尹洪泉 龐宏欣 劉軍

(天津海濱人民醫(yī)院泌尿外科(普外科)，天津 300000)

上消化道穿孔是臨床較為常見的一種急腹癥，具有發(fā)病突然、病情嚴重、病情變化快等特點。及時明確穿孔原因，有效止血是挽救患者生命，改善患者預后的關鍵[1]。手術是治療上消化道穿孔的主要手段，既往臨床治療上消化道穿孔多采用開腹修補術，但開腹手術具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺陷[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷進步與完善，該技術在消化道穿孔治療中的應用也越來越多，充分體現(xiàn)出創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點。為進一步明確腹腔鏡支持手術與開腹手術治療上消化道穿孔的療效及安全性差異，本研究對50例上消化道穿孔患者分別應用腹腔鏡手術與開腹手術治療進行對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2012年3月至2017年3月收治的50例上消化道穿孔患者作為研究對象。納入標準：符合上消化道穿孔診斷標準，并經B超檢查證實；穿孔時間不超過24 h；無上腹部手術史；全身狀況良好，經臨床評估可耐受手術；無幽門梗阻、大出血并發(fā)癥。排除標準：有腹部手術史者；伴有潰瘍改變或幽門梗阻、大出血并發(fā)癥者；處于妊娠期者；病情嚴重無法耐受手術者；術中探查后決定行胃部分切除術者。根據手術方式的不同分為兩組：觀察組男14例，女11例，年齡20～ 67歲，平均46.0±4.8歲，其中胃穿孔8例，十二指腸穿孔17例；對照組男13例，女12例，年齡21～ 65歲，平均45.5±6.2歲，其中胃穿孔9例，十二指腸穿孔16例。兩組的性別、年齡、穿孔部位比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組在腹腔鏡下行消化道穿孔修補術：手術在全麻下進行，術前放置胃管?；颊呷☆^高足低位，身體略偏向左側。在臍下緣戳孔置入套管針，建立人工氣腹(12 mmHg)。分別在右肋緣下鎖骨中線上、劍突下、右腋前線與肚臍齊平處分別做小切口建立操作孔，置入套管針。經套管針置入腹腔鏡，對腹腔內情況進行探查，以明確穿孔位置及周圍情況。對胃十二指腸周圍的粘連組織進行分離，在苔膿聚集處找到穿孔位置，順著胃十二指腸縱軸對穿孔部位做十字交叉全層縫合，以關閉穿孔。在關閉穿孔部位后，使用小紗布擦拭局部以明確是否有胃腸液滲漏，然后使用大網膜對穿孔局部進行覆蓋，然后打結固定。完成后使用大量的生理鹽水沖洗腹腔，然后放置引流管并經右側腋前戳孔處引出。

對照組開腹后行消化道穿孔修補術：手術在全麻下進行，麻醉后做上腹部正中切口，依次切開皮膚層、脂肪層等進腹，進腹后對上消化道穿孔的位置、周圍情況進行探查。順著胃十二指腸縱軸方向，在穿孔處上、下及中央進行間斷全層縫合以關閉穿孔，可適當縫合少部分穿孔周圍的正常組織，然后覆蓋大網膜進行固定。完成后使用大量的生理鹽水沖洗腹腔，然后放置1～ 2引流管。

兩組患者術后均行常規(guī)胃腸減壓，使用頭孢類抗生素以抗感染，并采取抗?jié)?、補液等治療措施，出院后持續(xù)應用2個月質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后排氣時間、術后下地時間；觀察兩組患者術后的并發(fā)癥發(fā)生情況；術后1、2、3 d，分別運用視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)法評估患者的術后疼痛情況，評分0～10分，評分越高表明疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術情況

觀察組患者的手術時間、術后排氣時間、術后下地時間、住院時間均顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 手術時間、術中出血量、住院時間等手術情況比較

注：與觀察組相比，*P<0.05。

2.2 并發(fā)癥情況

觀察組術后的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，對照組為24.00%，組間比較有顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表2 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=25)

注：與觀察組相比，*P<0.05。

2.3 疼痛程度

觀察組術后1、2、3 d的 疼痛評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 術后疼痛評分比較

注：與觀察組相比，*P<0.05。

3 討論

上消化道穿孔以十二指腸球部潰瘍穿孔、胃潰瘍穿孔最為多見，多數(shù)患者都必須行急診手術。開腹修補術是臨床治療上消化道穿孔的傳統(tǒng)手段，雖然該手術能夠有效閉合穿孔，但同時也存在創(chuàng)傷大、切口長、出血多、術后恢復慢等缺陷[3]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷進步，腹腔鏡技術在上消化道穿孔治療中也得到了廣泛應用。腹腔鏡手術作為一種微創(chuàng)術，用于上消化道穿孔治療具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點[4]。本次研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、術后排氣時間、術后下地時間、住院時間均顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，術后的疼痛評分顯著低于對照組。這一結果與國內多篇文獻報道[5-6]結果相符，說明相比開腹手術，腹腔鏡手術治療上消化道穿孔的手術時間更短，出血更少，疼痛更輕，術后胃腸功能恢復更快，并發(fā)癥更少，患者住院時間更短。這是因為腹腔鏡手術僅需做3個或4個操作孔即可進腹部手術操作，無需做大切口開腹，所以手術對機體的損傷更小，術后疼痛更輕。腹腔鏡手術采用的電凝止血方式能夠有效減少術中出血，同時腹腔鏡操作對腹腔臟器的牽拉等刺激較少，所以術中出血更少，術后胃腸動力恢復更快[7-8]。另外，腹腔鏡手術全程在腹腔內部進行，有效避免了內部臟器與外部環(huán)境的接觸，從而降低了術后感染風險，以利于術后早日康復。需要注意的是，腹腔鏡下行穿孔修補術對操作者的技術要求較高，術者必須熟練掌握人體消化系統(tǒng)解剖結構及腹腔鏡操作技術，才能夠保證手術療效[9]。另外，腹腔鏡下對于潰瘍的良惡性質是由操作者憑肉眼及經驗來進行判斷的，主觀性較強，有較高的誤判風險，所以術中必須取病灶組織做病理活檢，對于病理結果為惡性者，仍需行根治性切除術[10]。

綜上所述，比起開腹手術，腹腔鏡手術治療上消化道穿孔的術后并發(fā)癥更少、疼痛更輕、恢復更快，患者的預后更好，臨床應用優(yōu)勢更顯著，值得推廣。

1 吳錫川, 王康, 龐明輝，等. 腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療上消化道穿孔的臨床研究[J]. 四川醫(yī)學, 2016, 37(9): 1000-1001.

2 劉振芳, 劉宏斌, 孫珊珊，等. 兩鏡聯(lián)合技術在上消化道穿孔手術中的應用32例[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展, 2016, 19(10): 817-818.

3 顧洪義, 白云生. 腹腔鏡上消化道穿孔修補術的臨床價值分析[J]. 中國當代醫(yī)藥, 2013, 20(6): 72-73.

4 區(qū)文輝. 腹腔鏡治療上消化道穿孔與傳統(tǒng)手術比較[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2015, (20): 75-77.

5 付慶華. 不同沖洗液對消化道穿孔病人手術切口愈合的影響[J]. 中國保健營養(yǎng), 2016, 26(26): 236-237.

6 鐘毓杰, 劉忠民, 張景芳，等. 腹腔鏡下修補手術治療上消化道穿孔療效觀察[J].臨床醫(yī)學工程, 2012, 19(7): 1159-1160.

7 徐智猛, 王玉文. 腹腔鏡探查術與傳統(tǒng)剖腹探查術治療消化道穿孔的對照研究[J]. 中國臨床醫(yī)生, 2014, (1): 53-55.

8 莊辛福, 馮亞東, 陳曉星，等. 經內鏡逆行胰膽管造影術相關消化道穿孔的Stapfer分型及其診療[J]. 中華消化內鏡雜志, 2013, 30(3): 129-132.

9 彭德偉, 李鋒, 周禮，等. 腹腔鏡與開腹胃癌切除的療效比較[J]. 四川生理科學雜志, 2014, 36(2): 69-70.

10 羅丹, 李世紅, 劉雁軍，等. 急性上消化道出血患者血漿中膽固醇及其代謝變化分析[J]. 四川生理科學雜志, 2015, 37(4): 176-178.