王全河，翟關群

經皮冠狀動脈介入治療（PCI），是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┲委煹囊粋€里程碑。但隨之而來的冠狀動脈支架內再狹窄一致是困擾PCI術后患者康復的一個難題。PCI患者術后冠狀動脈支架內再狹窄的發(fā)生嚴重影響冠心病患者PCI術后的臨床療效以及威脅患

者生命安全[1]。盡管近年來，藥物洗脫支架的應用降低了短期支架內再狹窄的發(fā)生率，但最終支架內再狹窄的發(fā)生率仍很高[2]。如何早期判斷支架內再狹窄的發(fā)生，以調整術后用藥方案及進一步對癥治療，對提高PCI患者術后的臨床療效具有重要意義。有研究表明，冠狀動脈支架內再狹窄的發(fā)生與血管平滑肌細胞的過度增生關系密切，微小核糖核酸（miRNA）是一類內源性的非編碼RNA，其在血管組織中穩(wěn)定表達并在血管功能紊亂、血管新生內膜形成中具有重要作用[3]。OPN為細胞外基質中的一種功能性蛋白，其在血管平滑肌細胞的增殖、遷移過程中發(fā)揮著重要作用[4]。MMP-9是細胞外基質中的一種水解酶，既往研究證實其參與了血小板激活、血管平滑肌細胞的遷移、內膜增生與外膜重構等過程，其與PCI術后支架內再狹窄的發(fā)生密切相關[5]。本研究通過分析PCI患者術后的臨床資料和血清中miRNA-21、MMP-9及OPN表達水，探討其與PCI患者術后支架內再狹窄的關系，并未再狹窄的早期診斷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2014年1月～2016年1于鄭州市中心醫(yī)院心內科收治的PCI支架置入術后復查冠狀動脈造影患者110例作為觀察對象。110例患者中男性62例，女性48例，平均年齡59.97±11.06歲，包括：急性冠脈綜合征68例，穩(wěn)定性心絞痛42例，均為首次接受PCI支架置入術患者。再狹窄判定標準：無心絞痛發(fā)作患者，1年后復查冠狀動脈造影，如心絞痛發(fā)作及時復查冠狀動脈造影；依據冠狀動脈造影結果，支架內及支架周圍5 mm范圍血管管腔直徑狹窄≥50%，將觀摩對象分為再狹窄組（n=17例）和未再狹窄組（n=93例）。排除標準[6]：①合并肝腎等重要臟器功能不全，嚴重心功能不全者（左室射血分數＜40%）；②存在PCI史、心肌梗死病史或冠狀動脈旁路移植史者；③惡性腫瘤或自身免疫性疾病者。兩組患者的年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究經患者簽署知情同意書，并得到我院倫理委員會核準。

1.2 方法

1.2.1 臨床信息采集患者入組后詳細記錄年齡、性別、既往病史及合并癥等臨床資料，所有患者均適合并進行PCI藥物洗脫支架治療。詳細記錄置入支架數量、直徑及長度等資料，術后隨訪1年，記錄用藥情況。

1.2.2 實驗室指標檢測110例患者均于復查冠狀動脈造影的第2 d，空腹12 h后清晨靜脈采集血壓標本10 ml分為2份，1份醫(yī)用離心機3000 r/min離心10 min分離血清，取上清液置于-80℃待測；1份行血常規(guī)測定：C反應蛋白（CRP）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）及血糖等檢測。OPN及MMP-9采用用酶聯免疫吸附法進行測定，試劑盒購自美國ARD公司。

1.2.3 miRNA表達水平檢測miRNA-21表達水平采用實時逆轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）進行檢測。采用美國Invitro-gen公司產品進行RNA提取及保存，確保純度符合要求，以總RNA為模板進行逆轉錄反應，以cDNA為模板熒光定量PCR，瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR產物，然后以miR39為外參基因，采用相對定量方法計算。

1.3 統計學分析本研究采用SPSS 19.0進行數據分析。計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用例數（百分比）表示，兩組間比較采用卡方檢驗。對可能影響PCI患者支架置入術后再狹窄的影響因素進行多變量Logistic回歸分析。采用受試者工作曲線（ROC曲線）評價miRNA-21、OPN及MMP-9表達水平在預測PCI患者術后再狹窄中的區(qū)分價值。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床基線資料比較再狹窄組患者的支架置入數量較未再狹窄組少，支架直徑較未再狹窄組小，累及前降支、三支病變例數明顯多于未再狹窄組，組間比較上述差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者的miRNA-21表達水平及各生化指標比較與未再狹窄組比較，再狹窄組患者的miRNA-21、CRP、MMP-9及OPN表達水平均顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者的臨床基本資料比較

表2 兩組患者的miRNA-21表達水平及各生化指標比較（±s）

表2 兩組患者的miRNA-21表達水平及各生化指標比較（±s）

注：miRNA-21：微小核糖核酸-21；CRP：C反應蛋白；MMP-9：金屬基質蛋白酶-9；OPN：骨橋蛋白；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇

（n=17）（n=93）miRNA-21 0.86±0.15 0.35±0.07 22.315 0.000 CRP（mg/L） 8.31±1.69 6.62±2.56 2.614 0.010 MMP-9（ng/ml） 448.23±47.52 381.74±64.61 4.041 0.000 OPN（ng/ml） 4.85±0.96 3.13±1.13 5.893 0.000血糖（mmol/L） 6.39±4.49 6.83±1.34 0.785 0.434 TG（mmol/L） 1.41±0.45 1.38±0.37 0.297 0.767 TC（mmol/L） 5.16±1.79 4.56±1.42 1.536 0.127

2.3 患者術后再狹窄的多因素Logistic回歸分析將可能影響PCI患者支架置入術后再狹窄的影響因素，包括：年齡、性別、合并癥、高血壓、糖尿病、高脂血癥史、累及前降支、三支病變、置入支架情況、術后用藥種類、miRNA-21表達水平及各生化指標作為協變量，以術后發(fā)生狹窄為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，miRNA-21、OPN、MMP-9及支架直徑均對支架置入術后再狹窄具有預測價值，而miRNA-21、OPN及MMP-9有獨立的預測價值（P均＜0.05），較大的支架直徑是支架置入術后再狹窄的保護因素（P＜0.05）（表3）。

表3 患者術后再狹窄的多因素Logistic回歸分析結果

2.4 miRNA-21、OPN及MMP-9單項及聯合檢測對術后支架內再狹窄的預測能力評價ROC曲線分析血清miRNA-21、OPN及MMP-9是否可以區(qū)分支架置入術后再狹窄。血清miRNA-21的AUC為0.898，95%CI（0.825～0.947）（P＜0.05）；血清OPN的AUC為0.782，95%CI（0.723～0.855）（P＜0.05）；血清MMP-9的AUC為0.739，95%CI（0.647～0.818）（P＜0.05）；聯合檢測的AUC為0.977，95%CI（0.952～0.999）（P＜0.01）（圖1）。對血清miRNA-21、OPN及MMP-9表達水平預測支架置入術后再狹窄進行效果評價（表4）。

3 討論

研究表明，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率逐年上升，其已成為威脅人類健康及生命安全的重要疾病之一，其病理機制主要是冠狀動脈粥樣硬化、阻塞或狹窄所引起的心肌細胞缺血或壞死[7]。目前，對于冠心病引起的血管狹窄，最可靠、有效的治療方式為在藥物治療的基礎上進行PCI術，PCI在臨床上得到廣泛應用。然而，術后再狹窄的發(fā)生嚴重影響了PCI的治療效果，研究表明，PCI術半年后擴張部位有20%～30%幾率出現再狹窄[8]。雖然藥物洗脫支架的使用降低了再狹窄的發(fā)生，但仍有5%～10%的發(fā)生率[9]。因此，對PCI患者術后再狹窄的篩查及早期診斷尤為重要。

圖1 血清miRNA-21、OPN及MMP-9單項及聯合檢測的ROC曲線

表4 miRNA-21、OPN及MMP-9預測術后再狹窄的效果評價

本研究將可能影響PCI患者支架置入術后再狹窄的影響因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，miRNA-21、OPN及MMP-9表達水平升高均是發(fā)生術后支架內再狹窄的獨立危險因素（P均＜0.05），與相關文獻報道結果一致[10]。研究表明，PCI術后支架的置入，易引起血管內皮細胞損傷，機體損傷自我修復過度則可引起血管再狹窄[11]。PCI術中導致的血管壁損傷可引起炎癥反應、血管內膜過度增殖及血栓形成等，這些因素最終引起血管重塑，導致PCI術后再狹窄發(fā)生。骨橋蛋白（OPN）為細胞外基質中的一種功能性蛋白，其參與了骨代謝、炎癥及免疫等過程[12]。研究發(fā)現，OPN在血管平滑肌細胞的遷移、增殖及黏附過程中均有重要作用，是血管損傷修復的重要始動因素[13]。近年來，有研究指出，OPN共同參與了血管新生內膜的形成，導致血管重塑及PCI術后支架內再狹窄的發(fā)生[14]。miRNA-21是微小RNA（miRNA）家族中的亞型之一，既往研究表明，其在腫瘤、心血管疾病等病理狀態(tài)下呈高表達水平[15]，其對平滑肌細胞增殖具有促進作用，可拮抗細胞凋亡，影響血管壁新生內膜形成，從而參與了血管狹窄發(fā)生的病理過程。MMP-9是金屬基質蛋白酶家族中的一員，是細胞外基質中的一種內源性水解酶，大量臨床研究表明其參與PCI術后支架內再狹窄的發(fā)生[16,17]。以上均顯示miRNA-21、OPN及MMP-9表達水平與PCI術后支架內再狹窄發(fā)生的病理過程關系密切，在本研究中，我們觀察到再狹窄組患者的miRNA-21、OPN及MMP-9表達水平均明顯高于未再狹窄組，且多因素Logistic回歸分析顯示均為術后支架內再狹窄的獨立危險因素。在miRNA-21、OPN及MMP-9單項及聯合檢測對術后支架內再狹窄預測能力的ROC曲線中，其曲線下AUC面積分別為0.898、0.782、0.739及0.977，聯合檢測可增加預測的特異性（94.62%）、準確性（90.91%）及陽性預測值（94.62%）。這進一步證實了miRNA-21、OPN及MMP-9與術后支架內再狹窄的發(fā)生關系密切，聯合檢測可作為PCI患者術后支架內再狹窄的可靠預測指標。

綜上所述，miRNA-21、OPN及MMP-9表達水平升高與PCI患者術后支架內再狹窄關系密切，聯合檢測對PCI患者術后支架內再狹窄具有較高的預測價值。

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