鄭 錦，胡書君，張莉莉，朱歡歡

外傷性鼓膜穿孔是臨床兒童常見的耳鼻喉科疾病之一，一部分外傷性鼓膜穿孔可自愈，但愈合時(shí)間較長(zhǎng)，大約需要4～12周[1]，會(huì)給患兒的身心健康帶來(lái)一定影響。因此，為縮短鼓膜穿孔愈合時(shí)間，提高生活質(zhì)量，大部分患兒仍需要進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)。手術(shù)修補(bǔ)術(shù)治療外傷性鼓膜穿孔雖然成功率高，但要求的技術(shù)也高，并且費(fèi)用也較昂貴，多數(shù)基層醫(yī)院不能熟練開展[2-3]。所以，如何尋找一種安全、有效，簡(jiǎn)單和普及性強(qiáng)的治療方法，對(duì)于改善外傷性鼓膜穿孔患兒聽力，促進(jìn)穿孔鼓膜的愈合非常重要。作者在臨床應(yīng)用重組人表皮生長(zhǎng)因子治療中小型兒童外傷性鼓膜穿孔，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年8月至2017年6月在我科治療的中小型外傷性鼓膜穿孔伴聽力損失的患兒74例，入組患兒外傷前均聽覺言語(yǔ)發(fā)育正常，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組37例，男21例，女16例，年齡(9.36±2.06)歲，病程(2.42±2.27)d，左耳穿孔19例，右耳穿孔18例；觀察組37例，男23例，女14例，年齡(9.18±2.62)歲，病程(2.71±2.09)d，左耳穿孔17例，右耳穿孔20例。兩組資料比較，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法兩組均予清潔外耳道，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用明膠海綿治療，方法：將無(wú)菌的明膠海綿(修剪面積大于穿孔面積1 mm)壓平備用，在耳鏡的引導(dǎo)下將明膠海綿置入外耳道深部，緊貼鼓膜，蓋住穿孔，用注射器取生理鹽水0.5 mL在耳鏡引導(dǎo)下注入明膠海綿，保持明膠海綿的濕潤(rùn)。觀察組在應(yīng)用明膠海綿基礎(chǔ)上加用重組人表皮生長(zhǎng)因子治療，明膠海綿方法同對(duì)照組，另用注射器取重組人表皮生長(zhǎng)因子在耳鏡引導(dǎo)下注入明膠海綿。兩組均3 d更換明膠海綿貼片1次，直至穿孔愈合。治療1、2、4、8周觀察純音測(cè)聽(pure tone audiometry，PTA)氣導(dǎo)閾值及聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)閾值變化并觀察愈合時(shí)間，治療4周后評(píng)定治療療效。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈：鼓膜穿孔完全愈合，聽力顯著提高， PTA氣導(dǎo)閾值提高>10 db；有效：鼓膜穿孔明顯縮小，聽力較治療前有所改善，PTA氣導(dǎo)閾值提高<10 db；無(wú)效：鼓膜穿孔未見縮小，聽力無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后PTA氣導(dǎo)閾值比較兩組治療前PTA氣導(dǎo)閾值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1、2、4周兩組PTA氣導(dǎo)閾值比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療8周兩組PTA氣導(dǎo)閾值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后ABR閾值比較兩組治療前ABR閾值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1、2、4周兩組ABR閾值比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療8周兩組ABR閾值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組PTA氣導(dǎo)閾值和ABR閾值(dBHL)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3兩組鼓膜穿孔愈合時(shí)間及有效率比較鼓膜穿孔愈合時(shí)間，對(duì)照組(28.26±6.31) d，觀察組(19.35±4.23) d，兩組比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組有效率比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組鼓膜穿孔有效率比較(n=37)例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討論

鼓膜為一有彈性的灰白色半透明薄膜，厚約0.1 mm，將外耳道與中耳隔開[5]，鼓膜穿孔后使鼓室和外界相互連通，導(dǎo)致鼓室的生理穩(wěn)定性變差，影響患者的聽力，致使聽力下降。兒童外傷性鼓膜穿孔多由直接或者間接的外力損傷所致，如挖耳、外耳道異物、掌擊耳面部、爆破等都有可能損傷鼓膜致使鼓膜穿孔[6]。鼓膜穿孔破裂后，患者可突然感到耳痛，聽力下降伴耳鳴，耳內(nèi)悶脹感及外耳道少量出血。鼓膜穿孔在愈合的過程中，首先愈合穿孔的是鱗狀上皮角化層及滲出物，之后上皮角質(zhì)層及滲出物作為支架使穿孔封閉，緊接著是纖維結(jié)締組織及黏膜層的修復(fù)[7]。臨床上影響鼓膜穿孔修復(fù)的因素較多，比如細(xì)菌感染、鼓膜供血不足、穿孔邊緣生長(zhǎng)因子不足等，這些均是導(dǎo)致穿孔鼓膜不愈合的因素。本研究通過給患兒保持外耳道干燥和清潔，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，有效避免了因感染而導(dǎo)致穿孔不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[8]。明膠海綿有黏附和吸水的作用，不僅能減輕穿孔鼓膜的水腫、充血，還可起到“搭橋”的作用，可作為鼓膜穿孔創(chuàng)面的支架，有效防止創(chuàng)面邊緣的外卷和內(nèi)翻，促使穿孔邊緣上皮細(xì)胞沿著明膠海綿向鼓膜穿孔的中心爬行和修復(fù)，促進(jìn)纖維生長(zhǎng)和鼓膜穿孔的修復(fù)[9-10]，同時(shí)還可避免鼓膜在愈合過程中發(fā)生生長(zhǎng)錯(cuò)位和形成中耳膽脂瘤的風(fēng)險(xiǎn)[11]。重組人表皮生長(zhǎng)因子是通過表皮生長(zhǎng)因子基因片段在大腸桿菌表達(dá)系統(tǒng)充分表達(dá)獲得的可促進(jìn)多類細(xì)胞生長(zhǎng)的多肽類物質(zhì)[12]。其由154個(gè)氨基酸組成，是一種多功能細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可顯著促進(jìn)皮膚、黏膜等創(chuàng)面組織在修復(fù)過程中DNA及羥脯氨酸的合成，加速創(chuàng)面肉芽組織的生成和上皮細(xì)胞增殖，對(duì)中胚層和外胚層來(lái)源的多種細(xì)胞均具有良好的促增殖和促分化作用[13-14]。重組人表皮生長(zhǎng)因子還可使血管擴(kuò)張，增加耳部血流量，改善內(nèi)耳循環(huán)，促進(jìn)局部組織的代謝和再生，促進(jìn)受損鼓膜的修復(fù)。

本研究應(yīng)用重組人表皮生長(zhǎng)因子治療在治療1、2、4周時(shí)患兒的PTA氣導(dǎo)閾值及ABR閾值均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，并且兩組患兒鼓膜穿孔愈合時(shí)間比較，觀察組也優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組治療4周療效比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明應(yīng)用重組人表皮生長(zhǎng)因子治療兒童外傷性鼓膜穿孔起效較快、愈合時(shí)間較短、療效好，降低了患兒的手術(shù)率，有效防止了因手術(shù)給患兒帶來(lái)的創(chuàng)傷和痛苦，減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也避免了因手術(shù)并發(fā)癥引發(fā)的傳導(dǎo)性，甚至混合性耳聾[6]。另外應(yīng)用重組人表皮生長(zhǎng)因子治療對(duì)于小兒患者來(lái)說操作簡(jiǎn)單，特別是在基層醫(yī)院，更有利于推廣應(yīng)用。

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