李黎，李吉杰，何偉，唐雨欣

四川大學華西第二醫(yī)院病案管理科，四川成都 610041

病案首頁是病案信息的綜合反映，是醫(yī)院運營管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床醫(yī)學研究和疾病統(tǒng)計的重要原始數(shù)據(jù)來源[1]；也是DRGs的應(yīng)用基礎(chǔ)和唯一數(shù)據(jù)來源，包括醫(yī)療費用管理和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價[2]，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響DRGs分組質(zhì)量，影響分組結(jié)果的科學性和可比性[3]，進而影響醫(yī)院及?？坡曌u。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源于某醫(yī)院2015-2016年住院病案首頁，共105 452例。按照《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(2016版)的通知(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24號)》文件要求，對病案首頁項目填寫的完整率進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

根據(jù)住院病案首頁必填項目列表，首頁必填項目共76項。其中“日常生活能力評定量表得分(入院)”“日常生活能力評定量表得分(出院)”“(主要出院診斷)療效”3個項目病案系統(tǒng)未設(shè)立字段，“重癥監(jiān)護室名稱”“進入時間”“退出時間”“入院前多少小時(顱腦損傷患者昏迷時間)”“入院前多少分鐘 (顱腦損傷患者昏迷時間)”5個項目無數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)科科別不能判斷是否為必填，故無完整率評價，共對68個項目進行評價。

2015年與2016年病案首頁的項目填寫完整率如表1所示，其中出生地市、出生地縣、現(xiàn)住址郵編、出院病室、主(副主)任醫(yī)師、責任護士、住院總費用其中自付金額，共7項未填寫，完整率為0.00%，以及完整率達100.00%的項目已省略。2015年病案首頁的完整率未達到100.00%的項目共36項，科主任、電話、工作單位郵編、工作單位地址、戶口郵編、戶口地址、聯(lián)系人地址、出生省份、主要診斷出院情況、聯(lián)系人電話等10項完整率在30%以下。2016年病案首頁的完整率未達到100.00%的項目共39項，工作單位郵編、戶口郵編、工作單位地址、電話、科主任、戶口地址、出生省份、聯(lián)系人地址、主要診斷出院情況等9項完整率在30.00%以下。

3 討論

針對各類問題進行分析，提出以下改進措施。

HIS系統(tǒng)中缺少字段而未填寫的項目，如“出生省份”“出生地市”“出生地縣”“科主任”“主(副主)任醫(yī)師”“重癥監(jiān)護室名稱”“進入時間”“退出時間”“入院前多少小時(顱腦損傷患者昏迷時間)”“入院前多少分鐘(顱腦損傷患者昏迷時間)”等，需在HIS系統(tǒng)和病案系統(tǒng)中添加字段，并導入數(shù)據(jù)[4]。

HIS系統(tǒng)中已有字段但未填寫或未填寫完整規(guī)范的項目，如“職業(yè)”“現(xiàn)住址”“現(xiàn)住址郵編”“住宅電話”“工作單位地址”“電話”“工作單位郵編”“戶口地址”“戶口郵編”“聯(lián)系人姓名”“聯(lián)系人地址”“聯(lián)系人關(guān)系”“聯(lián)系人電話”等，需完善信息系統(tǒng)，在入院辦卡時將患者基本信息收集完整，并規(guī)范填入格式，避免亂碼和字符等易致出錯的符號而使數(shù)據(jù)導入病案系統(tǒng)時失效[5]。

表1 2015年與2016年項目填寫完整率比較

HIS系統(tǒng)中已有字段需要臨床工作人員填寫規(guī)范的項目，如“入院科別”“責任護士”“手術(shù)級別”“手術(shù)操作名稱”“術(shù)者”“I助”“II助”“切口愈合等級”“病理號”“轉(zhuǎn)科科別”等項目，需在HIS系統(tǒng)中病案首頁填寫設(shè)立必填項目和填入值審核機制[6]。

HIS系統(tǒng)中已有字段，而病案系統(tǒng)中未導入或未全部導入的數(shù)據(jù)，如“出院病室”“性別”“國籍”“身份證號”“入院科別”“主要診斷入院病情”“主要診斷出院情況”“病理號”“損傷”“中毒的外部因素編碼”“主治醫(yī)師”“住院醫(yī)師”“編碼員”“術(shù)者”“I助”、“II助”“切口愈合等級”“ABO血型”等，需在病案系統(tǒng)建立相關(guān)審核機制，確保數(shù)據(jù)導入的完整性和正確性[7]。

[1]許斌,梁宗敏,李文琦.住院病案首頁質(zhì)量控制[J].中國病案,2017,18(3):7-9.

[2]王達光.病案首頁中信息填寫完整的價值與意義分析[J].中國衛(wèi)生標準管理,2016,7(5):11-12.

[3]張巖.試論病案首頁在醫(yī)院統(tǒng)計工作中的重要作用[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2016,16(51):163.

[4]王玉廷,周小蘭.病案首頁質(zhì)控方法的研究及效果分析[J].中國病案,2017,18(6):23-26.

[5]趙慧智,王永鋒,楊利謙,等.病案首頁質(zhì)量分析與改進措施研究[J].中國病案,2017,18(2):14-17.

[6]楊偉東,高春興.出院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的分析方法與應(yīng)用[J].中國病案,2017,18(2):19-22.

[7]范俊葉,范迅捷.電子病歷首頁信息質(zhì)量審核技巧探討[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2016,33(4):717-718.