田瑞杰，苗金紅，王薈蘋

近年來隨著腹膜透析學科的完善，腹膜透析患者心理問題日漸得到重視，創(chuàng)傷后成長的研究改變了以往只關注患者缺陷因素的慣例，對提高患者身心健康提供有益指導。領悟社會支持是指個體在社會中自我理解和感受到的來自他人的支持水平以及良好的情緒體驗[1]。相對于直接社會支持測評，領悟社會支持更能體現(xiàn)家人及社會對患者產(chǎn)生的積極作用。心理彈性也被認為是反映個體積極應對逆境的重要指標[2]。腹膜透析患者領悟社會支持的能力及心理彈性的水平是否直接影響其創(chuàng)傷后成長水平有待研究。本文應用創(chuàng)傷后成長評定量表(posttraumatic growth inventory,PTGI)，領悟社會支持量表(perceived social support scale,PSSS)，心理彈性量表(connor-davidson resilience scale，CD-RISC)探討腹膜透析患者領悟社會支持及心理彈性對創(chuàng)傷后成長的影響，為實施針對性的護理措施提供參考，以更好地解決患者的身心健康問題，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象采用便利抽樣法，選擇2016年1月至2017年6月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院治療的117例腹膜透析患者為研究對象。納入標準：①采用持續(xù)不臥床的透析方式；②年齡≥18歲；③透析齡至少3個月；④意識清晰，病情較穩(wěn)定；⑤與研究者溝通無障礙；⑥知情同意的情況下自愿參加本次調(diào)查。排除標準：①患有功能性和器質(zhì)性精神疾病者；②認知障礙者；③尿毒癥并發(fā)嚴重感染、心肺重要臟器嚴重損傷者；④近3個月內(nèi)接受過CRRT或血液透析治療者[3]。

1.2調(diào)查方法采用問卷調(diào)查的方法收集資料，并對調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓。患者入院2 d后，對符合入選標準的患者介紹研究的目的和意義，并指導問卷填寫方法，要求匿名填寫，當場收回。

1.3調(diào)查工具

1.3.1一般資料調(diào)查問卷為研究者查閱文獻并咨詢專家后自行設計，包括性別、年齡、透析齡、婚姻狀況、職業(yè)等。

1.3.2PTGI量表該量表最早由Tedeschi等[4]編制，后經(jīng)過眾多國家學者的修訂，主要用于癌癥、地震、意外創(chuàng)傷后患者，顯示具有較高信效度。包括他人關系、新的可能性、個人力量、自我轉(zhuǎn)變和人生哲學，共有5個維度，21個條目，最高分為105分，量表總分值越高，表明個體發(fā)生創(chuàng)傷性事件之后的成長水平越高[3]。漢化后各維度Cronbach’α為0.611～0.796，總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.874，信效度均達到測量學標準，本研究中總量表的Cronbach’α為0.843。

1.3.3PSSS量表是由Zimet等編制，該量表包括家庭支持、朋友支持和其他支持3個維度，共分為12個條目，每個條目得分1～7分，最高分為84分，量表總分表示個體自我感悟和體驗到的社會支持總水平，得分越高表明個體體會到的社會支持越高[3]。其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88，重測信度為0.85，本研究中該量表Cronbach’α為 0.874。

1.3.4CD-RISC量表原量表由美國研究者Connor與Davidson編制，主要用來測量個體適應重大不良事件、疾病等逆境時的積極心理反應，后經(jīng)我國學者[5]漢化，現(xiàn)主要包括堅韌、自強、樂觀3個維度，共25個條目，每個條目得分0～4分，最高分100分，分值越高說明個體面對逆境時的積極應對心態(tài)越好[2]。漢化后其科倫巴赫系數(shù)為0.91，本研究中該量表的Cronbach’α為0.87。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。一般資料不同的患者的創(chuàng)傷后成長得分采用t檢驗或者方差分析，患者創(chuàng)傷后成長與領悟社會支持及心理彈性的相關性分析采用Pearson相關分析法，患者創(chuàng)傷后成長的預測因素采用多元逐步回歸分析法。

2 結果

2.1不同患者創(chuàng)傷后成長得分比較采用t檢驗或方差分析，對不同一般資料患者創(chuàng)傷后成長得分情況進行比較。結果顯示，不同文化程度、家庭收入及透析齡患者的創(chuàng)傷后成長水平得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他一般資料創(chuàng)傷后成長得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同患者創(chuàng)傷后成長得分比較

2.2創(chuàng)傷后成長、領悟社會支持及心理彈性得分結果顯示，創(chuàng)傷后成長總分(62.99±7.62)分，其他各維度得為：他人關系(10.22±3.20)分，新的可能性(12.90±2.86)分，個人力量(12.99±2.85)分，自我轉(zhuǎn)變(9.48±3.21)分，人生哲學(21.25±4.94)分。領悟社會支持總分(65.92±6.44)分，家人支持(28.92±2.25)分，朋友支持(19.13±4.24)分，其他支持(13.94±3.77)分。心理彈性總分(53.09±5.34)分，堅韌(24.09±3.31)分，樂觀(13.90±3.51)分，自強(15.00±2.19)分。

2.3創(chuàng)傷后成長與領悟社會支持及心理彈性相關性分析采用Pearson相關分析領悟社會支持、心理彈性與創(chuàng)傷后成長之間的關系，見表2-3。

表2 創(chuàng)傷后成長與領悟社會支持的相關性分析

注：①P<0.05。

表3 創(chuàng)傷后成長與心理彈性的相關性分析

注：①P<0.05。

2.4領悟社會支持及心理彈性對創(chuàng)傷后成長的回歸分析以創(chuàng)傷后成長總分為因變量，以患者一般資料，領悟社會支持、心理彈性各維度為自變量引入回歸方程(檢驗標準：α入=0.05，α出=0.10)。結果顯示：文化程度、堅韌維度、樂觀維度及家庭支持是患者創(chuàng)傷后成長的主要影響因素，見表4。

表4 創(chuàng)傷后成長影響因素的多元逐步回歸分析

注：調(diào)整R2=0.634，F(xiàn)=61.643，P<0.05。

3 討論

3.1腹膜透析患者創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀

研究顯示，個體通過對創(chuàng)傷本身進行理性評價，并及時調(diào)整自身心理反應，有助于患者身心康復和回歸社會的信心，從而提高患者生活質(zhì)量及幸福感[6]。本研究中患者的創(chuàng)傷后成長處于中等水平，可能與患者認為目前的醫(yī)療水平仍然無法治愈腎臟病衰竭，對患者的生活方式、人際關系、工作產(chǎn)生影響有關[7]。從各維度看，個人力量的得分最高，分析原因可能與患者接受腹膜透析以后，體內(nèi)毒素和多余水分得到有效清除，患者可以居家治療，不用離開熟悉的環(huán)境和社交圈，并且飲食種類和烹飪方式更加多樣化，患者身心感覺良好，得以回歸社會，使其感受到新生。人生哲學的得分最低，分析原因可能與患者文化水平偏低有關，由一般資料看出高中及以下學歷比例為66.5%，無法深刻地理解“人世間是如此美好”這樣的精神事物。腹膜透析?？谱o士可以加強心理護理相關先進理念的學習及培訓，如團體理性情緒療法、共情療法等，為患者提供心理支持，引導患者產(chǎn)生正性情感，提高患者身心健康水平，使其重建嶄新的生活。

3.2一般資料對創(chuàng)傷后成長的影響

對患者一般資料分析提示，文化程度、家庭收入、透析齡不同的患者的創(chuàng)傷后成長得分不同。其中，患者的文化程度越高，創(chuàng)傷后成長得分越高，分析原因主要因文化程度較高的患者接受疾病相關知識的能力強，更好地遵守飲食限制和容量管理，更容易重新回歸社會。家庭收入可以預測患者的創(chuàng)傷后成長水平，主要因為腹膜透析為終生治療，每天都在產(chǎn)生治療費用，對家庭來說是一筆不小的開支，患者容易因此產(chǎn)生負罪感，不利于創(chuàng)傷后成長的產(chǎn)生。另外，透析齡也可以預測患者創(chuàng)傷后成長水平。本研究中，隨著透析時間的推移，患者創(chuàng)傷后成長水平呈上升趨勢，當患者逐漸熟練掌握腹膜透析的操作及注意事項，適應腹膜透析以后的生活，其對疾病的感受從拒絕面對到逐漸接受。

3.3領悟社會支持對創(chuàng)傷后成長的影響

領悟社會支持是指個體在社會中自我理解和感受到的來自他人的支持水平以及良好的情緒體驗[8]。本研究中，腹膜透析患者的領悟社會支持得分為(65.92±6.44)分，處于中等水平，低于董麗華報道的腹膜透析患者領悟社會支持得分(66.20±8.46)分[3]，也低于高冉等[9]使用相同量表對乳腺癌患者測量的結果，可能與調(diào)查方式、疾病種類、一般資料不同有關。家庭支持維度的得分高于朋友支持和其他支持，分析原因可能是由于需要腹膜透析管的長期植入，自身形象發(fā)生改變，而且社會對尿毒癥存在一定的誤解，而家人的關心支持和切實具體的幫助更讓其覺得溫暖有關[3]。

相關分析顯示，腹膜透析患者領悟社會支持與創(chuàng)傷后成長的發(fā)生密切相關。對社會支持領悟較高的患者，更容易尋找到除自身力量以外的其他力量，幫助其度過適應期[10-11]；而領悟社會支持能力較低的患者對家庭、朋友、親戚、同事的關心和支持感受較低，對周圍環(huán)境不接納自己感受較高，從而不愿意尋求幫助，自身回歸社會和主動交往的意向減弱，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、絕望的心理[12]。家庭支持納入回歸方程，說明了家庭支持是影響患者創(chuàng)傷后成長的因素，也進一步說明家庭能給患者切實有效的幫助，可以與家人無顧忌地談論自己的難題，分享自己的憂傷和擔心，家人也能夠為患者做出最有利的決定，提高了患者的主觀幸福感，提升了患者創(chuàng)傷后的成長水平。醫(yī)護人員可以定期開展腎友會、讀書會、知識講座等形式與患者家屬、親戚、朋友及時溝通，告知家庭支持對患者的重要意義，同時，提高患者對家庭支持的感悟，從而提高患者的創(chuàng)傷后成長水平。

3.4心理彈性對創(chuàng)傷后成長的影響

心理彈性指給在面對逆境、創(chuàng)傷、威脅或其他重大壓力時的良好適應過程，它使個體從困難中“復原”，成功應對壓力事件[13]。本研究中心理彈性得分為(53.09±5.34)分，高于燒傷患者[2]及乳腺癌患者[14]的心理彈性水平，說明相對于其他重大疾病，患者對腹膜透析的心理沖擊較低，患者適應較好。

相關分析顯示，除自強、樂觀維度與他人關系維度沒有相關性以外，其他均呈正相關。其中堅韌、樂觀維度進入回歸方程，提示良好的心理彈性能夠在個體發(fā)生應激事件后有效應對并適應，減少事件帶來的負面效應，發(fā)現(xiàn)應激事件帶給自己的機會和美好事物。Llewellyn等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)樂觀人格與創(chuàng)傷后成長呈正相關。堅韌的患者在遭遇身體及心理的巨大痛苦時，表現(xiàn)出堅持而不放棄新生希望的忍受力，樂觀的患者雖遭受疾病的痛苦，但依然能以一種向陽的態(tài)度面對疾病、家屬及周圍環(huán)境。在這樣的心態(tài)下，患者能從容面對疾病，避免創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生，為疾病的恢復奠定良好的基礎，并具有較高的遵醫(yī)行為和自護行為。心理彈性可以通過學習獲得提高，醫(yī)護人員可以通過提高患者自我效能，改變患者應對方式、提高患者家庭支持等途徑，挖掘和提高患者的心理彈性潛力，促使患者以積極情緒面對疾病，縮短應激期。

本研究結果提示，患者良好的社會支持領悟能力和心理彈性，能使患者正性地對待疾病及疾病引起的心理應激障礙，使患者早日接受疾病給生活帶來的變化，并能發(fā)現(xiàn)災難背后是美好生活的重建，改變生命中重要事物的先后順序，重新規(guī)劃自己的人生。本研究由于受到時間限制，只選擇了一家腹膜透析中心的患者研究，在后續(xù)研究中可以選擇多家中心，并且可以在日常隨訪中增加創(chuàng)傷后成長、領悟社會支持和心理彈性的評估，有助于動態(tài)連續(xù)地評估患者，提高隨訪質(zhì)量。

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