張燕燕 趙翠梅 朱亞楠

(河南省漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462000)

下肢骨折為臨床常見疾病，老年人由于自身體質(zhì)、平衡能力的影響，下肢發(fā)生骨折的發(fā)病率明顯高于年輕人。目前該病臨床上注重手術(shù)性治療，但手術(shù)會(huì)給患者產(chǎn)生一定程度的創(chuàng)傷，術(shù)后還需要臥床休息。而患者在臥床休息期間，受排便方式和胃腸蠕動(dòng)的影響，極易發(fā)生便秘，從而對(duì)老年患者的心理產(chǎn)生較大影響[1]。同時(shí)受自身基礎(chǔ)疾病的影響，患者的血流不暢，血液粘稠度的增加，下肢靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而目前對(duì)便秘和下肢靜脈血栓的治療主要還是預(yù)防為主[2]。因此，針對(duì)下肢骨折老年患者實(shí)施有效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理意義重大。本研究主要討論行為轉(zhuǎn)變理論護(hù)理模式干預(yù)對(duì)下肢骨折老年患者下肢靜脈血栓和便秘的影響，報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年1月在我院骨科接受治療的下肢骨折老年患者142例，所有患者具接受手術(shù)治療，無心肝腎疾病，無精神障礙，護(hù)理實(shí)施前均告知并知情同意。排除多發(fā)性骨折患者，排除嚴(yán)重外周動(dòng)脈血管疾病以及腹腔臟器器質(zhì)性病變的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成兩組，每組71例。對(duì)照組男40例，女31例；年齡57～78(65.2±5.5)歲。骨折部位：股骨25例，脛骨29 例，脛腓骨17 例。伴有糖尿病30例，高血壓 24例，冠心病17例。手術(shù)類型:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)33例，脛骨平臺(tái)鋼板固定術(shù)38例。觀察組男42例，女29例；年齡57～78(65.7±5.9)歲。骨折部位：股骨23例，脛骨29 例，脛腓骨19 例。伴有糖尿病32例，高血壓23例，冠心病16例。手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)35例，脛骨平臺(tái)鋼板固定術(shù)36例。兩組患者的性別、年齡、骨折部位、合并疾病以及手術(shù)類型等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、飲食護(hù)理、心理護(hù)理以及體位指導(dǎo)，并給予功能鍛煉指導(dǎo)，發(fā)放健康指導(dǎo)小冊(cè)。

觀察組患者實(shí)施行為轉(zhuǎn)變理論護(hù)理模式干預(yù)。(1)前意向階段：①調(diào)查患者的一般資料，包括文化水平、行為能力等。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，知曉骨折基本知識(shí)和術(shù)后注意事項(xiàng)。告知患者行為轉(zhuǎn)變對(duì)術(shù)后便秘和下肢靜脈血栓發(fā)生的影響，誘導(dǎo)患者逐漸從意識(shí)到行為轉(zhuǎn)變。術(shù)前通過圖片、視頻引導(dǎo)患者訓(xùn)練床上排便、腹部環(huán)形按摩以及便秘時(shí)開塞露塞肛、手摳大便的方法；適當(dāng)給予止痛劑；指導(dǎo)腹部環(huán)形按摩。②采用圖片、視屏、案例告知患者及家屬下肢靜脈血栓發(fā)病機(jī)制和危害；(2)準(zhǔn)備階段：①術(shù)后患者清醒后，明確腹部按摩、縮肛和腹部訓(xùn)練的目的，與患者共同制定護(hù)理對(duì)策，設(shè)定切實(shí)可行的行為目標(biāo)，告知患者合理的飲食方法和藥物的使用，明確便秘時(shí)開塞露塞肛、手摳大便可行性。②與患者和家屬簽署合同等共同促進(jìn)患者的飲食、生活行為的改變。告知患者術(shù)后體位、飲食、康復(fù)鍛煉對(duì)下肢靜脈血栓的影響及預(yù)防方法。(3)行動(dòng)階段：①通過面授、圖片、視屏等指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，按摩的過程中關(guān)注患者的手法和表情，并依據(jù)患者的主訴調(diào)整按摩力度。依據(jù)患者的飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的以膳食纖維、降低血液粘度為主的飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)行縮肛訓(xùn)練，并通過Valsalva屏氣法腹部訓(xùn)練[3]，3-4次·d-1。②依據(jù)患者的主訴等抬高患肢，觀察患肢疼痛、腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度等，并建議患者穿彈力襪，必要時(shí)給予抗凝劑。依據(jù)Caprini評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)低、中、高、極高危四個(gè)檔次進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理[4]。制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，告知鍛煉對(duì)下肢靜脈血栓預(yù)防的意義，提高患者鍛煉的依從性。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，調(diào)節(jié)機(jī)體血液回流。并通過抬高患肢進(jìn)行被動(dòng)按摩，指導(dǎo)患肢活動(dòng)和功能鍛煉。并嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。(4)維持階段。每周做好評(píng)估患者的自我效能和治療依從性，及時(shí)糾正錯(cuò)誤的行為，并依據(jù)患者的情況調(diào)整行為轉(zhuǎn)變方案。出院后做好定期電話隨訪和家庭隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后14 d比較便秘情況，采用多普勒超聲檢查下肢靜脈血栓發(fā)生情況：無血流或頻譜不隨呼吸變化，血栓段靜脈無血流信號(hào)或探及少量血流信號(hào)則為靜脈血栓形成，同時(shí)檢測(cè)下肢深靜脈的血流速度；記錄術(shù)后壓瘡、術(shù)后感染并發(fā)癥。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(MOS SF-36)評(píng)估生活質(zhì)量，共5個(gè)維度，每個(gè)維度滿分100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 便秘和下肢靜脈血栓發(fā)生情況

觀察組患者便秘、DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，排便時(shí)間明顯短于對(duì)照組，下肢深靜脈流速明顯大于對(duì)照組，DVT平均直徑明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 便秘和下肢靜脈血栓發(fā)生情況(n=71)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 生活質(zhì)量比較

觀察組患者的軀體功能、社會(huì)功能、心理健康、情感角色、總體健康得分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 生活質(zhì)量比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.3 并發(fā)癥

對(duì)照組發(fā)生壓瘡6例，術(shù)后感染7例，并發(fā)癥發(fā)生率18.31%；觀察組發(fā)生術(shù)后感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率5.63%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.413，P<0.05)。

3 討論

下肢靜脈血栓和便秘在老年骨折患者中比較常見，其中便秘與患者術(shù)后臥床、飲食、體位改變等有關(guān)，并對(duì)患者的原發(fā)疾病、康復(fù)和心理產(chǎn)生影響[5]。同樣手術(shù)治療易損傷患者下肢靜脈，降低血流流速，并可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓的發(fā)生[6]。而臨床上針對(duì)下肢靜脈血栓和便秘重在預(yù)防，其中便秘的預(yù)防需要通過飲食干預(yù)并結(jié)合腹部按摩，同時(shí)通過縮肛和腹部訓(xùn)練調(diào)節(jié)腹壓。而下肢靜脈血栓的預(yù)防需要患者的主動(dòng)和被動(dòng)功能訓(xùn)練。本研究中，觀察組患者給予行為轉(zhuǎn)變理論護(hù)理模式干預(yù)后，患者的康復(fù)依從性明顯提高，便秘和下肢靜脈血栓發(fā)生率明顯降低。研究顯示，行為轉(zhuǎn)變干預(yù)通過對(duì)健康宣教和行為技術(shù)進(jìn)行整合，依據(jù)行為轉(zhuǎn)變不同階段采取不同的護(hù)理干預(yù)措施，循序漸進(jìn)分層次進(jìn)行，每個(gè)層次的干預(yù)措施緊緊相扣，知識(shí)、信念和行為層層遞進(jìn)，通過健康宣教、意識(shí)轉(zhuǎn)變、行為轉(zhuǎn)變、鞏固轉(zhuǎn)變，誘導(dǎo)患者從無意識(shí)和無行為階段轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?dòng)階段，并形成常態(tài)，即維持階段，最終形成良好的習(xí)慣。本研究中，采用健康宣教的手段轉(zhuǎn)變患者意識(shí)，并樹立早期未病先治理念。通過建立良好的行為模式和飲食習(xí)慣，提高患者的胃腸道以及肛門排氣和排便功能。并通過早期功能鍛煉改善血液循環(huán)和血液高凝狀態(tài)，降低下肢靜脈血栓的發(fā)生，患者的生活質(zhì)量得到明顯改善。此外，觀察組的患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這也間接說明行為轉(zhuǎn)變干預(yù)護(hù)理模式能促進(jìn)患者康復(fù)，并改善患者的心理。

綜上所述，行為轉(zhuǎn)變干預(yù)護(hù)理模式能通過飲食、行為模式的改變減少骨折老年患者便秘的發(fā)生，并通過早期功能鍛煉改善血液循環(huán)，降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率，提高患者的康復(fù)意識(shí)和行為。

1 高素芝. 當(dāng)歸蜜香飲在預(yù)防老年下肢骨折患者便秘中的效果觀察[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2008, 14(10): 1-2.

2 羅斌,陽(yáng)波,葉永杰,等. 下肢骨折患者血栓事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防[J]. 血栓與止血學(xué), 2016, 22(2): 168-170.

3 徐淑芬,周先富. 中藥聯(lián)合間歇性導(dǎo)尿治療神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理[J]. 護(hù)理與康復(fù), 2013, 12(5): 432-433.

4 陳央,周海霞,胡月紅,等. 老年和非老年肺栓塞的危險(xiǎn)因素及Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 97(10): 755-760.

5 鄧路娟,閆銘,楊光,等. 調(diào)胃承氣湯與補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合治療老年骨折患者術(shù)后便秘的臨床療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥, 2015, 44(20): 3159-3160.

6 張玉秀. 彩色多普勒超聲在下肢骨折術(shù)后深靜脈急性血栓中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 18(11): 749-752.