孫懿，劉輝，李萍，王銀娜

糖尿病的血管并發(fā)癥是其患者致死、致殘的主要原因之一，動脈硬化是糖尿病血管病變的主要病理改變。心臟-腳踝血管指數(shù)（CAVI）是評價從主動脈起源到踝動脈間動脈的總體硬化情況的良好指標(biāo)[1]。近年來高尿酸血癥（HUA）在2型糖尿病患者血管病變中的作用逐漸受到關(guān)注。本研究用CAVI評估2型糖尿病患者動脈硬化情況，旨在探討血尿酸水平與糖尿病患者動脈硬化的相關(guān)性，進一步分析影響糖尿病動脈硬化的相關(guān)因素，為延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入自2013年9月～2015年12月于復(fù)興醫(yī)院內(nèi)分泌科及月壇社區(qū)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病且腎功能正常的患者135例。入選患者均符合2013 年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除情況：糖尿病腎?。òㄎ⒘堪椎鞍啄颍?、原發(fā)性腎臟疾病、并發(fā)糖尿病酮癥、高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥、嚴重肝功能障礙、嚴重感染、1型糖尿病、免疫性疾病、透析的糖尿病腎病患者及近期使用影響尿酸代謝藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集收集入選患者性別、年齡、血壓、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖尿病病程等基本情況。

1.2.2 檢測指標(biāo)所有患者清晨空腹抽取肘靜脈血10 ml，測定血尿酸（SUA）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。采用酶法測定SUA、BUN、Scr、TC、TG，散射比濁法測定HbA1c，葡萄糖氧化酶法測定FPG，LDL-C、HDL-C采用直接法，以上所有指標(biāo)均有我院檢驗科采用日立7900生化分析儀測定。采用MDRD公式計算腎小球濾過率（eGFR）。

1.2.3 心臟-腳踝血管指數(shù)測量采用福田VS-1000動脈硬化檢測儀，測量CAVI。CAVI＞9認為存在動脈硬化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。對于計量資料，正態(tài)分布的資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較用q檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。CAVI與其他變量間的關(guān)系判定采用直線相關(guān)分析及多元逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組間基線資料及血尿酸的比較135例2型糖尿病患者中血尿酸異常升高的陽性率為16.27%。CAVI中位數(shù)為9.45，根據(jù)CAVI四分位數(shù)將患者分為四組，分別為：Q1≤8.2，36例；Q2：8.2～9.45，34例；Q3：9.45～10.45，33例；Q4≥10.45，32例。各組間每項指標(biāo)進行單因素方差分析，四組間年齡、BMI、LDL、Scr、eGFR、SUA均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。年齡Q3、Q4組均高于Q1、Q2組；BMI Q4組低于Q1、Q2組；Scr Q4組高于Q1、Q2、Q3組，但Scr均在正常范圍，eGFR Q4組低于Q1、Q2組；LDL-C Q4組低于Q1、Q2組。SUA Q4組高于Q1、Q2、Q3組（P＜0.05）, Q1、Q2、Q3組間無統(tǒng)計差異（表1）。

2.2 相關(guān)性分析血尿酸與糖尿病患者CAVI呈顯著正相關(guān)（r=0.365，P＜0.01）。隨著尿酸的逐漸升高，CAVI逐漸升高。CAVI與年齡呈正相關(guān)（P＜0.01），與LDL-C、eGFR、BMI呈負相關(guān)（P＜0.05）（表2）。

表1 四組患者CAVI之間基線資料及血尿酸的對比（±s）

表1 四組患者CAVI之間基線資料及血尿酸的對比（±s）

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；BUN：尿素氮；Scr：肌酐；eGFR：腎小球濾過率；SBP：舒張壓；HbA1c：糖化血紅蛋白；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；SUA：尿酸；與 Q1組比較，aP＜0.05；與Q2組比較，bP＜0.05；與Q3組比較，cP＜0.05

項目 Q1 Q2 Q3 Q4 F值 P值例數(shù)（n） 36 34 33 32年齡（歲） 56.75±11.45 59.26±6.54 66.27±9.88ab 68.25±12.18ab 9.77 ＜0.001病程（年） 6.22±3.82 6.29±3.67 6.97±4.18 5.48±3.99 0.78 0.506 BMI（kg/m2） 26.51±3.87 26.40±4.03 24.69±3.32 23.84±3.52ab 4.2 0.007 BUN（mmol/L） 5.01±1.23 5.52±1.46 4.75±1.32 5.45±1.68 2.18 0.093 Scr（Umol/L） 70.06±14.14 67.09±13.31 70.00±12.39 78.91±14.23abc 4.66 0.004 eGFR（ml/min/1.73 m2） 80.29±18.43 81.62±17.62 77.5±16.25 70.43±15.27ab 2.83 0.041 SBP（mmHg） 129.43±11.74 134.71±13.71 130.45±15.05 132.88±15.14 0.99 0.397 HbA1c（%） 9.12±2.62 8.45±1.66 7.91±1.35 8.28±2.25 2.14 0.098 TC（mmol/L） 4.86±1.06 4.65±1.04 4.42±1.19 4.15±1.14 2.58 0.056 TG（mmol/L） 2.24±2.00 1.79±1.26 1.68±1.15 1.76±1.33 0.98 0.403 LDL-C（mmol/L） 3.25±0.97 3.06±0.96 2.81±0.91 2.60±0.92ab 2.97 0.034 HDL-C（mmol/L） 1.22±0.37 1.23±0.29 1.23±0.41 1.22±0.39 0.012 0.998 SUA（umol/L） 293.06±71.71 303.38±62.04 294.52±70.84 365.53±94.83abc 6.84 ＜0.001

3 討論

糖尿病血管損害為全身性病變，早期血管損傷已發(fā)生，表現(xiàn)為血管僵硬度改變，彈性下降[3]。CAVI以彈性參數(shù)β為基準(zhǔn)，由心音、上臂脈搏波形和腳踝脈搏波形測量出從瓣膜口部-腳踝部分動脈的硬化情況。主要反映主動脈、股動脈和踝動脈等大動脈的整體僵硬度和順應(yīng)性，不受血壓波動的影響，是更穩(wěn)定的動脈硬化檢測指標(biāo)，可評估動脈硬化程度及罹患心血管疾病風(fēng)險[4]。

高尿酸血癥是一種嘌呤代謝障礙性疾病，被認為是代謝異常的一種標(biāo)記。其發(fā)病與飲食、高血壓、脂代謝紊亂、肥胖、胰島素抵抗等有關(guān)，共同的影響因素造成高尿酸血癥和2型糖尿病并存的可能性較大[5]。目前研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥可作為糖尿病慢性并發(fā)癥的危險因素和預(yù)測因子。本研究發(fā)現(xiàn)CAVI水平最高的Q4組SUA明顯高于1、2、3組，相關(guān)分析提示SUA與糖尿病患者CAVI呈顯著正相關(guān)，SUA明顯升高時CAVI顯著升高。可見SUA對于2型糖尿病患者動脈硬化有一定的影響，SUA水平越高，動脈硬化程度越重。這與既往研究一致，高尿酸血癥不僅與2型糖尿病患者的血管病變關(guān)系密切，且能加重的代謝紊亂，促進血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[6,7]。

高尿酸引起糖尿病血管病變及進展的機制可能包括[8]：①易形成尿酸鹽結(jié)晶沉積，增加氧化應(yīng)激，促進脂質(zhì)過氧化形成過氧化物，形成超氧陰離子滅活一氧化氮等均可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞損傷，促進平滑肌細胞遷移，血管壁增厚，形成動脈粥樣硬化。②尿酸促進血小板血栓形成、促增殖、促炎等作用也可加速血管粥樣硬化的進程。2型糖尿病患者動脈粥樣硬化的發(fā)生是一個多因素參與的過程。本研究發(fā)現(xiàn)CAVI與年齡呈正相關(guān)（P＜0.01），與LDL-C、eGFR、BMI呈負相關(guān)。首先年齡是動脈硬化的客觀影響因素，這與既往的研究結(jié)論一致。den Ouden等[9]指出，年齡是影響動脈硬化的一個獨立因素，隨著年齡的增長，動脈壁彈力纖維鈣化、斷裂及膠原纖維含量增加，動脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性逐漸減小。迄今為止，國內(nèi)外多數(shù)研究都認為脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化的危險因素。LDL被認為是導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成的重要危險因素，但本研究發(fā)現(xiàn) LDL-C與CAVI呈負相關(guān)。考慮與本研究樣本量較小，且所納入的患者已經(jīng)過規(guī)律有效的降脂治療，某些患者長期服用降脂藥血脂水平控制偏低，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。有研究發(fā)現(xiàn)在以BMI為判斷標(biāo)準(zhǔn)的正常、超重及肥胖各組間的CAVI無統(tǒng)計學(xué)差異，而中心性肥胖患者CAVI值顯著高于腰圍正常者[10]，胡華青等[11]的研究也表明BMI與CAVI呈負相關(guān)，可見BMI并不能準(zhǔn)確的反映肥胖與動脈僵硬度的關(guān)系。

表2 糖尿病患者CAVI影響因素相關(guān)性分析

本研究發(fā)現(xiàn)即使血肌酐在正常范圍內(nèi)，當(dāng)eGFR出現(xiàn)下降趨勢時對動脈硬化也有一定影響。在CAVI最高的Q4組eGFR顯著低于Q1、2組（P＜0.05），相關(guān)分析提示CAVI與eGFR負相關(guān)。這與周賽君等[12]的研究結(jié)果相似，在控制了高血糖、血脂、微量蛋白尿?qū)用}硬化影響的基礎(chǔ)上，腎功能正常的2型糖尿病患者早期eGFR下降是動脈粥樣硬化的獨立危險因素。目前研究表明早期eGFR下降的患者存在全身微炎癥反應(yīng)[13]，故考慮其可能的機制為早期機體炎癥狀態(tài)激活大量的炎性細胞產(chǎn)生，促使內(nèi)皮細胞細胞間黏附分子-l（ICAM-1）分泌，同時促炎性細胞向血管內(nèi)皮細胞聚集，引起內(nèi)皮功能障礙及損傷，平滑肌細胞增殖、泡沫細胞最后形成脂質(zhì)條紋及動脈硬化[12]。

綜上所述，2型糖尿病患者的血尿酸濃度與動脈硬化存在一定的相關(guān)性，血肌酐正常的糖尿病患者早期eGFR的降低是動脈硬化的危險因素。因此應(yīng)積極控制血尿酸、早期評估eGFR水平，對于預(yù)防和延緩糖尿病動脈硬化及心血管并發(fā)癥的發(fā)生有一定臨床價值。

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