黃慧菲,王福美,吳永茂
(慶元縣人民醫(yī)院,浙江 慶元 323800)
前置胎盤是產(chǎn)科的重癥與急癥,是指妊娠≥28周胎盤附著于子宮下段,胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,位置較胎先露部低[1]。由于子宮下段蛻膜發(fā)育較差,導(dǎo)致胎盤絨毛易侵入子宮肌層,進(jìn)而形成胎盤植入。而中央型前置胎盤屬兇險(xiǎn)性前置胎盤,伴胎盤植入,甚至穿透胎盤,導(dǎo)致胎盤剝離不全,剖宮產(chǎn)術(shù)中易出現(xiàn)不可預(yù)見且難以控制的大出血,有增加子宮切除的風(fēng)險(xiǎn),對母嬰造成生命安全的威脅[2]。目前,臨床針對疑似胎盤植入患者實(shí)施介入治療方案,即在數(shù)字減影血管造影 (Digital Subtraction Angiography,DSA)系統(tǒng)下,通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管等器械,于目標(biāo)動(dòng)脈處選擇性插管,阻斷血供而達(dá)到控制出血量的目的[3]。根據(jù)阻斷的血管位置不同可以分為腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈阻斷術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)。目前,腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、雙側(cè)髂總動(dòng)脈阻斷術(shù)研究應(yīng)用較多,但臨床上關(guān)于這兩種阻斷術(shù)的利弊鮮有報(bào)道。本研究對98例中央型前置胎盤伴胎盤植入孕婦腹主動(dòng)脈與雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行球囊阻斷術(shù),分析兩者可行性與安全性,報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇2014年7月~2017年1月在本院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的98例中央型前置胎盤伴胎盤植入孕婦,納入標(biāo)準(zhǔn):妊娠≥28周宮內(nèi)單胎活胎;符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)術(shù)前多普勒彩色超聲及磁共振成像診斷為中央型前置胎盤合并胎盤植入。按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組,每組各49例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。本研究符合本院倫理委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),且所有患者均簽署知情同意書。
表1 兩組一般臨床資料
1.2 方法 兩組產(chǎn)科手術(shù)和球囊阻斷介入手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資產(chǎn)科和介入科醫(yī)師完成。對照組于剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù):在DSA系統(tǒng)下利用改良式Seldinger技術(shù)經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺,8F動(dòng)脈鞘成功置入后,分別于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)插入8F球囊導(dǎo)管,手推稀釋對比劑4mL,以充盈球囊,后實(shí)施髂內(nèi)動(dòng)脈造影。若髂內(nèi)動(dòng)脈血供阻斷良好,對比劑滯留于髂內(nèi)動(dòng)脈分支上,則即刻排空球囊,恢復(fù)血供。將雙側(cè)球囊導(dǎo)管體外部分進(jìn)行固定,以預(yù)防球囊出現(xiàn)移位。然后將患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)。研究組行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù):在DSA系統(tǒng)下利用改良式Seldinger經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,12F動(dòng)脈鞘成功插入后,于腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈內(nèi)置入10F球囊導(dǎo)管,注入無菌0.9%氯化鈉溶液,以擴(kuò)張球囊,當(dāng)雙足背動(dòng)脈消失時(shí)將球囊排空。體外固定球囊導(dǎo)管,以預(yù)防球囊出現(xiàn)移位。然后將患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)。
1.3 觀察指標(biāo) (1)球囊預(yù)置相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組球囊預(yù)置時(shí)間、曝光劑量、曝光時(shí)間(由DSA提供)及胎兒透視時(shí)間。(2)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組子宮切除率、術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫和住院時(shí)間。(3)并發(fā)癥。手術(shù)期間,觀察并記錄兩組股動(dòng)脈血栓、低血壓、腸梗阻、膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)新生兒Apgar評分[5],<4分為重度窒息,4-7分為輕度窒息,10分為正常。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用百分比表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用(±s)表示,行 t檢驗(yàn)。
2.1 球囊預(yù)置相關(guān)指標(biāo) 研究組球囊預(yù)置時(shí)間、曝光劑量、曝光時(shí)間及胎兒透視時(shí)間顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表2。
表2 兩組球囊預(yù)置相關(guān)指標(biāo)對比(±s)
表2 兩組球囊預(yù)置相關(guān)指標(biāo)對比(±s)
與對照組比較*P<0.05
?
2.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)與新生兒Apgar評分 研究組子宮切除率、術(shù)中出血量和輸血量均顯著低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫、住院時(shí)間及新生兒Apgar評分與對照組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表3。
2.3 并發(fā)癥 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 詳見表 4。
表3 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)與新生兒Apgar評分比較(±s)
表3 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)與新生兒Apgar評分比較(±s)
與對照組比較*P<0.05
?
表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]
中央型前置胎盤往往附著于子宮下段,常常合并胎盤植入,病情兇險(xiǎn),需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù),往往導(dǎo)致孕婦的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后量出血。據(jù)統(tǒng)計(jì),中央型前置胎盤伴胎盤植入孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量高達(dá)4000~5000mL,若不及時(shí)采取有效措施控制出血,可危及產(chǎn)婦生命,死亡率達(dá)7%,而子宮切除率高于50%[6]。在剖宮產(chǎn)術(shù)中,球囊臨時(shí)阻斷術(shù)可達(dá)到迅速阻斷子宮血流、減少出血的目的,同時(shí),手術(shù)結(jié)束后如確認(rèn)無出血可立即抽癟球囊恢復(fù)血供。為防止相應(yīng)供血區(qū)域出現(xiàn)缺血壞死,還可采用間歇阻斷的方式,靈活可控,降低了術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn),減少了子宮切除率,保留了患者的生育能力。根據(jù)阻斷血管部位的不同,可分為腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、雙側(cè)髂總動(dòng)脈阻斷術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)。由于妊娠期子宮的血供由子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈等多條血管供血,因此,腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)更有利于阻斷絕大部分的盆腔血液的供應(yīng),避免了其他血管的異位供血,控制出血效果更好,但阻斷腹主動(dòng)脈的同時(shí),下肢供血也同時(shí)被阻斷,若阻斷時(shí)間過長,易導(dǎo)致下肢缺血壞死及缺血-再灌注損傷的發(fā)生。而髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)由于盆腔組織豐富的側(cè)支血供及血管吻合的存在,對阻斷時(shí)間要求不是十分嚴(yán)格,但止血效果欠佳。
本研究結(jié)果表明,研究組術(shù)中出血量、輸血量顯著低于對照組,子宮切除率為12.24%,遠(yuǎn)低于對照組的32.66%,究其原因?yàn)轺膬?nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)通過兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈放置球囊,取出胎兒后擴(kuò)張球囊、阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈而降低出血量,但由于妊娠后期骶正中動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈分支均參與盆腔供血,未對骶正中動(dòng)脈阻斷,故止血效果仍未取得突破性進(jìn)展。而腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)中可全部阻斷盆腔內(nèi)所有血供,顯著降低出血量及輸血量。且目前國際普遍認(rèn)為阻斷時(shí)間控制在1小時(shí)內(nèi)是安全的,不會(huì)造成下肢缺血壞死及缺血-再灌注損傷。本研究又采用了多次阻斷、間歇恢復(fù)血流的方式,有效避免了潛在可能發(fā)生的醫(yī)源性損傷。兩組新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明兩種阻斷方法對胎兒的安全性均較好。
根據(jù)國際放射防護(hù)協(xié)會(huì)規(guī)定,當(dāng)射線量<100mGy時(shí)不會(huì)對胎兒或胚胎產(chǎn)生明顯損傷,而>150mGy可增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究結(jié)果顯示,研究組、對照組平均曝光劑量為2.99mGy、20.42mGy,均安全可靠,而研究組球囊預(yù)置時(shí)間、曝光劑量、曝光時(shí)間及胎兒透視時(shí)間均顯著低于對照組(P<0.05),可能是由于髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)需選插雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,延長操作時(shí)間,導(dǎo)致X線對盆腔形成直接照射,增大胎兒接受輻射劑量[8]。因此,腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)相對于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)更有助于避免輻射,有利于胎兒健康。
球囊阻斷術(shù)常因穿刺股動(dòng)脈而引起諸多并發(fā)癥,其中最常見的為股動(dòng)脈血栓,其發(fā)生原因?yàn)樵袐D股動(dòng)脈相對纖細(xì),而導(dǎo)管鞘置入后,大部分病例穿刺側(cè)足背動(dòng)脈消失或減弱,經(jīng)導(dǎo)管鞘將對比劑注入后顯示股動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈血流停滯[9]。本文兩組各發(fā)生2例股動(dòng)脈血栓,均未見嚴(yán)重并發(fā)癥,兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明兩種球囊阻斷術(shù)的安全性均較高。
結(jié)合文獻(xiàn),本研究就腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的治療優(yōu)勢作如下總結(jié):(1)相對于雙側(cè)髂內(nèi)球囊阻斷術(shù)而言,該阻斷術(shù)只需一側(cè)置入即可,具有置入時(shí)間和X線暴露時(shí)間短、操作簡便易行等特點(diǎn);(2)可維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,促使手術(shù)視野處于無血狀態(tài)下,視野清晰,針對胎盤侵襲至子宮側(cè)壁或膀胱者便于精細(xì)的手術(shù)操作;(3)在一定程度上減少因動(dòng)脈栓塞而引發(fā)的腹痛、發(fā)熱、早應(yīng)激反應(yīng)、下肢麻木等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且可避免遠(yuǎn)端器官缺血壞死[10]。但該治療方案仍存在一定風(fēng)險(xiǎn),如常見血栓形成、動(dòng)脈破裂、球囊取出或排空困難等,但在經(jīng)驗(yàn)豐富的介入科醫(yī)生操作下,術(shù)前對腹主動(dòng)脈直徑進(jìn)行精確測定,并注意控制球囊預(yù)置時(shí)間,可降低動(dòng)脈破裂等風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述,腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)用于中央型前置胎盤伴胎盤植入孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中較雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷更安全。
[1] 薛蓮,張國英.瘢痕子宮合并中央性前置胎盤對分娩結(jié)局及母嬰的影響.醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(19):3605,3613
[2] 陳祿英,李淑云,陳君,等.前置胎盤合并胎盤植入的臨床分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2015,24(2):123
[3] 岳潔,劉曉華,申英.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在瘢痕子宮合并胎盤前置孕婦引產(chǎn)中的療效觀察.醫(yī)學(xué)臨床研究,2016,33(9):1793
[4] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014
[5] 楊曉東,劉涵,周忠信,等.髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞及預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊在復(fù)雜骨盆骨折手術(shù)中的應(yīng)用.中華骨科雜志,2017,37(1):11
[6] 伍少瑩,黃神姣,汪道文.大量輸血方案用于兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)后大出血救治的臨床研究.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2016,25(6):425
[7] 龔正,成小麗,遲源,等.兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊阻斷的臨床療效.中國介入影像與治療學(xué),2017,14(6):351
[8] 黃智勇,江琴,李昭輝,等.Forgarty導(dǎo)管腹主動(dòng)脈阻斷聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞在兇險(xiǎn)型前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用.臨床誤診誤治,2017,30(7):66
[9] 黃楊.兇險(xiǎn)型前置胎盤應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊治療可行性和效果觀察.海南醫(yī)學(xué),2016,27(6):940
[10]賈曉宙.腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置在兇險(xiǎn)型前置胎盤治療的臨床應(yīng)用.中國醫(yī)師雜志,2016,18(2):264