王曉宏，于莎莎，富冬梅，陳曄虹，郭方方

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及國內(nèi)全面“二胎”政策的放開，生育觀念發(fā)生著巨大的轉(zhuǎn)變，越來越多的孕婦認(rèn)為自然分娩會引發(fā)劇烈疼痛，并愿意選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國剖宮產(chǎn)率已超過50 %，有些地區(qū)高達(dá)70%～80%[1]。目前，根據(jù)國內(nèi)外的研究經(jīng)驗及指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會于2016年制定出VBAC管理的專家共識，但還缺乏諸多循證數(shù)據(jù)。本研究分析產(chǎn)婦首次剖宮術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)(trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC)的成功率及導(dǎo)致子宮破裂的因素，并評估其風(fēng)險[2-6]。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-10至2017-10進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，在我院定期產(chǎn)檢孕婦，孕30周首次篩查陰道試產(chǎn)條件，無試產(chǎn)絕對禁忌證者入組。其中有陰道試產(chǎn)愿望且符合陰道試產(chǎn)條件，年齡25～40歲孕婦共412例。干預(yù)措施：(1)給予孕期宣教，幫助樹立陰道試產(chǎn)信心；(2)飲食控制體重，加強(qiáng)運動；(3)告知其陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢，孕期常規(guī)產(chǎn)檢。孕36周后開始B超監(jiān)測子宮下段厚度(經(jīng)腹)，視情況每1 ～ 2周檢測1次。對孕38周未臨產(chǎn)者再次評估:(1)子宮下段厚度>0.1 cm，肌層連續(xù)；(2)胎兒體重<3500 g；(3)本人對試產(chǎn)風(fēng)險充分知情，陰道試產(chǎn)意愿明確。嚴(yán)密監(jiān)測下等待自然臨產(chǎn)，孕40周收住院，仍未臨產(chǎn)，宮頸評分<6分，原則行重復(fù)剖宮產(chǎn)，依患者意愿嚴(yán)格評估后最晚延長至孕(40+3)周，宮頸評分仍<6分，行重復(fù)剖宮產(chǎn)；宮頸評分≥6分，送產(chǎn)房予人工破膜，4 h不能臨產(chǎn)者再次行剖宮產(chǎn)，臨產(chǎn)者按TOLAC管理，專人看管。根據(jù)試產(chǎn)結(jié)局將樣本分為兩組，陰道分娩組及再次剖宮產(chǎn)組。

1.2 適應(yīng)證 (1)孕婦及家屬本人有陰道試產(chǎn)意愿，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及搶救條件，這是TOLAC的必要條件；(2)既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次切口無感染，延裂，無晚期后出血等，未出現(xiàn)大出血、輸血、搶救等特殊情況；(3)單胎、頭位，胎兒體重符合要求<4000 g；(4)前次剖宮產(chǎn)指征已消失，且未出現(xiàn)新的指征；(5)距前次剖宮產(chǎn)已滿兩年；(6)B超顯示子宮下段連續(xù)，厚度>0.1 cm，無缺損。

1.3 禁忌證 (1)醫(yī)療單位不具備緊急剖宮產(chǎn)的條件；(2)有2次及以上子宮手術(shù)史；(3)前次為古典式剖宮產(chǎn)，前次剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段縱切口，或者為“T”型或不規(guī)則型；(4)有前次剖宮產(chǎn)的指征出現(xiàn)，既往有子宮破裂史，或者有過穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史，前次剖宮產(chǎn)有子宮切口的并發(fā)癥；(5)超聲檢查顯示胎兒體重 ≥ 4000 g；(6)有陰道分娩禁忌證者(如前置胎盤)。

1.4 考察因素 回顧并分析影響二次妊娠結(jié)局的相關(guān)因素及對于行TOLAC后引發(fā)子宮破裂的共同指征。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，對計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響LOTAC結(jié)局的相關(guān)因素 412例入組對象，從孕30周開始收集，孕期定期產(chǎn)檢，宣教建立信心、指導(dǎo)并監(jiān)測，到孕晚期有197例出組；入組共有

215例孕婦行TOLAC，其中198例為自然臨產(chǎn)，17例40周后未臨產(chǎn)，無產(chǎn)兆，且宮頸評分> 6分，行人工破膜引產(chǎn)，破引后臨產(chǎn)，在整個產(chǎn)程均未使用縮宮素。試產(chǎn)成功156例，成功率72.56 %(156/215)。產(chǎn)后出血5例中2例出血>(780.5±20.7)ml，1例宮腔填塞水囊壓迫止血成功；另一例非手術(shù)治療無效，開腹，不全子宮破裂，切除子宮。產(chǎn)鉗助產(chǎn)16例，新生兒輕度窒息4例(1 min阿氏評分均為7分)，巨大兒5例。產(chǎn)后常規(guī)探查子宮下段，未發(fā)現(xiàn)異常，未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)后發(fā)熱病例(表1)。

表1 首次剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩時不同分娩方式的結(jié)局比較

注:① 為t值

中途急診剖宮產(chǎn)59例，其中原因為自動放棄36例，產(chǎn)程停滯4例，宮縮乏力8例，胎心異常7例，子宮下段壓痛4例。新生兒評分總計4例<7分(1例1分；1例6分，2例7分)。我院具備急診剖宮產(chǎn)條件，可在發(fā)現(xiàn)異常后30 min內(nèi)實施手術(shù)。術(shù)中見子宮下段不全破裂12例(主要表現(xiàn)為胎心異常6例，下段壓痛2例，自動放棄4例)。

在實行TOLAC的結(jié)局中，陰道分娩組的產(chǎn)后出血例數(shù)及出血量明顯低于再次剖宮產(chǎn)組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)；而新生兒Apgar評分及產(chǎn)褥發(fā)病率和巨大兒對于兩組分娩形式并沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 引起子宮破裂因素循證 術(shù)中發(fā)現(xiàn)12例為不全子宮破裂，子宮完全破裂1例，其中產(chǎn)程中孕婦自訴子宮下段壓痛僅2例，而1例子宮破裂的產(chǎn)婦，破裂時宮口已開大6 cm，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴嚴(yán)重胎心過緩，破口長度達(dá)到6 cm(表2)。

其余46例病例，術(shù)中子宮肌層連續(xù)性好，未見明顯薄弱點，但部分病例盆腔粘連嚴(yán)重，進(jìn)腹困難，手術(shù)難度很大，術(shù)中出血多、創(chuàng)面大、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多，與VBAC比，弊大于利。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂患者臨床特點分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，實行有規(guī)范化的TOLAC的試產(chǎn)，對孕婦利大于弊，尤其是有計劃的VBAC, 這也是諸多指南和共識中多次強(qiáng)調(diào)的一種較為安全的良性分娩方式。我們在今后評估孕產(chǎn)婦究竟是否可以行TOLAC時，應(yīng)當(dāng)不僅僅考慮禁忌證中的6條因素，還應(yīng)結(jié)合筆者以上提出的新的觀點，要隨時考察孕婦的主訴、胎心監(jiān)護(hù)及宮縮程度，而非一味的相信B超顯示的結(jié)果(如子宮下段的厚度、無損情況等)。 對影響TOLAC成功與否及引起子宮破裂的因素通過以下幾點進(jìn)行深入討論。

3.1 心理因素 分娩前，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對孕婦在生產(chǎn)前產(chǎn)生焦慮的排解輔導(dǎo)。本研究陰道試產(chǎn)中59例轉(zhuǎn)剖病例因素分析提示，排在首位的是以患者意志力不堅定，中途改變想法，自己要求剖宮產(chǎn)為告終；其次才是不協(xié)調(diào)宮縮、胎心監(jiān)護(hù)異常、產(chǎn)程停滯等。最新數(shù)據(jù)表明，產(chǎn)前焦慮的孕婦會增加剖宮產(chǎn)的概率，降低陰道自然分娩率，同時引起一系列的不良反應(yīng)，如增加分娩時間，加大出血量，增加胎兒窒息風(fēng)險，危及產(chǎn)婦及胎兒的生命安全[7]。

3.2 產(chǎn)前診斷因素 由于產(chǎn)前超聲監(jiān)測子宮下段厚度的不準(zhǔn)確。超聲過程會受多種因素影響，且超聲只能測量子宮下段厚度，不能預(yù)測其所能承受壓力，這需要整個產(chǎn)程嚴(yán)密觀察孕產(chǎn)婦的情況，尤其注意宮縮情況，如宮縮過強(qiáng)過頻及不協(xié)調(diào)子宮收縮，均是導(dǎo)致子宮破裂的主要因素。產(chǎn)程中保持協(xié)調(diào)宮縮，出現(xiàn)產(chǎn)程停滯要及時積極查找原因，處理無效時盡量在30 min內(nèi)完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。另外，胎心異常也是本研究預(yù)測出的子宮破裂的較可靠指標(biāo)，異常胎心監(jiān)測在子宮破裂中最為常出現(xiàn)，通常高達(dá)66%～67%[8,9]，如本研究215例中有1例完全子宮破裂，其原因為產(chǎn)程過程觀察不到位，對異常胎心監(jiān)護(hù)及不協(xié)調(diào)宮縮未能識別出，未能及時行剖宮產(chǎn)。異常胎監(jiān)：(1)表現(xiàn)為胎心基線過快>160次/min，經(jīng)改變體位、吸氧不能糾正者；(2)胎心基線過緩<110次/min者；(3)胎心基線變異差<6次/min；任何大于2次的胎心減速都屬于胎心異常。不協(xié)調(diào)宮縮的表現(xiàn)：(1)宮縮過強(qiáng)，持續(xù)時間長；(2)宮縮過頻，間歇短；(3)宮縮間歇子宮遲緩不良；(4)需嚴(yán)密監(jiān)測患者的癥狀體征及胎心情況，多伴有患者的進(jìn)食差、腸脹氣、嘔吐、尿潴留、腹痛嚴(yán)重子宮下段壓痛；(5)胎心敏感，常伴胎心監(jiān)護(hù)異常。因此，產(chǎn)程中需嚴(yán)密監(jiān)測。同時，還要重視異常病例平時的一般情況及主訴。

3.3 社會因素 本研究選取412例嘗試LOTAC的病例為入組對象，但孕晚期有197例出組，其中社會因素占了主導(dǎo)作用，主要原因有以下幾個方面：(1)產(chǎn)婦本人無信心；(2)家屬意見不統(tǒng)一；(3)醫(yī)師對剖宮產(chǎn)后再次陰道試產(chǎn)的認(rèn)識度褒貶不一。因此，老觀念的革新，對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇有著不可估量的作用。重復(fù)剖宮產(chǎn)也是為了終止妊娠，或者是搶救孕婦和圍產(chǎn)兒的生命所選擇的手術(shù)方式，但是前次剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后可能發(fā)生子宮與周圍腸管、膀胱、直腸已經(jīng)與腹壁的粘連，會使再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中操作、胎兒娩出和胎盤娩出及止血處理上的困難加大[10]。正如本研究結(jié)果一致，陰道試產(chǎn)的結(jié)局更為良好，出血感染率都低于剖宮產(chǎn)組，這一結(jié)果與國內(nèi)許多學(xué)者報道的部分觀點一致，如申恒春[11]報道，陰道分娩組的產(chǎn)后 24 h出血量及新生兒體重明顯低于再次剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義; 兩組孕婦在新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)褥病率方面相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管分析的樣本不如本研究多，但是共同點是出血量的因素反饋驚人的一致。文獻(xiàn)[12]于2014年指出陰道分娩組與再次剖宮產(chǎn)組相比產(chǎn)褥率有明顯差異，還需要進(jìn)一步的驗證。當(dāng)然樣本量越大則越具有統(tǒng)計學(xué)的意義。

另有報道顯示，經(jīng)陰道分娩的新生兒由于腸道菌群形成較快，機(jī)體免疫系統(tǒng)完善更快，而剖宮產(chǎn)分娩的新生兒則可能因腸道菌群的定植延遲導(dǎo)致各種特異性疾病的出現(xiàn)[13,14]。因此，應(yīng)該革新傳統(tǒng)觀念，選擇最佳的分娩方式。

3.4 其他導(dǎo)致子宮破裂因素 Holmgren等[15]最新研究結(jié)果顯示，對于瘢痕子宮再次妊娠，即使試產(chǎn)中出現(xiàn)了子宮破裂的征象，如胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心率異常、心動過緩或者過速等，只要處理及時，即發(fā)現(xiàn)異常情況到手術(shù)處理結(jié)束要在30 min內(nèi)完成，這樣可以保證胎兒預(yù)后較好。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)中見破口并非原瘢痕處，是否可以認(rèn)為：子宮薄弱處不一定都是瘢痕處。由于病例較少，目前還不足以說明問題。臨產(chǎn)后子宮下段被拉長變薄，不協(xié)調(diào)宮縮使子宮失去對稱性、極性，子宮破裂通常發(fā)生于子宮薄弱處，子宮下段瘢痕的不規(guī)則愈合和愈合不良，或子宮瘢痕處肌層的連續(xù)性消失與陰道試產(chǎn)中子宮破裂具有相關(guān)性。瘢痕愈合情況與手術(shù)技巧也有直接相關(guān)性[16]。產(chǎn)程中需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，注意孕婦自覺癥狀，定期監(jiān)測生命體征(血壓、脈搏、子宮局部疼痛及血尿)，產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。宮縮的觀察：宮縮過強(qiáng)，宮縮間歇仍存在嚴(yán)重的腹痛，都提示可能存在先兆子宮破裂。研究顯示，90%以上子宮破裂發(fā)生在產(chǎn)程中(宮口擴(kuò)張4～6 cm時發(fā)生率達(dá)峰值)正如本研究中所提到的一號病例，其破口長度都達(dá)到了6 cm。如不能及時搶救，很難保住子宮的完好。

引發(fā)子宮破裂是TOLAC過程中較為嚴(yán)重的結(jié)果之一，各國的TOLAC成功率不盡相同，但基本在60%～80%，其中子宮破裂的風(fēng)險很低，不足1%[4]，本研究僅為0.47%。但是，一旦發(fā)生子宮破裂，孕婦輸血率、子宮切除率，以及圍產(chǎn)兒發(fā)病率、病死率就會明顯增加。因此，對于計劃性的VBAC是目前各國提倡的方式之一，建議臨床嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u估孕婦的產(chǎn)前情況，并且在具備所有上述的適應(yīng)證條件下再采取這種陰道分娩的方式，這樣可以大大提高TOLAC的成功率，能夠最大限度地保障孕婦及產(chǎn)兒的平安。

3.5 縮宮素的使用 很多學(xué)者認(rèn)為，使用縮宮素會增加子宮破裂的風(fēng)險，如美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會《前次剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南》2015版要點解讀中，有一項研究結(jié)果表明，VBAC(前次剖宮后陰道分娩)過程中，如果使用高劑量的縮宮素(超過20 mU/min),會導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險超過4倍[17]。且指南解讀中建議對行VBAC的產(chǎn)婦應(yīng)用低劑量前列腺素E2進(jìn)行催產(chǎn)較為安全。但是，Lorie學(xué)者最新的研究中表明，當(dāng)宮口擴(kuò)張<2 cm時，瘢痕子宮運用縮宮素引產(chǎn)組的子宮破裂的風(fēng)險大于自然發(fā)動組，當(dāng)宮口擴(kuò)張>4 cm 時，運用縮宮素引產(chǎn)組的子宮破裂風(fēng)險與自然發(fā)動組無明顯差異[18]。本研究215例中無一例使用了縮宮素，這也是為什么本研究VBAC成功率偏高的原因之一。

3.6 發(fā)展趨勢 加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(society of obstetricians and gynaecologists of canada, SOGC)于2005年發(fā)表了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩臨床指南第二版,指南評述了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(trial of labor, TOL)的禁忌證，以及對孕婦和胎兒影響，并對VBAC 的安全性進(jìn)行了循證評估[19]。對有條件的瘢痕子宮再次妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)是非常必要的。有研究表明，如瘢痕子宮再次妊娠主要試產(chǎn)條件，包括前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，且術(shù)后無感染，不存在前次剖宮產(chǎn)的指征，胎位正常、無頭盆不稱者[11,20]。事實上，美國的剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的探索也經(jīng)歷了一個漫長的過程。在1978年只有2%的美國婦女接受了剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩，到1996年這個比例上升了14倍[21]。雖然1916年Graigin提出的“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點，在當(dāng)時對預(yù)防瘢痕子宮破裂起到了非常大的作用，但越來越多的臨床數(shù)據(jù)證明，大多數(shù)前次剖宮產(chǎn)史孕婦亦可順利陰道分娩,且子宮破裂的發(fā)生與分娩方式并無明顯相關(guān)性[12,22]。

總之，中國的有計劃VBAC之路任重而道遠(yuǎn)，選擇最適合的分娩方式，對于二次及二次分娩以上的孕產(chǎn)婦意義重大。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 朱逸博，李宏田，劉建蒙，等.剖宮產(chǎn)及孕婦要求剖宮產(chǎn)的流行狀況[J].中國生育健康雜志，2012，23(1)：76-78.

[2] 王 端，許媛媛.妊娠心理狀況對分娩方式及妊娠結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健，2016，31(1)：46-47.

[3] 李彩虹，陳亞莉，李小會，等.分娩全程予以心理護(hù)理對妊娠結(jié)局的影響[J].國際精神病學(xué)雜志，2016，43(4)：735-738.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51(8)：561-563.

[5] 張辰晨,劉 玲.痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性、條件及其影響因素[J].武警醫(yī)學(xué)，2016，27(7)：746-750.

[6] 李博雅，楊慧霞.剖宮產(chǎn)后陰道分娩相關(guān)問題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2016，32(8)：748-753.

[7] 曾 榕，丁愛華.孕婦心理因素對分娩方式及妊娠結(jié)局的影響[J].中國健康心理學(xué)雜志，2017，25(12)：1812-1814.

[8] Metz T D ,Scott J R，Smot M，etal.Contemporary management of VBAC[J].Clin G,2012,55(4)：1026-1032.

[9] 何承晉,漆洪波.美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會《前次剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南》2015版要點解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2016，32(11)：1083-1087.

[10] 王 陽，丁榮楣，馬麗君，等.2012 至 2016 年剖宮產(chǎn)率及手術(shù)指征的變化趨勢分析[J].河北醫(yī)藥， 2017，39(23)：3656-3658.

[11] 申恒春.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠 93 例分娩方式探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(3)：234-236.

[12] 金敏麗.140 例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)， 2014，12(10)：1614-1616.

[13] Baksu B，Davas I，Aga E，etal. The effect of mode of delivery on postpartum sexual functioning in primiparous women[J].Inu J, 2014, 18(4)：401-406.

[14] 武書麗，朱 華.分娩方式對新生兒出生后 3 天內(nèi)腸道菌群的影響[J].兒科藥學(xué)雜志，2017，23(12)：4-6.

[15] Holmgren C，Scott J R，Porter T F，etal. Uterine rupture with attempted vaginal birth after cesareandelivery：decision-to-delivery time and neonatal outcome[J].Obst G，2012，119(4)：725-731.

[16] 王彩霞，郭培奮，胡晴麗，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后不同年限子宮瘢痕的組織學(xué)與力學(xué)特征觀察[J].武警醫(yī)學(xué)，2015，26(9)：900-903.

[17] Cahill A G，Waterman B M，Stamilio D M，etal. Higher maximum doses of oxytocin are associated with an unacceptably high risk for uterine rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery[J].Am J Obstet G，2008，199(32)：120-125.

[18] Harper L M，Cahill A G，Boslaugh S，etal. Association of induction of labor and uterine rupture in women attempting vaginal birth after cesarean: a survival analysis[J].Am J Obstet G，2012，206 (1)：51-55.

[19] Society of obstetricians and gynaecologists of canada. SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Number 155 (Replaces guideline Number 147) [J]. Int J G，2005，89(3)：319-331.

[20] Galyean A M，Lagrew D C，Bush M C，etal.Previous cesarean section and the risk of postpartum maternal complications and adverse neonatal outcomes in future pregnancies[J].J Perinatol，2009，29(11) ：726-730.

[21] 張 怡，吳新華.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)手冊[M].21版.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2006：204.

[22] Spong C Y，Landon M B，Gilbert S，etal. Risk of uterine rupture and adverse perinatal outcome at term after cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2007，110(4) ：801-807.