李景，張明智，張循，劉家開，羅利

冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）是全世界導(dǎo)致中老年患者死亡的主要原因，主要危險(xiǎn)因素包括性別、血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙及家族史等[1]，尤其是在我國，近年來國民生活水平的提高，人均壽命的延長，飲食結(jié)構(gòu)的變化，環(huán)境的改變等因素，冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病率已呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人民身體健康和生命安全[2,3]。研究表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑氖滓∫?，可占到所有病因的99%。目前臨床上冠心病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影（CAG）。但CAG也存在許多客觀的限制因素，如費(fèi)用高、高風(fēng)險(xiǎn)、有創(chuàng)性或因CAG的實(shí)施多需要高資質(zhì)的介入團(tuán)隊(duì)，故大多在資源豐富的大型醫(yī)院開展。

目前研究表明，通過對(duì)外周血管的超聲檢測(cè)出血管粥樣硬化，不僅能對(duì)冠狀動(dòng)脈的早期病變做出診斷提示，還可對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及患者的預(yù)后做出預(yù)測(cè)，隨著進(jìn)一步的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，90%的冠心病患者會(huì)伴隨頸部動(dòng)脈粥樣硬化[4,5]。因此，為探討超聲檢查頸動(dòng)脈粥樣斑塊對(duì)于冠心病臨床診斷價(jià)值，選取成都醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院及四川大學(xué)華西醫(yī)院114例患者進(jìn)行對(duì)照研究，旨在提供冠心病病變程度診斷的一種簡(jiǎn)單易行的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取成都醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院及四川大學(xué)華西醫(yī)院于2015年1月～2017年1月心血管內(nèi)科診治并行CAG檢查的患者114例，根據(jù)CAG結(jié)果進(jìn)行分組，參照冠狀動(dòng)脈一級(jí)血管直徑狹窄程度分為非冠心病組與冠心病組，再根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)將冠心病組分為三個(gè)亞組（單支病變亞組、兩支病變亞組、三支病變亞組）。本次納入患者的臨床資料如下：非冠心病組40例，其中男性22例，女性18例，平均年齡（62.31±7.06）歲；冠心病組74例，男42例，女32例，平均年齡（62.35±6.68）歲，其中單支病變組17例，男性11例，女性6例，平均年齡（62.79±6.69）歲；兩支病變組24例，男性17例，女性7例，平均年齡（63.01±7.01）歲；三支病變組33例，男性22例，女性11例，平均年齡（63.74±8.11）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)包括有心肌缺血的臨床表現(xiàn)或客觀依據(jù)，CAG顯示一級(jí)血管直徑狹窄不小于50%[6]。非冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)包括CAG顯示冠狀動(dòng)脈一級(jí)血管直徑狹窄小于50%。頸動(dòng)脈正常、斑塊形成、內(nèi)膜中層厚度（IMT）增厚診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈正常：IMT＜1.0 mm，未見明顯斑塊；斑塊形成：IMT≥1.5 mm或局限性內(nèi)膜的厚度高于周邊內(nèi)膜的厚度50%以上；IMT增厚：1.0 mm≤IMT＜1.5 mm[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性心肌梗死或變異型心絞痛患者；②凝血功能障礙患者；③以往行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建患者；④曾行頸動(dòng)脈手術(shù)患者；⑤凝血功能障礙患者；⑥碘劑過敏者；⑦嚴(yán)重肝、腎、肺等慢性疾病患者或精神病患者；⑧先天性心臟病患者。納入患者知情并簽署同意書，并通過了倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 測(cè)量方法使用Philips IU22、西門子2000彩色多普勒超聲診斷儀，選取探頭頻率5～12 MHz，對(duì)IMT及斑塊的檢測(cè)：使用灰階顯像的方式從右側(cè)無名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)自主動(dòng)脈弓起始處開始檢查，采用橫切方式及縱切方式連續(xù)掃查并觀察頸總動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈主干及分支。觀察本次納入的所有患者的頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈膨大處、頸內(nèi)動(dòng)脈近端及頸外動(dòng)脈近端血管壁情況，并查看有無斑塊形成或內(nèi)中膜增厚。隨后采用橫切掃查的方式，取血管的橫斷面，為標(biāo)準(zhǔn)切面，在頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜最厚處測(cè)量雙側(cè)IMT，連續(xù)測(cè)6次，取其平均值為最終的IMT。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的評(píng)估：采用Gensini[8]評(píng)分，冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度小于25%計(jì)1分，26%～50%間計(jì)2分，51%～75%間計(jì)4分，76%～90%間計(jì)8分，91%～99%間計(jì)16分，血管狹窄程度100%時(shí)計(jì)32分。單支血管多處狹窄根據(jù)最狹窄處進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分；并且不同冠狀動(dòng)脈還要進(jìn)行對(duì)應(yīng)的系數(shù)計(jì)分，左前降支中段×1.5，左主干×5，左前降支近段×2.5，左回旋近段×2.5，左前降支遠(yuǎn)段×1，后側(cè)支×0.5，左回旋遠(yuǎn)段/后降支×1，第一對(duì)角支及第二對(duì)角支分別乘以1、0.5，右冠近、中遠(yuǎn)、后降支×1。各分支積分相加即為Gensini評(píng)分。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊Crouse積分：頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的指標(biāo)依據(jù)兩側(cè)IMT的最大值，并采用Crouse法計(jì)算頸動(dòng)脈斑塊的積分；其中，頸動(dòng)脈斑塊定義為IMT≥1.5 mm；Crouse積分[9]標(biāo)準(zhǔn)為將兩側(cè)頸動(dòng)脈各個(gè)孤立斑塊的最大厚度（mm）相加，不考慮頸動(dòng)脈斑塊的長度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；采用GraphPad Prism 7.00分析頸動(dòng)脈Crouse積分與冠狀動(dòng)脈的相關(guān)性，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與非冠心病組的基本資料情況兩組患者的年齡、吸煙例數(shù)、冠心病家族史、高血壓患病率及尿酸（UA）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。冠心病組血三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平高于非冠心病組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。冠心病組的三個(gè)亞組之間的TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.2 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化參數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變程度的比較兩組IMT、Crouse積分、Gensini評(píng)分中，冠心病組明顯高于非冠心病組（P＜0.05）（表4）；在冠心病三個(gè)亞組中，頸動(dòng)脈IMT、Crouse積分隨著病變支數(shù)呈上升趨勢(shì)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖1～2）。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料比較（±s）

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料比較（±s）

注：UA：血尿酸；與單支病變組比較，aP＞0.05；與兩支病變組比較，bP＞0.05；與三支病變組比較，cP＞0.05

項(xiàng)目 冠心病組（n=74） 非冠心病組 χ2/F值 P值單支病變 兩支病變 三支病變例數(shù) 17 24 33 40 — —年齡（歲） 62.79±6.69 63.01±7.01 63.74±8.11 62.31±7.06abc 0.233 0.873男性（n，%） 11（64.7） 17（70.8） 22（66.7） 22（55.0）abc 1.268 0.156吸煙史（n，%） 11（64.7） 12（50.0） 11（33.3） 32（80.0）abc 0.927 0.114冠心病家族史（n，%） 2（11.8） 2（8.3） 3（9.1） 4（10.0）abc 0.746 0.716高血壓（n，%） 1.40±0.48 1.42±0.47 1.56±0.48 1.32±0.47a 1.562 0.203 UA（μmol/L） 356.13±99.35 361.98±110.93 371.90±133.69 347.58±98.82a 0.933 1.182

表2 兩組患者血脂比較（±s）

表2 兩組患者血脂比較（±s）

注：TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C ：高密度脂蛋白膽固醇

項(xiàng)目 冠心病組（n=74） 非冠心病組（n=40） P值TC（mmol/L） 4.75±1.36 4.38±1.07 0.039 TG（mmol/L） 1.93±1.21 2.25±2.19 0.035 LDL-C（mmol/L） 2.94±1.01 2.75±0.95 0.000 HDL-C（mmol/L） 1.34±0.51 1.18±0.26 0.000

表3 三個(gè)亞組患者血脂比較（±s）

表3 三個(gè)亞組患者血脂比較（±s）

注：TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C ：高密度脂蛋白膽固醇；與單支病變組比較，aP＞0.05；與兩支病變組比較，bP＞0.05

項(xiàng)目 單支病變 兩支病變 三支病變 P值例數(shù) 17 24 33 —TC（mmol/L） 4.48±1.21 4.71±0.87 4.79±1.09ab 0.557 TG（mmol/L） 1.92±1.19 1.61±0.91 2.07±1.26ab 0.329 LDL-C（mmol/L） 2.91±0.98 3.21±0.91 3.16±0.99ab 0.125 HDL-C（mmol/L） 1.33±0.41 1.23±0.37 1.32±0.29ab 0.265

2.3 Gensini評(píng)分與頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分相關(guān)性分析在冠心病組患者中冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分與頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果r=0.354，P=0.001（圖3）。

2.4 CAG與頸動(dòng)脈超聲的結(jié)果情況在114例患者中，冠心病組74例行CAG結(jié)果無陽性，而超聲檢查示69例有頸動(dòng)脈斑塊，5例無斑塊；非冠心病組患者中，40例行CAG結(jié)果為陰性，超聲檢查示11例有頸動(dòng)脈斑塊，29例無斑塊，因此，頸動(dòng)脈超聲診斷的靈敏度為93.24%，特異度為72.5%；陽性預(yù)測(cè)值為86.3%，陰性預(yù)測(cè)值為85.2%，總的診斷符合為86.0%。

表4 不同組別的IMT、Crouse 積分、Gensini評(píng)分比較（±s）

表4 不同組別的IMT、Crouse 積分、Gensini評(píng)分比較（±s）

注：IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度；與單支病變組比較，aP＜0.05；與兩支病變組比較，bP＜0.05，與非冠心病組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) IMT（mm） Crouse 積分 Gensini積分非冠心病組 40 0.82±0.06 1.11±0.75 0.0±0.0冠心病組 74 1.18±0.22c 5.14±3.41c 22.2±11.02c單支病變 17 0.94±0.15 2.01±1.14 11.2±17.58兩支病變 24 1.17±0.17a 3.42±2.07a 45.8±34.62a三支病變 33 1.21±0.23ab 4.08±2.95ab 51.9±40.28ab

圖1 不同冠狀動(dòng)脈病變組IMT的比較

圖2 不同冠狀動(dòng)脈病變組頸動(dòng)脈斑塊積分的比較

圖3 Gensini評(píng)分與Crouse積分相關(guān)性分析

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是多種因素參與、過程復(fù)雜的慢性全身性系統(tǒng)疾病，數(shù)據(jù)顯示，我國AS發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人民的身心健康，是中老年患者死亡的主要原因之一[10,11]。在AS病變過程中，脂紋是最早可辨認(rèn)的血管病理改變，發(fā)生在動(dòng)脈內(nèi)膜層，主要包括平滑肌細(xì)胞及吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞，其機(jī)制為脂質(zhì)浸潤內(nèi)皮時(shí)，引起內(nèi)皮的損傷，釋放多種生長因子，平滑肌細(xì)胞對(duì)損傷部位進(jìn)行修復(fù)，并伴有巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，形成泡沫細(xì)胞，并釋放多種細(xì)胞因子，隨著病理的進(jìn)一步改變，導(dǎo)致脂紋突出于管腔內(nèi)而形成粥樣斑塊[12]。根據(jù)其病理機(jī)制可見AS的病理改變主要累及動(dòng)脈的內(nèi)膜，動(dòng)脈IMT的改變是主要的表現(xiàn)而不是管腔。

頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈皆為體循環(huán)系統(tǒng)的大中型動(dòng)脈，常同時(shí)被累及，從而相應(yīng)的引起心臟和顱腦的缺血性改變。近年來的研究表明冠狀動(dòng)脈與頸動(dòng)脈血管床在AS程度上有著密切的聯(lián)系，而頸動(dòng)脈位置表淺，且超聲檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，因此，可以通過超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈血管不僅可預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈是否有早期病變，還可評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，冠心病組中三個(gè)亞組的IMT隨著病變支數(shù)增加而增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此認(rèn)為IMT與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。而郝美嘉等[13]也認(rèn)為IMT增厚對(duì)冠心病具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且IMT增厚程度與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度是一種正相關(guān)的關(guān)系。

兩組患者的冠狀動(dòng)脈病變采用Gensini評(píng)分，該評(píng)分作為診斷冠狀動(dòng)脈病變的效應(yīng)度在臨床中被認(rèn)可[14]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊采用Crouse積分，結(jié)果顯示Crouse積分隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)增加而增加（P＜0.05），進(jìn)一步相關(guān)性分析顯示Crouse積分與Gensini積分呈正相關(guān)，認(rèn)為頸動(dòng)脈病變程度與冠心病的病變程度具有正相關(guān)性。與Salehiomran等[15]及傅陽等[9]的結(jié)論相似。在114例患者中，冠心病組74例行CAG結(jié)果顯示陽性，而超聲檢查示69例有頸動(dòng)脈斑塊，5例無斑塊；非冠心病組患者中，40例行CAG結(jié)果顯示陰性，超聲檢查示11例有頸動(dòng)脈斑塊，無斑塊者29例，因此，頸動(dòng)脈超聲診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值為別93.24%，72.5%；86.3%，85.2%，總的診斷符合為86.0%。

總而言之，使用頸動(dòng)脈超聲評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化程度可作為一個(gè)評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度的診斷指標(biāo)，簡(jiǎn)單易行，重復(fù)性高，且對(duì)預(yù)測(cè)冠心病具有臨床參考價(jià)值，值得推廣。

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