王黎黎 劉莉 孟坤

[摘要]目的 探討兩種不同體溫干預(yù)方法在預(yù)防老年急性腎衰竭患者連續(xù)性血液凈化（CBP）治療中低體溫的效果。方法 選取2017年1～12月在我院收治的急性腎衰竭并行CBP治療的老年患者76例采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組，每組38例。對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，棉被覆蓋法進(jìn)行保溫處理；觀察組在CBP治療開始時(shí)應(yīng)用充氣升溫毯保溫；記錄兩組患者CBP治療開始后1、2、4、8、12 h的心率、平均動(dòng)脈壓、直腸溫度以及CBP治療過程中低體溫的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者CBP治療開始后1、2、4、8、12 h的心率和平均動(dòng)脈壓與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者CBP治療開始后2、4、8、12 h的心率和平均動(dòng)脈壓與本組治療后1 h的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者 CBP治療開始后1、2、4、8、12 h直腸溫度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者CBP治療開始后2、4、8、12 h的直腸溫度均低于治療后1 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者CBP治療開始后1、2、4、8和12 h的低體溫發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），且治療時(shí)間越長，低體溫發(fā)生率差距越大。觀察組治療后1、2 h低體溫發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療后4 h、8 h、12 h的低體溫發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在CBP治療過程中應(yīng)用充氣升溫毯保溫是一種有效的體溫干預(yù)方法，能夠降低低體溫的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]充氣升溫毯；低體溫；急性腎衰竭；連續(xù)性血液凈化

[中圖分類號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（a）-0178-04

Application of different temperature intervention methods in continuous blood purification for eldly patients with acute renal failure

WANGLi-li1，3 LIU Li2▲ MENG Kun3

1.Binzhou Medical University School of Nursing，Shandong Province，Binzhou 256603，China；2.Department of Nursing，Binzhou Medical University Hospital，Shandong Province，Binzhou 256603，China；3.Intensive Care Unit，Binzhou Medical University Hospital， Shandong Province， Binzhou 256603，China

[Abstract]Objective To explore the effect of two different body temperature interventions on the prevention of hypothermia during CBP treatment in elderly patients with renal failure.Methods Seventy-six elderly patients with acute renal failure treated with CBP in our hospital from January to December 2017 were randomly divided into control group and observation group with 38 cases in each group.The control group was treated with conventional nursing method and quilt covering method.At the beginning of CBP treatment， the observation group was treated with inflation heating blanket.The heart rate，mean arterial pressure， rectal temperature and hypothermia during CBP treatment were recorded at 1，2，4，8 h and 12 h after CBP treatment.Results There was no significant difference in heart rate and mean arterial pressure between the observation group and the control group at 1，2，4，8 h and 12 h after CBP treatment （P>0.05）. There was no significant difference in heart rate and mean arterial pressure between the two groups at 2，4，8，12 h after CBP treatment and 1 h after CBP treatment （P>0.05）. The rectal temperature in observation group was higher than that in control group at 1，2，4，8 h and 12 h after CBP treatment （P<0.05）. The rectal temperature of two groups of patients at 2，4，8 h and 12 h after CBP treatment was lower than that at 1 h after CBP treatment （P<0.05）. The incidence of hypothermia in the observation group was lower than that in the control group at 1，2，4，8 h and 12 h after CBP treatment， and the longer the treatment time， the greater the difference in the incidence of hypothermia. There was no significant difference in the incidence of hypothermia at 1 and 2 h after treatment between the observation group and the control group （P>0.05）. the incidence of hypothermia at 4，8 h and 12 h after treatment between the observation group and the control group was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Forced-Air Warming blanket is an effective body temperature intervention method during CBP therapy which can reduce the incidence of hypothermia.

[Key words]Forced-air warming blanket；Hypothermia；Acute renal failure；Continuous blood purification

連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP） 又稱連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），目前該技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用于急危重患者的救治中，包括急性腎損傷、感染性休克、熱射病、肝衰竭以及橫紋肌溶解綜合征的病人，是一種重要的多臟器保護(hù)及生命支持手段[1]。CRRT治療作為一種輔助治療方式，在臨床應(yīng)用越來越多，我們也越來越關(guān)注其治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。CBP治療中需進(jìn)行血液的體外循環(huán)，同時(shí)補(bǔ)充大量的置換液或透析液，會(huì)產(chǎn)生降溫效應(yīng)，在CBP治療過程中不可避免的會(huì)出現(xiàn)低體溫等并發(fā)癥。一項(xiàng)國外研究發(fā)現(xiàn)，約50%的CRRT治療患者出現(xiàn)低體溫（T<35.5℃），且持續(xù)低溫時(shí)間>24 h[2]。其中老年患者是一個(gè)特殊群體，血液凈化過程中，體溫變化明顯，低體溫的發(fā)生率更高，主要是隨著年齡的增長，老年人機(jī)體的各項(xiàng)生理功能逐漸減退，活動(dòng)少，產(chǎn)熱少，散熱相對較多，外環(huán)境變化時(shí)，適應(yīng)能力差，易受周圍環(huán)境溫度影響。持續(xù)的低體溫對患者有較大的危害，包括凝血功能障礙、代謝紊亂、全身重要臟器功能異常，甚至?xí)黾踊颊叩牟∷缆?。為了減少CBP治療過程中患者低體溫的發(fā)生，多采用體溫干預(yù)的方法?，F(xiàn)在臨床上多采取加熱干預(yù)，傳統(tǒng)的加熱方式是間接加熱置換液或者透析液，在此基礎(chǔ)上常規(guī)棉被覆蓋保暖，仍有低體溫發(fā)生，本文擬在CBP治療開始時(shí)應(yīng)用充氣升溫毯來主動(dòng)保溫，降低患者CBP治療過程中低體溫的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月在我院收治的急性腎衰竭并行CBP治療的老年患者76例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組，每組38例。觀察組中，男20例，女18例；年齡55～81歲，平均（70.6±7.0）歲；CBP治療前24 h內(nèi)APACHEⅡ評分，平均（26.1±6.8）分。對照組男19例，女19例；年齡58～76歲，平均（70.2±6.0）歲；CBP治療前24 h內(nèi)APACHEⅡ評分，平均（26.0±4.8）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2012年KDIGO指南推薦的急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)體溫正常的患者；該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿加入本實(shí)驗(yàn)并簽訂知情同意書。2012年改善全球腎臟疾病預(yù)后（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）指南推薦的急性腎損傷（AKI）定義符合以下任一項(xiàng)情況：①Scr 48 h內(nèi)血清肌酐升高>0.3 mg/dl（≥26.5 μmoL/L）； ②Scr在7 d內(nèi)升高達(dá)基線值的1.5倍；③尿量﹤0.5 ml/（kg·h），持續(xù)6 h。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組患者嚴(yán)格按照血液凈化操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，操作由具有血液凈化資質(zhì)的護(hù)士完成?；颊卟捎秒p腔透析導(dǎo)管：留置導(dǎo)管GDK-1120型號(hào)；置管部位：股靜脈，長度20 cm；應(yīng)用AQUARIUS血濾機(jī)；專用血濾器：HF1200，（膜面積1.2 m2，膜材料為無甘油聚砜膜），血液過濾管路及附件：Aqualine血液預(yù)充容量為100 ml的成人管路類型。室溫保持在22～26℃，濕度為50%～60%。置換液常規(guī)保存于室溫下，統(tǒng)一選用成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的血液濾過置換基礎(chǔ)液4000 ml，設(shè)置血濾機(jī)置換液加溫器溫度為37℃，血流速度180 ml/min，置換液速度2000 ml/h，5%碳酸氫鈉130 ml/h，采用普通肝素抗凝措施，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)抗凝劑用量以及超濾量。CBP治療過程中采用常規(guī)護(hù)理方法，棉被覆蓋法進(jìn)行保溫；觀察組患者在以上治療基礎(chǔ)上應(yīng)用充氣升溫毯（Bair Hugger750）進(jìn)行保溫。

1.2.2觀察指標(biāo)

應(yīng)用邁瑞多功能監(jiān)護(hù)儀對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。①記錄兩組患者CBP治療開始后1、2、4、8、12 h的心率和平均動(dòng)脈壓。②直腸溫度監(jiān)測，邁瑞監(jiān)護(hù)儀溫度模塊安裝到位，與帶有溫度探頭的導(dǎo)聯(lián)線相連接，將溫度探頭插入患者直腸 4～6 m，體溫會(huì)在監(jiān)護(hù)儀屏幕上自動(dòng)顯示。記錄兩組患者CBP治療開始后1、2、4、8、12 h的直腸溫度。③觀察兩組患者低體溫發(fā)生率。根據(jù)患者直腸溫度調(diào)節(jié)充氣升溫毯的溫度，直腸溫度36.5～37.4℃時(shí)使用升溫毯低溫檔38℃，36.0～36.4℃時(shí)使用高溫檔43℃；直腸溫度>37.5 ℃，關(guān)閉升溫毯。腋溫<35.5℃，直腸溫度<36℃定義為低體溫，34～36℃為輕度低體溫，32～33.9℃為中度低體溫，<32℃為重度低體溫。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者CBP治療開始后不同時(shí)間點(diǎn)心率和平均動(dòng)脈壓的比較

觀察組患者CBP治療開始后1、2、4、8、12 h的心率和平均動(dòng)脈壓與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者CBP治療開始后2、4、8、12 h的心率和平均動(dòng)脈壓與本組治療后1 h的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者CBP治療開始后不同時(shí)間點(diǎn)直腸溫度的比較

觀察組患者 CBP治療開始后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h直腸溫度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者CBP治療開始后2 h、4 h、8 h、12 h的直腸溫度均低于治療后1 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者CBP治療開始后不同時(shí)間點(diǎn)低體溫發(fā)生率的比較

觀察組患者CBP治療開始后1、2、4、8、12 h的低體溫發(fā)生率均低于對照組，且治療時(shí)間越長，低體溫發(fā)生率差距越大。觀察組治療后1 h、2 h低體溫發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療后4、8、12 h的低體溫發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

近年來，CBP技術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，它主要通過連續(xù)緩慢清除患者體內(nèi)水分和代謝廢物、毒物，以及各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，保證水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，從而保護(hù)患者的重要臟器功能[3]。CBP技術(shù)在老年急性腎衰竭患者中應(yīng)用，能顯著改善預(yù)后。老年患者病情嚴(yán)重，基礎(chǔ)疾病較多，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，多合并多臟器功能障礙，對低溫的敏感性高；而且對冷刺激敏感性強(qiáng)，外界環(huán)境變化適應(yīng)能力降低，抵抗力差，易被環(huán)境溫度影響，很容易在血液凈化治療過程中出現(xiàn)體溫下降[4]。

CBP治療過程中老年患者發(fā)生低體溫的原因除以上自身因素外，還有以下幾個(gè)方面，①治療過程中體外循環(huán)熱量的散失，熱量散失的關(guān)鍵在于高流量血濾器和較長的血液回路[5]，大量血液長時(shí)間被引出體外，熱量丟失明顯，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的低體溫。②大量低于血液溫度的置換液或透析液的輸入能直接引起患者體溫下降，而且CRRT時(shí)置換液或透析液速度通常要達(dá)到30 ml/（h.kg），這樣大量低于體溫水平的液體回輸對患者的體溫影響明顯[6]。③不同血液凈化治療模式引起的熱量丟失也不相同，連續(xù)性靜靜脈治療比動(dòng)靜脈治療的低體溫發(fā)生率更高[7]，臨床治療過程中，急性腎衰竭患者多采用連續(xù)靜靜脈血液濾過治療。一項(xiàng)國外學(xué)者前瞻性研究還發(fā)現(xiàn)，在開始連續(xù)性腎臟替代治療后12 h內(nèi)近90%的患者發(fā)生低體溫，平均體溫下降1.9 ℃，特別是治療開始后的前4 h內(nèi)體溫下降明顯，約64%的患者發(fā)生寒戰(zhàn)[8]。低體溫可引起凝血障礙、代謝紊亂、心血管功能改變以及意識(shí)錯(cuò)亂等病理生理改變，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[9-11]。

CBP治療過程中患者出現(xiàn)低體溫時(shí)除保持環(huán)境的適宜溫濕度，臨床上多采取通過血濾機(jī)上的置換液加溫裝置進(jìn)行加熱干預(yù)，置換液或者透析液通過間接加溫后輸入患者體內(nèi)，但這只是一種局部加溫，而且加溫后的置換液或者透析液需要加長的回輸管路才能回到患者體內(nèi)，這種加熱方法體溫干預(yù)效果有限，低體溫發(fā)生率仍較高，近年來有研究改進(jìn)以上傳統(tǒng)加熱方法，將加溫裝置連接到濾器后回輸?shù)难汗苈飞希瑢V器后要回輸體內(nèi)的血液進(jìn)行加熱，來降低低體溫的發(fā)生率，CBP治療 12 h后低體溫發(fā)生率仍接近20%，這種方法可能會(huì)引起嚴(yán)重的后果，如高溫性溶血反應(yīng)，還有待于進(jìn)一步研究[12]。本研究顯示，應(yīng)用充氣升溫毯保溫，觀察組患者在CBP治療開始后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)直腸溫度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者低體溫發(fā)生率低于同時(shí)期對照組，且治療時(shí)間越長，低體溫發(fā)生率差距越大。而且這種保溫方法對患者的心率和平均動(dòng)脈壓影響與棉被覆蓋法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。棉被覆蓋后患者自身無法產(chǎn)生熱量，只是將隔離物包裹在患者皮膚周圍，通過減少輻射和對流的形式來減少熱量損失，保溫效果不理想，而且患者的舒適感較低，一種被動(dòng)隔離的體表保溫方法。而充氣升溫毯是依靠充氣加溫系統(tǒng)加熱對流空氣來減少機(jī)體散熱的高對流加溫裝置[13]，通過屏蔽輻射和持續(xù)對流的方式來減少熱量損失和持續(xù)產(chǎn)熱，是圍手術(shù)期患者的重要體溫干預(yù)措施，是一種主動(dòng)加溫的方法[14-15]，近年來應(yīng)用于CBP治療患者的體溫管理，患者的主觀舒適感好。以上研究提示，在CBP治療過程中應(yīng)用充氣升溫毯保溫效果明顯，是一種維持體溫的有效保暖方法。

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（收稿日期：2018-01-17 本文編輯：白 婧）