張紅森，郭國營

精索靜脈曲張為泌尿外科常見疾病，為男性不育癥的常見原因，手術(shù)治療是目前公認的有效治療方式，手術(shù)方式包括開放、腹腔鏡及顯微鏡式等，各種術(shù)式的優(yōu)劣尚未得到共識[1]。腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)為經(jīng)典術(shù)式，放大鏡輔助下精索靜脈結(jié)扎術(shù)近年來成為研究熱點，為比較兩種術(shù)式的療效特進行本研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2016年6月本院收治的伴精子質(zhì)量異常的精索靜脈曲張患者101例，排除既往手術(shù)史、生殖道炎癥病史，排除既往服用調(diào)節(jié)精子質(zhì)量藥物患者，納入研究81例。隨機分為觀察組和對照組，觀察組41例行放大鏡輔助下經(jīng)外環(huán)口下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，對照組40例行腹膜后精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)，所有患者經(jīng)查體、彩超及精液常規(guī)檢查明確診斷，兩組年齡、曲張程度、術(shù)前精液常規(guī)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意，患者簽署知情同意書。

表1 患者術(shù)前資料比較 例

1.2方法觀察組：連續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位，取外環(huán)口下方切口2～3 cm，找到精索小拉鉤拉出，結(jié)扎提睪肌靜脈，打開提睪肌，頭戴式光學放大鏡佩帶LED頭燈，放大5倍，通過輕輕地上下移動血管上的血管夾，有助于區(qū)分靜脈與動脈或淋巴管，找到睪丸、精索動脈及淋巴給予保護，找到精索內(nèi)、外靜脈，睪丸引帶靜脈及動脈周圍的并行靜脈分別結(jié)扎，檢查無遺漏血管及出血后關(guān)閉切口，雙側(cè)者同法處理對側(cè)。對照組：全麻后仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)髂前上脊兩橫指處斜切口，切開皮膚及皮下逐層，找到并推開腹膜，腹膜外側(cè)可找到精索血管，分離出睪丸動脈給予保護，絲線雙重結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，雙側(cè)者同法處理對側(cè)，術(shù)畢逐層關(guān)閉切口。

1.3觀察指標及隨訪記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間，術(shù)后不同時期的精液常規(guī)檢查(3、6、9、12個月)，觀察術(shù)后1 a內(nèi)患者陰囊水腫、附睪炎及睪丸鞘膜積液的發(fā)生率和術(shù)后復發(fā)率。

1.4統(tǒng)計學處理相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包，計量資料、計數(shù)資料分別采用t檢驗及χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間觀察組手術(shù)時間多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術(shù)后住院時間，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)率情況術(shù)后觀察組發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后復發(fā)率觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.3精子質(zhì)量兩組術(shù)后不同時期精子質(zhì)量均較術(shù)前提高(P<0.05)，術(shù)后6、12個月精子質(zhì)量觀察組較對照組提高明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 手術(shù)前后不同時期精子質(zhì)量比較

注：①與術(shù)前相比，P<0.05；②與對照組相比，P<0.05。

3 討論

精索靜脈曲張是指陰囊內(nèi)靜脈出現(xiàn)異常的擴張和彎曲，表現(xiàn)為同側(cè)睪丸的隱痛或陰囊墜漲，站立或體力活動時加重，仰臥休息時減輕。發(fā)病率普通男性為15%～20%，不育癥男性為35%～40%[2]，其中50%～80%的患者伴有精子數(shù)量較少及活力減弱等精液異常。盡管精索靜脈曲張的手術(shù)意義存在爭議，但手術(shù)治療能提高患者的生育狀況，提高睪丸功能、睪丸激素的分泌，增強精子的外形、精子染色質(zhì)的完整性得到多數(shù)生殖醫(yī)學專家的共識[3]。臨床上精索靜脈曲張手術(shù)適應癥包括：①引起精液或精子質(zhì)量受損及不育癥；②性腺功能減退癥；③陰囊疼痛、睪丸萎縮(尤其是在兒童人群中)[4]。其引起不育癥的原因尚未完全闡明，可能因素包括：逆流熱交換機制的損害導致睪丸溫度升高加上反流的5-羥色胺、兒茶酚胺等腎及腎上腺代謝產(chǎn)物的毒副作用而引起睪丸間質(zhì)細胞和支持細胞的改變，造成睪酮的減少、精子的生成及成熟障礙[5-6]。正常男性雙側(cè)睪丸無明顯差異，而精索靜脈曲張患者的患側(cè)睪丸明顯小于對側(cè)[7-8]。手術(shù)的目的常常是阻斷精索內(nèi)靜脈，但報道顯示精索外靜脈存在16%～74%的曲張可能，而傳統(tǒng)的腹膜后及腹腔鏡手術(shù)無法處理精索外靜脈及精索內(nèi)靜脈的小分支從而易于復發(fā)[9-10]。

術(shù)后精液質(zhì)量恢復與睪丸動脈及淋巴管的保護相關(guān)[11]。本研究顯示兩組術(shù)后不同時期精子質(zhì)量均較術(shù)前明顯提升(P<0.05)。觀察組提升更為明顯，術(shù)后6個月及12個月精子質(zhì)量均優(yōu)于照組(P<0.05)，考慮觀察組操作更精細，放大鏡輔助下對小分支血管的分辨及結(jié)扎更為徹底，對睪丸動脈、淋巴管保護更充分。據(jù)報道傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率為7%～30%[12]，本研究兩組術(shù)后睪丸鞘膜積液、陰囊水腫及附睪炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，考慮放大鏡輔助下能更好地保護細小淋巴管，但也可能存在病例數(shù)量少、隨訪時間短等因素。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后其復發(fā)率為0%～35%，復發(fā)因素主要存在側(cè)支靜脈回流，包括提睪肌和陰部外靜脈和睪丸引帶靜脈及內(nèi)靜脈的小分支[10,13]，因放大鏡輔助下能更好地處理上述血管，本研究中觀察組復發(fā)率明顯小于對照組。對照組操作相對簡單，其手術(shù)時間明顯小于觀察組，兩組手術(shù)術(shù)后住院時間，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上可見，兩種術(shù)式均有效，對照組術(shù)式操作簡單、手術(shù)時間短，但放大鏡輔助下術(shù)式療效好、復發(fā)率低，臨床效果更優(yōu)。

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