安福望，原藝萌

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血、缺氧引起的心肌壞死。臨床表現(xiàn)多為劇烈而持久的胸骨后疼痛，硝酸酯類藥物及休息不能完全緩解，伴進(jìn)行性心電圖變化及血清心肌酶活性增高，同時可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，可致嚴(yán)重后果[1]。AMI的特征性心電圖表現(xiàn)分為：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）[2]。與NSTEMI者比較STEMI者血管狹窄程度往往不嚴(yán)重，證明病變時間短，側(cè)支循環(huán)尚未建立，多支血管病變常小于50%[3]。而NSTEMI者則截然相反，血管狹窄病變多且嚴(yán)重，發(fā)作前常有缺血預(yù)適應(yīng)，已建立側(cè)支循環(huán)，且多支血管病變率高。故與STEMI者比較，NSTEMI者難以早期發(fā)現(xiàn)，疾病進(jìn)展快，對早期診治提出了更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。近年來，隨著介入治療的迅速發(fā)展，AMI病死率雖有下降，但院內(nèi)病死率仍高達(dá)17%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[4]。目前，大量研究證實各種危險評分系統(tǒng)如Grace評分、心肌梗死溶栓治療臨床試驗評（TIMI）的有效性，但其復(fù)雜的計算在臨床中存在諸多不便；因此尋找一種簡便、準(zhǔn)確的指標(biāo)，對病情判斷十分重要。休克指數(shù)（SI）是指心率與收縮壓的比值，最早用于外科評估患者的出血情況，眾多臨床研究表明，當(dāng)SI值明顯升高時，常預(yù)示患者預(yù)后不良[5]。但傳統(tǒng)SI評估并未考慮體溫對其的影響，體溫升高會致心率升高。因此SI對評估心臟疾病的相關(guān)情況中存在不足。修正休克指數(shù)（MSI）是指體溫恢復(fù)后，心率與平均動脈壓的比值。近年來，SI和MSI已被應(yīng)用于多種危重癥如感染性休克、肺栓塞、心源性休克等的病情評估之中，然而其對于AMI預(yù)后的判斷價值及二者預(yù)測價值差異性的研究尚不充分。本研究旨在探究SI和MSI評估在急性NSTEMI患者預(yù)后評估中的價值，比較其優(yōu)劣，報道如下：

1 資料與方法

1.1 基本資料選擇2013年6月～2016年6月于山東巨野縣人民醫(yī)院急診科就診的急性NSTEMI患者86例為觀察對象。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸疼＞30 min；②心肌損傷酶譜及相關(guān)血清生物標(biāo)志物升高；③符合NSTEMI心電圖動態(tài)演變。符合以上3條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2條或以上即可診斷為NSTEMI。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②NSTEMI發(fā)病時間＜12h；③臨床資料齊全；④患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在原發(fā)性腦部疾病及終末期惡性腫瘤患者；②房顫和顯著心律不齊者；③患者資料不完整。所有患者均按照2015 NSTEMI新指南的指導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療[6]，符合介入指征者給予急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）。

1.2 方法將患者急診入院后首次測量的心率和血壓值用以計算SI值，心率與血壓均測量兩次（間隔1～2 min），取平均值為測量結(jié)果。待患者體溫穩(wěn)定后重新測量血壓與心率，并測量平均動脈壓（MAP）用以計算MSI值。參照文獻(xiàn)[7]，取SI值0.7為臨界值，MSI取1.4為臨界值。根據(jù)臨界值SI≥0.7為A亞組（n=32），SI＜0.7為B亞組（n=54），MSI≥1.4為C亞組（n=26），MSI＜1.4為D亞組（n=60）。

1.3 觀察指標(biāo)比較不同臨界值各亞組的基本資料，包括年齡、性別、既往病史、血壓、心率及Killip分級。以15 d為研究終點，比較各亞組的心臟不良事件發(fā)生率（MACE），心源性休克發(fā)生率、全因病死率及致命性心律失常發(fā)生率（LTA）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析本研究采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料進(jìn)行t檢驗及方差分析，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的基本資料比較各組患者的基本資料除心率、平均動脈壓、收縮壓、舒張壓及Killip分級的Ⅲ、Ⅳ級比例外，其他基本資料SI組及MSI組組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而A亞組與C亞組的心率及Killip分級的Ⅲ、Ⅳ級比例明顯高于B亞組與D亞組，收縮壓、舒張壓及平均靜脈壓明顯低于B亞組與D亞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 各組15 d預(yù)后結(jié)果比較以15 d為研究終點，本研究中全因病死率8.14%，MACE為18.61%，LTA為9.30%，心源性休克發(fā)生率6.98%。SI升高的A亞組和MSI升高的C亞組與正常組比較，MACE發(fā)生率、心源性休克發(fā)生率、全因病死率及LTA發(fā)生率均明顯高于正常組（P＜0.05），在MSI組中上述差異更為顯著，表2。

2.3 SI升高的A亞組與MSI升高的C亞組優(yōu)勢比（ORs）比較A亞組與C亞組優(yōu)勢比（ORs）比較，OR值分別為：心源性休克10.6～61.2，全因病死率5.2～13.2，MACE 2.4～3.8，LTA 2.7～5.3，MSI升高的C亞組均高于SI升高的A亞組，表3。

3 討論

AMI是嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病之一，及時、準(zhǔn)確地診斷是積極治療、降低死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵[8]。相關(guān)研究表明，NSTEMI心肌壞死部位多局限于心內(nèi)膜下心肌，極少累及全層心肌，若壞死面積過大，亦可出現(xiàn)Q波異常[9]，其主要是在冠狀動脈輕度或中度狹窄病變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)易損斑塊破裂，導(dǎo)致急性血栓形成，伴隨血管收縮及微血管栓塞，造成冠狀動脈血流減低或閉塞及心肌缺血的出現(xiàn)[10]。NSTEMI患者由于冠狀動脈發(fā)生急性、持續(xù)性缺血缺氧而引起心肌壞死，在短時間內(nèi)引起嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭及心源性休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死亡。在臨床急診工作中，對患者的病情輕重及預(yù)后應(yīng)作出快速、準(zhǔn)確的判定，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熞员阃炀然颊呱．?dāng)前對急性NSTEMI的救治主要是根據(jù)病情危險程度分層給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀蛻?yīng)用冠狀動脈血運重建策略，以改善心肌缺氧與缺血癥狀，穩(wěn)定粥樣斑塊、防治冠脈血栓的形成與發(fā)展，從而減低患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。目前臨床上評價AMI風(fēng)險的評分很多，如：Grace評分、心肌梗死溶栓治療臨床試驗評分等，但此類評分涉及項目較多，且需等待實驗室化驗結(jié)果，在臨床實踐中實施相對復(fù)雜[11]。

表1 各組患者的基本資料比較

表2 各組15 d預(yù)后結(jié)果比較[n（%）]

表3 A亞組與C亞組優(yōu)勢比（ORs）比較

休克指數(shù)（SI）是指心率與收縮壓的比值，用于評估失血性休克和感染性休克低血容量狀態(tài)的評估手段。研究表明，SI與心排指數(shù)、左室每搏功及平均動脈壓等生理參數(shù)呈負(fù)相關(guān)[12,13]。隨著臨床研究的深入，SI逐步用于血流動力學(xué)狀態(tài)、急重疾病分級等評價工作中，且該指標(biāo)的診斷敏感度較單純性心率、血壓更高。Mentias等臨床研究表明，創(chuàng)傷患者的SI升高與血管加壓藥物、體液復(fù)蘇及輸血需求呈正相關(guān)，高SI是創(chuàng)傷患者死亡的重要獨立危險因素之一[14]。近年來，SI評估用于急性NSTEMI患者預(yù)后評估價值的研究出現(xiàn)，研究證實SI≥0.7對于NSTEMI的預(yù)后具有有效的預(yù)測價值，SI≥0.8對于NSTEMI患者長期住院病死率具有預(yù)測價值[15]。SI在NSTEMI中的預(yù)測價值已得到臨床肯定，但體溫變化對心率存在一定影響，體溫升高或降低1℃，心率也會相關(guān)性增高或降低10 次/min，體溫與心率的相關(guān)性變化在一定程度上對SI的數(shù)值及病情、預(yù)后判斷產(chǎn)生影響。因此，有學(xué)者認(rèn)為SI用于評估NSTEMI的預(yù)后存在一定局限性[16,17]。故本研究中我們引入了基于體溫變化的“MSI”，計算時需將溫度影響去除，再進(jìn)行心率計算，以保障MSI的客觀性及全面性。趙春生等研究表明，MSI對心臟驟停后自主循環(huán)恢復(fù)患者的風(fēng)險評估預(yù)測值高于SI，同時死亡風(fēng)險預(yù)測比值比極高[18]。為進(jìn)一步探究SI和MSI對NSTEMI患者的預(yù)后評估價值，本研究對SI和MSI進(jìn)行了對比分析。本文86例NSTEMI患者按照SI臨界值0.7與MSI臨界值1.4分為4個亞組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，各組患者的基本資料除心率、平均動脈壓、收縮壓、舒張壓及Killip分級的Ⅲ、Ⅳ級比例外，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而A亞組與B亞組及C亞組與D亞組比較，A亞組及C亞組的血壓更低、心率更快，Killip分級的Ⅲ、Ⅳ級比例的患者占比更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明MSI升高與SI升高者冠狀動脈病變跟嚴(yán)重，心肌梗死對心功能的影響跟大。以15 d為研究終點，SI升高的A亞組與MSI升高的C亞組與MSI正常組及SI正常組比較，有更高的心源性休克率、全因病死率、LTA發(fā)生率及MACE發(fā)生率，在MSI組這些差異更顯著。結(jié)果表明，SI升高與MSI升高對NSTEMI患者的預(yù)后判斷均是有效指標(biāo)。而MSI≥1.4對預(yù)后判斷更為準(zhǔn)確，與戴國華等[19]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，SI和MSI對急診NSTEMI患者預(yù)后風(fēng)險因素評估均是簡單、有效的預(yù)測指標(biāo)，MSI評估相對更為準(zhǔn)確。

[1]趙春生,王艷飛,孫海艷,等. 休克指數(shù)與修正休克指數(shù)在急診對急性ST段抬高型心肌梗死短期預(yù)后判斷中的預(yù)測價值[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(24):4065-9.

[2]Wu PJ,Wang HT,Sung PH,et al. No correlation between body mass index and 30-day prognostic outcome in Asians with acute ST-elevation myocardial infarction undergoing primary coronary intervention[J].Biomed J,2017,40(3):169-77.

[3]陳妍,劉寅. 急性心肌梗死合并心源性休克的治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(B),2017,38(4):63-6.

[4]林曉明,楊希立,賴玉瓊,等. 碎裂QRS波對急性ST段抬高型心肌梗死患者直接介入治療后心肌灌注及預(yù)后的預(yù)測價值[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2017,38(12):1877-9.

[5]王笑顏,程震峰. 血漿BNP、CRP、FBG、TNI水平對急性冠脈綜合征的臨床價值[J]. 中國衛(wèi)生檢驗雜志,2014,24(2):223-5.

[6]高玉龍,陶英,李志忠. 心肌梗死溶栓試驗危險評分對急性心肌梗死患者預(yù)后的評估價值[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(22):2599-602.

[7]趙紅敏,劉麗娜,王亦文,等. T波峰末間期在急性心肌梗死預(yù)后評估中的價值[J]. 中國老年學(xué)雜志,2014,34(20):5660-2.

[8]Chatterjee S,Kundu A,Mukherjee D,et al. Risk of contrast-induced acute kidney injury in ST-elevation myocardial infarction patients undergoing multi-vessel intervention-meta-analysis of randomized trials and risk prediction modeling study using observational data[J].Catheter Cardiovasc Interv,2017,90(2):205-12.

[9]鄧伏雪,王小娟,胡云鳳,等. 急性心肌梗死并發(fā)首次心力衰竭患者在院死亡率及臨床預(yù)后分析[J]. 西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,36(1):135-40.

[10]魏宇淼,陳芬,鄧珊,等. 心電圖對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低在急性ST段抬高型心肌梗死診治及預(yù)后價值的回顧性分析[J]. 臨床心血管病雜志,2015,31(5):501-4.

[11]徐玲霞,陳康寅,李廣平. 多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死的PCI治療策略選擇[J]. 山東醫(yī)藥,2015,55(15):99-101.

[12]Fanaroff AC,Peterson ED,Chen AY,et al. Intensive Care Unit Utilization and Mortality Among Medicare Patients Hospitalized With Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction[J]. JAMA Cardiol,2017,2(1):36-44.

[13]王靜,郭其鳳,湯進(jìn). 心電圖QRS波群時限與急性心肌梗死患者心功能及預(yù)后的相關(guān)性[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2015,44(31):4413-5.

[14]Mentias A,Raza MQ,Barakat AF,et al. Prognostic Significance of Ischemic Mitral Regurgitation on Outcomes in Acute ST-Elevation Myocardial Infarction Managed by Primary Percutaneous Coronary Intervention[J].Am J Cardiol, 2017,119(1):20-6.

[15]張慧平,艾虎,李輝,等. 非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞對行急診介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響[J]. 中國循環(huán)雜志,2016,31(1):20-4.

[16]李群,王德昭,王軍,等. 白細(xì)胞計數(shù)與急性非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后相關(guān)關(guān)系的研究[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,37(4):550-4.

[17]Lee WC,Fang CY,Chen HC,et al. Associations with 30-day survival following extracorporeal membrane oxygenation in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction and profound cardiogenic shock[J]. Heart Lung. 2016,45(6):532-7.

[18]趙春生,王艷飛,孫海艷,等. 休克指數(shù)與修正休克指數(shù)對急性非ST段抬高型心肌梗死預(yù)后的預(yù)測價值[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2017,38(6):918-21.

[19]戴國華,趙晨,龍鳳璽,等. 238例心肌梗死患者終點事件發(fā)生情況隊列研究[J]. 中醫(yī)雜志,2015,56(1):31-5.