毛仙霞，黃小琴

（浙江醫(yī)院，浙江 杭州 310013）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （Total Knee Arthroplasty，TKA）是指用假體代替病損關(guān)節(jié)的手術(shù)方法，能夠減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。TKA患者出院后仍要求持續(xù)康復(fù)鍛煉，由于疼痛、缺乏家屬支持等原因，康復(fù)依從性差，延緩康復(fù)進(jìn)程[1]。奧馬哈系統(tǒng)是以解決問題為導(dǎo)向的程序框架系統(tǒng)，包括問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)3個(gè)部分，在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于臨床、社區(qū)等領(lǐng)域。本研究將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于TKA患者出院后的護(hù)理，觀察患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，為提高術(shù)后康復(fù)效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年3月本院行TKA的骨關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）骨關(guān)節(jié)炎患者，診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，診斷符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；診斷后，行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；（2）無認(rèn)知及語(yǔ)言溝通障礙；（3）患者及家屬同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他嚴(yán)重心、肝、腎疾病、惡性腫瘤者。共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的TKA患者72例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各36例。觀察組：男11例，女 25 例；年齡 58～74 歲，平均（66.1±4.9）歲；體質(zhì)量 55～79kg，平均（65.31±6.11）kg；對(duì)照組：男 9例，女 27 例；年齡 59～72，平均（65.7±4.4）歲；體質(zhì)量56～77kg，平均（64.94±5.17）kg；兩組假體類型均為半限制骨水泥型。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、文化程度、假體來源等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)健康教育和出院后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。健康教育的內(nèi)容包括：疼痛管理、康復(fù)鍛煉的介紹。康復(fù)鍛煉指導(dǎo)內(nèi)容包括：壓腿、直腿抬高、屈膝練習(xí)具體步驟的示范，以及動(dòng)作要領(lǐng)的講解。發(fā)放全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院后康復(fù)鍛煉圖解及注意事項(xiàng)手冊(cè)。責(zé)任護(hù)士在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，了解康復(fù)鍛煉過程中存在的問題，提供及時(shí)指導(dǎo)，并且制定下一步的鍛煉方案。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行出院后護(hù)理。

1.2.2.1 成立研究小組 成員包括1名骨科醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、1名護(hù)理組長(zhǎng)、3名責(zé)任護(hù)士，所有成員均具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。骨科醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)后康復(fù)鍛煉培訓(xùn)，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)鍛煉理論和技能的培訓(xùn)，護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)奧馬哈系統(tǒng)理論、干預(yù)流程和出院隨訪表使用的培訓(xùn)；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.2 基于奧馬哈系統(tǒng)[4]設(shè)計(jì)TKA患者出院隨訪表 （1）對(duì)問題進(jìn)行分類。對(duì)患者相關(guān)健康問題進(jìn)行評(píng)估分類，集中評(píng)估有關(guān)疼痛、循環(huán)、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能的3個(gè)生理問題；以及身體活動(dòng)、自我照顧2個(gè)健康相關(guān)行為問題。（2）干預(yù)措施。根據(jù)患者的健康問題分階段制定相應(yīng)的計(jì)劃?；颊咝g(shù)后2周左右出院，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)放康復(fù)鍛煉計(jì)劃表，提供分階段的康復(fù)鍛煉信息，患者及家屬根據(jù)患者每天鍛煉狀況進(jìn)行記錄；術(shù)后2～4周，患者進(jìn)行被動(dòng)練習(xí)（家屬協(xié)助屈膝練習(xí)、肌肉按摩）及主動(dòng)練習(xí)（坐位直腿抬高、平臥位屈膝、下蹲）；術(shù)后4～6周，患者根據(jù)前一階段康復(fù)鍛煉情況進(jìn)行功能鍛煉（屈膝坐位起立、上下樓梯、墊高弓步）；術(shù)后6周，患者無異常情況，繼續(xù)康復(fù)鍛煉?；颊叱霈F(xiàn)狀況或有疑問，及時(shí)聯(lián)系責(zé)任護(hù)士，給予解答和指導(dǎo)。（3）效果評(píng)估。責(zé)任護(hù)士使用基于奧馬哈系統(tǒng)的TKA患者出院隨訪表，以面對(duì)面的方式對(duì)TKA患者進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能狀況及護(hù)理問題的改善情況，對(duì)未解決和新出現(xiàn)的護(hù)理問題，選擇相應(yīng)的護(hù)理措施實(shí)行進(jìn)一步的干預(yù)。

1.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 （HSS）由美國(guó)紐約?？漆t(yī)院制定，目前廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估[5]，評(píng)估項(xiàng)目包括6個(gè)維度31個(gè)條目組成，滿分100分，包括疼痛30分（9個(gè)條目）、功能22分（9個(gè)條目）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度18分（1個(gè)條目）、肌力10分（4個(gè)條目）、屈曲畸形10分（4個(gè)條目）、穩(wěn)定性10分（4個(gè)條目）。得分高，提示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，總分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，＜60分為差。兩組出院前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行基于奧馬哈系統(tǒng)的TKA患者出院隨訪表、膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，當(dāng)場(chǎng)由責(zé)任護(hù)士詢問患者及家屬后填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）描述，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用%表示，用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

出院后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，兩組HSS評(píng)分較前次隨訪有明顯改善，其中觀察組HSS評(píng)分較對(duì)照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組 HSS比較（±s，分）

表2 兩組 HSS比較（±s，分）

與對(duì)照組比較**P＜0.01，與出院前比較#P＜0.05，與出院前比較△P＜0.05

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3 討論

TKA患者術(shù)后膝功能恢復(fù)程度，除了與手術(shù)及圍手術(shù)護(hù)理有關(guān)，術(shù)后康復(fù)鍛煉護(hù)理也至關(guān)重要，這部分護(hù)理實(shí)施有賴于患者自主鍛煉及家屬配合。由于鍛煉技能缺乏、依從性差、術(shù)后疼痛等原因，其系統(tǒng)性和科學(xué)性難以得到保證，無法達(dá)到預(yù)期康復(fù)效果，延緩治療進(jìn)程[6]。常規(guī)隨訪對(duì)患者的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)欠具體，也缺乏系統(tǒng)量化的評(píng)估。因此，對(duì)患者出院后的康復(fù)鍛煉進(jìn)行連續(xù)、有針對(duì)性的指導(dǎo)監(jiān)督，對(duì)提高康復(fù)效果具有重要的意義。

奧馬哈系統(tǒng)旨在關(guān)注出院后的延續(xù)性護(hù)理對(duì)患者居家康復(fù)效果的影響[7]，強(qiáng)調(diào)出院后康復(fù)鍛煉的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，有利于提高患者的膝關(guān)節(jié)功能。本研究使用HSS評(píng)分工具Cronbachα系數(shù)為0.896，重測(cè)信度為0.890，具有較好的信效度，可較客觀的評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)[8]。本文結(jié)果顯示出院后3、6個(gè)月后觀察組HSS均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)后，能有效改善骨關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的居家康復(fù)鍛煉效果，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)康復(fù)。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[9]結(jié)果一致。

基于奧馬哈系統(tǒng)的隨訪，對(duì)患者神經(jīng)-肌肉-骨骼功能方面的詳細(xì)評(píng)估，針對(duì)不同個(gè)體制定并落實(shí)鍛煉計(jì)劃，通過家屬協(xié)助和監(jiān)督，提高康復(fù)鍛煉的依從性。另外，護(hù)士通過階段性的效果評(píng)估，了解患者出院后康復(fù)過程的進(jìn)展和存在的問題，及時(shí)解決康復(fù)過程中遇到的困難。以上措施保證鍛煉計(jì)劃的完成進(jìn)度，增強(qiáng)TKA術(shù)后康復(fù)延續(xù)性，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)的隨訪護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)TKA患者膝功能的恢復(fù)，有利于改善患者生理、健康相關(guān)行為領(lǐng)域的健康問題，保證居家康復(fù)的效率，促進(jìn)患者康復(fù)。該護(hù)理模式可進(jìn)一步推廣到基層醫(yī)院，進(jìn)一步增加隨訪的便利度。

[1] 冷佳俐，高鳳輝.家屬同步教育的延續(xù)性護(hù)理對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)的影響.護(hù)理學(xué)雜志， 2015，30（24）：82

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）.中華骨科雜志，2007，27（10）:793

[3] 張卓莉.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎新的分類標(biāo)準(zhǔn)誕生.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（3）:212

[4] 劉雪琴，譚曉青.奧馬哈系統(tǒng)的發(fā)展及在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2010，45（4）：369

[5] Kennedy D M，Strafford P W，Riddle D L，et al.Assessing Recovery and Establishing Prognosis Following Total Knee Arthroplasty.Phys Ther，2008，88（1）:22

[6] 陸麗娟，許勤，秦芳艷.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)問題的研究進(jìn)展.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2014，3（9）:685

[7] 趙旭玲，吳海飛，孫嬌.延續(xù)性護(hù)理對(duì)COPD穩(wěn)定期肺功能及戒煙情況的影響.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2018，23（1）:73

[8] Rupali N，Peter B，Mary M，et al.Prospective Randomized Trial of the Efficacy of Continuous Passive Motion Post Total Knee Arthroplasty:Experience of the Hospital for Special Surgery.J Arthroplasty，2015，30（12）:2364

[9] 莫翠蘭.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用程序化護(hù)理及其對(duì)膝關(guān)節(jié) HSS 功能評(píng)分的影響.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2017，33（15）:133