宮收縮。為研究組患者應用宮腔鏡電切術(shù)進行治療。手術(shù)方法是：在術(shù)前0.5 h，將400μg的米索前列醇置于患者的陰道后穹窿處，以軟化其宮頸。對患者實施靜吸復合麻醉。完成宮頸軟化后，使用濃度為5%的甘露醇溶液對患者進行膨?qū)m處理。用擴宮棒對患者的宮頸進行擴張。待擴至使用10.5號擴宮棒后，將宮腔鏡置入其宮腔內(nèi)，并在宮腔鏡的引導下對其子宮內(nèi)結(jié)構(gòu)、孕囊的具體位置及體積等情況進行觀察。將負壓吸引器置入宮腔內(nèi)，以300 mmHg的負壓吸除宮腔內(nèi)的積血。吸凈宮腔內(nèi)的積血后，應用電刀對子宮瘢痕處附著的妊娠組織進行環(huán)形電切。完成電切后，對宮腔內(nèi)的活動性出血點進行電凝止血處理。在確認子宮內(nèi)壁完整、宮腔內(nèi)無活動性出血點、宮腔線清晰后，將手術(shù)器械撤出，并向?qū)m腔內(nèi)注射1 mL的幾丁聚糖，以防止宮腔發(fā)生粘連[2]。

1.3 觀察指標

對比兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)畢至血β-HCG值恢復正常的時間、術(shù)畢至月經(jīng)復潮的時間和術(shù)中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)的比率。

1.4 統(tǒng)計學方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項手術(shù)指標的對比

研究組患者手術(shù)的時間、術(shù)畢至血β-HCG值恢復正常的時間、術(shù)畢至月經(jīng)復潮的時間均短于對照組患者，其術(shù)中的出血量少于對照組患者（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者各項手術(shù)指標的對比（ ）

表1 兩組患者各項手術(shù)指標的對比（ ）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)的時間（min） 術(shù)中的出血量（mL） 術(shù)畢至血β-HCG值恢復正常的時間（h） 術(shù)畢至月經(jīng)復潮的時間（d）研究組 51 35.6±10.4* 33.7±9.4* 21.4±6.9* 37.5±7.2*對照組 51 47.9±19.6 85.7±14.2 34.2±10.5 57.6±14.4

2.2 兩組患者術(shù)中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)比率的對比

研究組患者未出現(xiàn)術(shù)中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)的情況，其術(shù)中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)的比率為0.00%。對照組患者中有3例患者在術(shù)中因負壓吸引造成子宮瘢痕破裂出血而被迫轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，其術(shù)中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)的比率為5.88%。兩組患者術(shù)中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)的比率相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

子宮瘢痕部位妊娠在臨床上較為常見。對此病患者進行保守治療的方法主要是為其注射甲氨蝶呤進行殺胚治療。但進行此治療的療程較長，且安全性不高（患者可因胚胎繼續(xù)發(fā)育而發(fā)生子宮破裂出血）。由于孕囊周圍的血運豐富，直接對子宮瘢痕部位妊娠患者進行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)容易導致其發(fā)生子宮大出血[3]。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡電切術(shù)在治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠方面得到了廣泛的應用。對子宮瘢痕部位妊娠患者進行宮腔鏡電切術(shù)可精準地切除其孕囊，且能夠在手術(shù)的過程中對宮腔內(nèi)的出血點進行電凝止血，從而可有效地減少其術(shù)中的出血量，降低其子宮大出血的發(fā)生率。本次研究的結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)的時間、術(shù)畢至血β-HCG值恢復正常的時間、術(shù)畢至月經(jīng)復潮的時間均短于對照組患者，其術(shù)中的出血量少于對照組患者。

綜上所述，聯(lián)用甲氨蝶呤和宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復快、安全性高等優(yōu)點。

[1] 嚴祖芳,金群俏,倪美娣. 宮腔鏡電切治療剖宮產(chǎn)切口妊娠76例臨床分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(2):305-306.

[2] 何美芳,張閣,易輝蘭. 宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠24例臨床體會[J]. 中國醫(yī)學工程,2014,22(7):62-63.

[3] 孫茹欣,趙紅. 宮腔鏡聯(lián)合MTX治療剖宮產(chǎn)切口妊娠的臨床應用[J].吉林醫(yī)學,2011,32(12):408-409.