于宏，趙艷輝

主動脈瓣脫垂定義為舒張期主動脈瓣葉下移至瓣葉附著點連線下方，脫向左室流出道[1]。在最早期的一項研究[1]總結(jié)了主動脈瓣脫垂患者的患病率為1.2%，其中30%的患者存在主動脈瓣二葉畸形，其他原因還包括主動脈根部擴張，風(fēng)濕性心臟病，感染性心內(nèi)膜炎（IE），動脈干下室間隔缺損等。目前研究較多的原因即室間隔缺損

（VSD），VSD中主動脈瓣脫垂常見于男童，在5～9歲出現(xiàn)，對于膜周部VSD患者主動脈瓣返流常常與單獨右冠竇或者聯(lián)合無冠竇的下垂或者嵌入相關(guān)，可減少左向右分流，而對于干下VSD，由于主動脈瓣無支撐，導(dǎo)致右冠竇和無冠竇脫入右室流出道[2]。而心臟超聲是評估主動脈瓣脫垂的有效手段，同時能檢測是否存在左室擴張和左心功能減低符合主動脈瓣置換的標準，以期能及時診斷及治療，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。然而目前國際相關(guān)研究均集中在中小樣本的病例報道，而我國相關(guān)研究更少，本研究收集主動脈瓣脫垂患者，總結(jié)并分析其臨床特點及心臟超聲表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象入組2013年5月20日～2017年9月30日于赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院門診就診的主動脈瓣脫垂患者，診斷標準：心臟超聲所示主動脈瓣葉舒張期下移至瓣環(huán)連線下方，脫向左室流出道。排除標準：①16歲以下的主動脈瓣脫垂者；②臨床資料或基線心臟超聲結(jié)果不全者。共納入研究對象112例，收集基線臨床資料，包括年齡、性別、主動脈瓣脫垂的病因、合并疾病及心功能情況（NYHA分級）。平均年齡（48.83±13.73）歲，年齡16～79歲，男性92例，女性20例。

1.2 心臟超聲指標所有受試者均采用GE VIVID E9彩色多普勒超聲成像儀，使用M5S探頭（頻率1.7～3.3 MHz）。檢測時患者取左側(cè)臥位，連接心電圖后，行常規(guī)超聲心動圖系列掃查及測量，獲取的參數(shù)包括主動脈竇部（Ao）、升主動脈內(nèi)徑（AAo）、左房前后徑（LA）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、主動脈瓣口流速（AoV）及瓣膜返流情況，根據(jù)返流面積＜4 cm2，4～8cm2，＞8 cm2將返流程度定義分為輕度，中度和重度。根據(jù)三尖瓣返流的最大壓差來估測肺動脈收縮壓，以肺動脈收縮壓40～60 mmHg，60～80 mmHg，≥80 mmHg分為輕度，中度和重度。主動脈瓣狹窄以二維超聲評估主動脈瓣形態(tài)、開放受限情況及主動脈瓣口流速綜合診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基線臨床資料及病因分析平均年齡（48.83±13.73）歲，男性比82.1%，合并高血壓8例（7.1%），心房顫動5例（4.5%），冠心病4例（3.6%），心力衰竭7例（6.3%），陣發(fā)性室性心動過速或心室顫動2例（1.8%），Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例（0.9%），二尖瓣脫垂3例（2.7%），動脈導(dǎo)管未閉和卵圓孔未閉各1例（1.8%），右室雙腔心1例（0.9%），NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者22例（19.6%）。如圖1所示，主動脈瓣二葉畸形為主動脈瓣脫垂最常見的原因，占25%，其次為IE（14%），主動脈瓣二葉畸形合并IE、主動脈瓣退行性變均占6%，還包括VSD（4%）、白塞病（3%）、主動脈竇瘤（4%）、馬凡綜合征（3%）、主動脈夾層（2%）、馬凡綜合征合并主動脈夾層（1%）、瓣葉破裂（1%）、瓣葉冗長（1%），原因不明30%。

2.2 研究對象心臟超聲表現(xiàn)所有受試者均有基線心臟超聲結(jié)果，表現(xiàn)為左室增大，平均LVEDD（65.68±10.03）mm，LVESD（45.73±10.32）mm，LVEF（56.70±9.63）%，常伴有主動脈瓣大量返流（91.7%），主動脈竇部平均內(nèi)徑（37.36±7.88）mm，升主動脈平均內(nèi)徑（38.67±6.85）mm，合并中-重度肺動脈高壓的比例是8.1%。合并中-重度二尖瓣返流51例（46.8%），中-重度三尖瓣返流21例（19.7%）。總結(jié)所有患者瓣葉脫垂情況，結(jié)果表明對于主動脈瓣為三葉的患者，最常見的脫垂的瓣葉為右冠瓣（45.5%），對于主動脈瓣二葉畸形的患者，左前瓣脫垂的比例較大，為15.2%（表1～2）。

3 討論

本研究納入我院近年的主動脈瓣脫垂患者112例，發(fā)現(xiàn)主動脈瓣二葉畸形和IE是其主要原因，還有部分患者存在主動脈根部疾病，如馬凡綜合征、A型主動脈夾層、主動脈竇瘤。主動脈二葉畸形是先天性心臟病最常見的類型，該人群主動脈瓣返流的機制包括瓣葉的異常，包括瓣葉冗長、脫垂和不對等的瓣葉大??；瓣葉增厚和活動度減低，主動脈瓣根部及瓣環(huán)擴張伴有瓣膜支撐消失和主動脈夾層。主動脈根部擴張發(fā)生在10%的主動脈瓣二葉畸形的患者中，常與主動脈瓣返流有關(guān)[3]。主動脈瓣二葉畸形存在IE的風(fēng)險，不管是與瓣葉結(jié)構(gòu)異?；蛘呤蔷植客牧?。人群研究報道主動脈瓣二葉畸形患者中IE的發(fā)生率為2%～3%[4]，在尸檢研究中，IE發(fā)生在14%的主動脈瓣二葉畸形患者中[5]。這些研究均間接支持本研究結(jié)果。

另外，研究已經(jīng)很好地證明主動脈瓣脫垂和主動脈瓣返流與VSD的相關(guān)性[6]。主動脈瓣下VSD增加主動脈瓣返流，發(fā)生率為18%[7]，但目前卻少有研究關(guān)注主動脈瓣下VSD與主動脈瓣脫垂，主動脈瓣脫垂的進展是增加主動脈瓣返流的危險因素，這一關(guān)系已經(jīng)確認[8]。而對VSD合并主動脈瓣脫垂患者進行早期外科手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)更好的結(jié)局，預(yù)防主動脈瓣返流的進一步惡化[9]。

表1 主動脈脫垂患者心臟超聲參數(shù)

表2 主動脈瓣脫垂患者脫垂瓣葉情況

同時，在本研究中也發(fā)現(xiàn)一小部分患者存在白塞病。白塞病以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼病、皮膚病變、胃腸道受累、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血管病及關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)臨床表現(xiàn)是由于不同大小血管的血管炎，不管是循環(huán)系統(tǒng)中的動脈還是靜脈。心臟受累雖然很少見，但已被認為是致命結(jié)局的主要原因。而白塞病患者導(dǎo)致瓣膜病變的機制考慮為白塞病的非特異性血管炎導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)病變和功能障礙[10]。2010年Huang[11]總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院于1999年6月～2009年6月白塞病合并心臟瓣膜受損的10例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6%的白塞病患者出現(xiàn)主動脈瓣返流，主要的超聲表現(xiàn)還包括升主動脈瘤樣擴張，主動脈瓣脫垂主動脈根部無回聲區(qū)、贅生物及穿孔或撕裂等。

主動脈瓣脫垂最常累及的是右冠瓣，這與目前的研究報道一致[12]。主動脈瓣脫垂是主動脈瓣返流的一個孤立的原因，發(fā)生率較低，如限制三葉主動脈瓣和沒有升主動脈擴張的患者，更不常見[1]。主動脈脫垂患者的臨床和心臟超聲特征目前暫無很好地闡述。多數(shù)患者存在偏心性返流（83%），可在66%的患者心臟超聲橫斷面上可看到纖維束，特異性較高，為93%，可幫助定位瓣膜脫垂，但敏感度低[12]。因此，準確診斷及評估主動脈瓣脫垂嚴重程度對于是否進行手術(shù)具有較大意義。

總之，根據(jù)本研究結(jié)果表明主動脈瓣脫垂患者最常見的病因為主動脈瓣二葉畸形和IE，其他還包括室間隔缺損、馬凡綜合征、主動脈夾層、主動脈竇瘤及白塞病所導(dǎo)致的直接瓣膜損害，對于主動脈瓣為三葉的患者，右冠瓣脫垂最為常見，對于主動脈瓣二葉畸形的患者，左前瓣脫垂比例較高。心臟超聲是診斷主動脈瓣脫垂及嚴重程度評估的有效工具，心臟超聲表現(xiàn)為左心明顯增大，伴大量主動脈瓣返流，一小部分患者伴中-重度肺動脈高壓。本研究僅為橫斷面描述性研究，樣本量少，并不能代表目前主動脈瓣脫垂病因分布的特點，暫未分析主動脈瓣脫垂患者病情嚴重程度的危險因素，需進一步的研究。

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