王彥利，梁雨露，王智彬，羅進光，王亮

越來越多證據(jù)顯示，睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）和心血管疾病之間可能存在因果聯(lián)系[1]。研究顯示，發(fā)達國家。約有80%～90%患有SAS的患者很可能未被診斷[2]。在過去5～10年內(nèi)，SAS的診斷和治療可能已有所增加[3,4]，然而，中國對SAS重要性的認識仍然匱乏。與國外研究相比，國內(nèi)的SAS檢測早在80年代就已經(jīng)開始，SAS與心血管疾病間的研究更是處于起步階段，僅為一些小樣本的臨床病案研究[5,6]。另外，多導(dǎo)睡眠圖是（PSG）是眾所周知的診斷睡眠呼吸暫停和其它睡眠疾患的金標(biāo)準(zhǔn)。但需使用多導(dǎo)監(jiān)測多個生理指標(biāo)在實驗室進行整夜睡眠監(jiān)測，專業(yè)技術(shù)性強，且價格昂貴，耗時長，難以進行較大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。使用便攜式睡眠呼吸監(jiān)測儀攜帶方便，且患者可主動參與，其臨床效果從安全性、有效性、穩(wěn)定性三個方面評價在前期的臨床試驗中已得到證實，適用于大規(guī)模的臨床試驗。

1 資料及方法

1.1 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：2015年10月～2016年10月于安陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動脈造影明確診斷為冠心病患者120例，入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤75歲，NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級，有完整的認知能力，能準(zhǔn)確配合填寫問卷調(diào)查表，受試者同意，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等引發(fā)的心力衰竭患者。②不能配合的精神病性患者。③自身免疫性疾病或惡性腫瘤患者。④慢性阻塞性肺?。–OPD）或有其它低氧血癥白天需要吸氧或接受呼吸機治療者。⑤長期規(guī)律服用鎮(zhèn)靜安眠藥患者。

1.2 研究方法

1.2.1 病史及入院相關(guān)指標(biāo)檢測入選患者在其入院時由責(zé)任醫(yī)師詳細詢問病史，當(dāng)場完成問卷調(diào)查并回收，測量生命體征，包括體溫、脈搏、心率和血壓等。于入院次晨，采集空腹靜脈血，編號并及時送檢，以進行血脂、血糖等相關(guān)指標(biāo)的檢測。

1.2.3 睡眠監(jiān)測對所有符合納入條件，并簽署知情同意書的患者進行睡眠、呼吸、鼻氣流、手指末端血氧飽和度等監(jiān)測，監(jiān)測工具為由河南華南醫(yī)電公司生產(chǎn)的GY6620便攜式睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)，要求的監(jiān)測時間為每晚不低于6 h，每次采集完成后，次日對收集到的數(shù)據(jù)通過相應(yīng)軟件進行分析，再進行人工校正以進行下一次的數(shù)據(jù)收集。在進行睡眠監(jiān)測時，若口鼻氣流均停止長達10 s以上，則表明存在睡眠呼吸暫停。而當(dāng)呼吸氣流降低超過正常氣流強度的50%及以上并伴有血氧飽和度下降的現(xiàn)象是則提示存在低通氣。AHI是指平均每小的呼吸暫停、低通氣次數(shù)。減氧指數(shù)（ODI）指平均每小時睡眠中血氧飽和度下降的次數(shù)。ODI3即血氧飽和度下降≥3%的次數(shù)，ODI4即血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)。本研究中，對睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的是1999年美國睡眠醫(yī)學(xué)會確定的成年人標(biāo)準(zhǔn)，即正常AHI＜5 次/h，AHI在5～20 次/h為輕度，20～40 次/h為中度，≥40 次/h為重度。在該研究中，AHI＜5 次/h為對照組，5～20 次/h為輕度組，大于20 次/h為中重度組。根據(jù)AHI評分分為輕度組及中重度組。

1.2.4 冠狀動脈造影的診斷標(biāo)準(zhǔn)本研究中，冠狀動脈造影由心內(nèi)科經(jīng)驗豐富的副主任及以上醫(yī)師進行，并根據(jù)美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）（AG）指南，當(dāng)一支或以上的血管管腔狹窄程度在50%及以上時，即定義為冠心病。根據(jù)累及支數(shù)定義為單支雙支及多支病變。二次經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是指半年內(nèi)兩次行冠狀動脈支架植入術(shù)。

1.2.5 Gensini評分系統(tǒng)按照目前國際公認且普遍采用的冠狀動脈狹窄程度評分方法，本研究采用的是Gensini評分系統(tǒng)。對每支血管病變程度進行定量評定，具體評定標(biāo)準(zhǔn)為：狹窄≤25%時計1分，狹窄在26%～50%間計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，當(dāng)完出現(xiàn)全狹窄，即狹窄程度達100%時計32分。此外，根據(jù)不同節(jié)段冠狀動脈的病變部位，其相應(yīng)系數(shù)也不同，具體為：左主干病變，得分×5；左前降支近段×2.5，中段得分×1.5，遠段得分×l；第一對角支×l；第二對角支×0.5；左回旋支近段×2.5，遠段和后降支均×1，后側(cè)支×0.5；右冠近、中遠段和后降支均×l。如果1支血管存在多處狹窄，選擇該段血管最狹窄處進行積分，管樣狹窄也以最狹窄處積分，各分支積分之和為最終積分。

1.2.6 Epworth嗜睡量表Epworth嗜睡量通過問卷調(diào)查形式了解患者白天嗜睡情況，是一種國際認證的評估方式[7]，該問卷根據(jù)八種不同情景、四種嗜睡程度進行計分，后者可分為不瞌睡、輕度瞌睡、中度瞌睡和重度瞌睡，得分分別為0，1，2，3分，各項相加即得到總分，Epworth總分≥11分提示有嗜睡傾向。否則無嗜睡傾向。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率或百分比表是，組間差異比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示， 兩組差異比較采用獨立樣本t檢驗， 多組間差異比較用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，采用Pearson秩相關(guān)或Spearman等級相關(guān)分析進行變量間的相關(guān)性，以相關(guān)系數(shù)r表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度對入選患者進行分組在120例確診的冠心病患者中，無睡眠呼吸暫停綜合征者（對照組）44例（36.7%），輕度組45例（37.5%），中重度組31例（25.8%）。對AHI等級采用單因素方差分析，我們可以看到各組在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等方面差異無統(tǒng)計意義。冠狀動脈血管狹窄程度Gensini評分、嗜睡量表評分Epworth評分、氧減指數(shù)ODI3、ODI4在中重度中明顯高于輕度組及對照組（P＜0.01）（表1）。

2.2 嗜睡組與非嗜睡組基線資料比較根據(jù)Epworth國際評分標(biāo)準(zhǔn)，≥11分有嗜睡傾向，＜11分無嗜睡傾向，依據(jù)評分結(jié)果可分為嗜睡組和非嗜睡組。結(jié)合AHI分組情況，可以看到，在中重度組睡眠呼吸暫停組中，年齡、BMI及冠狀動脈狹窄程度Gensini評分在嗜睡組明顯高于非嗜睡組（P均＜0.05）（表2）。

2.3 Gensini評分、AHI及Epworth的相關(guān)性分析從Gensini評分、AHI和Epworth評分散點圖矩陣中（圖1）可以看出， AHI、Gensini評分及Epworth評分以及兩兩相關(guān)，其中，AHI與Gensini評分相關(guān)系數(shù)為0.75（P＜0.05）、AHI與Epworth評分相關(guān)系數(shù)為0.46（P＜0.05）。

3 討論

睡眠呼吸暫停綜合征在臨床上常被漏診，其中重要原因就是其發(fā)病隱匿，病程較長，白天的癥狀缺乏特異性，導(dǎo)致患者缺乏主動的就醫(yī)的積極性，癥狀不典型患者更缺乏就醫(yī)意識[8]。其嚴(yán)重程度包括兩方面：白天嗜睡和夜間監(jiān)測的嚴(yán)重程度。臨床上通常采用AHI來反映OSA的嚴(yán)重程度，其定義為睡眠期間每小時呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。而ODI則表明低氧的程度。越來越多的證據(jù)表明OSA與心血管疾病的相關(guān)性[1]，研究指出，在睡眠呼吸暫停綜合征患者中，冠狀動脈鈣化程度和發(fā)生率是亞臨床冠心病一個標(biāo)志[9]。在Mehra等[10]的隊列研究中，睡眠呼吸暫停綜合征的患者冠心病發(fā)病率增加了1.2倍。

表1 根據(jù)睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度對研究對象進行分組

研究中發(fā)現(xiàn)在中重度OSAS組中Gensini評分明顯高于非中重度OSAS組，Gan等[11]發(fā)現(xiàn)經(jīng)PCI證實的冠心病中，輕度OSAS組的Gensini評分雖然高于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在中重度OSAS組中，其Gensini評分則與對照組相比，顯著較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。此外，該研究還顯示，Gensini評分與AHI指數(shù)呈正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)為r=0.425，（P＜0.01）。Hayashi等[12]的研究也表明，Gensini評分與睡眠呼吸暫停程度呈相關(guān)性。

表2 根據(jù)嗜睡量表比較年齡、BMI、Gensini評分、AHI、ODI3、ODI4在各組的區(qū)別

在一項人口學(xué)調(diào)查中[7]，睡眠呼吸暫停綜合征伴有嗜睡癥狀在成年男性的發(fā)生率是3%～7%，在成年女性為2%～5%。與我們的研究一致，發(fā)現(xiàn)中重度睡眠呼吸暫停綜合征組中，嗜睡與非嗜睡的BMI有統(tǒng)計學(xué)意義，而在另外兩組中無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。該研究同時認為嗜睡與高血壓特別是夜間血壓增高有明顯關(guān)系。要注意區(qū)分睡眠呼吸暫停綜合征引起的嗜睡和單純性失眠，后者多為日間疲乏但主觀嗜睡不顯著，而前者疲乏和主觀嗜睡較為顯著。在睡眠呼吸暫停綜合征患者中，增加了睡眠呼吸紊亂和碎片式睡眠而減少了慢波睡眠，較單純性失眠，對心血管風(fēng)險的貢獻率更大。因此，嗜睡量表在一定程度上代表了睡眠質(zhì)量[13]。在心血管健康研究中，白天嗜睡是唯一與房顫、心力衰竭、整體的心臟病致殘和致死率升高的睡眠紊亂相關(guān)因素。在一個主要有老年人組成研究對象的隊列研究中[14]，嗜睡和心臟病事件的發(fā)病機制有關(guān)。在第一次國際健康與營養(yǎng)調(diào)查中[15]，白天嗜睡是中風(fēng)發(fā)生的獨立危險因素。

睡眠呼吸暫停綜合主要是通過影響神經(jīng)體液的機理來影響心血管事件[1,16]。睡眠呼吸暫停綜合征患者反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停及低氧血癥、頻繁覺醒導(dǎo)致自主神經(jīng)張力發(fā)生變化。呼吸暫停早期，迷走神經(jīng)興奮，呼吸恢復(fù)高通氣，就是所謂的“潛水反射”，覺醒發(fā)生時由迷走神經(jīng)極度興奮瞬間轉(zhuǎn)為交感神經(jīng)興奮，結(jié)果是心率增加、心率變異性下降、周圍血管收縮、外周阻力增加、心臟需氧量急劇增加，而機體此時正處于低氧狀態(tài)；呼吸暫停發(fā)生后，通氣得以恢復(fù)正常，此時皮質(zhì)中樞被興奮，這將進一步增加交感神經(jīng)的活性，與此同時，迷走神經(jīng)活性將會同步下降。在動脈粥樣硬化的產(chǎn)生和動脈血栓形成過程中，炎性介質(zhì)（如C反應(yīng)蛋白）和氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮了較為重要的作用，這一點目前已被越來越多的證據(jù)證實[17,18]。另外，在SAS合并冠狀動脈疾病的患者中，增加的氧化應(yīng)激狀態(tài)可能與細胞內(nèi)可溶性粘附因子增加有關(guān)，如細胞內(nèi)粘附因子1（ICAM-1），血管細胞粘附因子1（VCAM-1）等。睡眠呼吸暫停綜合征患者的單核細胞較正常人更易與血管內(nèi)皮細胞粘附，在單核細胞與血管內(nèi)皮細胞粘附的過程中，血管內(nèi)皮細胞受到損害，其內(nèi)皮活性發(fā)生了改變，主要是血管內(nèi)皮的發(fā)生炎性反應(yīng)，此時激活的白細胞起到較為重要的作用，從而促進粥樣硬化的發(fā)生。

圖1 AHI、Gensini評分與Epoworth評分散點矩陣圖

本文的局限性在于樣本量不夠大，沒有把糖尿病及睡眠呼吸暫停綜合征的詳細分型即阻塞型、中樞型和混合型作為納入研究。綜上所述，睡眠呼吸暫停綜合征主要是通過神經(jīng)體液效果來影響心血管事件，可能成為冠心病又一個獨立的危險因素，在一定程度上和冠心病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。有專家建議對冠心病患者常規(guī)進行睡眠呼吸監(jiān)測，在臨床工作中有可能對罹患睡眠呼吸疾病的患者進行及早診斷，并采取進一步的治療措施，實現(xiàn)冠心病的二級預(yù)防，由此極大減輕患者及其家屬的痛苦，并能減輕其經(jīng)濟負擔(dān)，從而使大量醫(yī)療資源得到合理利用。

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